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문제 정의
- 본 연구는 자폐범주성장애 아동들의 대화단절감소와 발화수정 능력 향상을 위한 구체적인 중재방법을 제시하기 위하여, 임상현장에서 많이 실시하는 장벽게임을 사용한 ‘명료화 훈련’의 절차를 구체화하고 자폐성장애아동들의 대화단절 및 발화 수정 전략 산출의 변화를 분석하여 그 효과성을 검증하였다.
- 특히 자신의 발화나 이해수준보다 낮은 대화단절과 대화수정의 수준을 나타낸다면 이는 오히려 메타언어적인 능력의 결함으로 인한 대화 흐름의 감시와 적절한 수정전략의 사용에 한계가 원인일 가능성이 높다. 따라서 본 연구는 임상현장에서 자폐범주성장애 아동들의 대화단절의 감소와 대화수정 능력을 향상시킬 수 있는 구체적인 중재 방법을 제안함과 동시에 대화 맥락을 사용한 중재 훈련의 중요성과 효과성을 함께 시사했다는 점에서 의의를 갖는다.
제안 방법
- 대화상황에서 맥락에서 벗어난 지연 반향어 산출(예, “끝나고 어디가요?”, “끝나고 집에 가요?”)이 많았고 반복적으로 동일한 주제를 사용하여 대화를 유지했다. 기초선 자료수집을 위한 게임 상에서 그림자석들을 한 줄로 나열하거나 의미 없는 웃음을 종종 나타냈고, 모노톤의 억양을 사용하였다.
- 기초선 측정은 연구자가 아동과의 라포를 충분히 형성한 후에 실시하였으며, 명료화 훈련 없이 중재 평가와 동일한 방법으로 아동이 장벽게임에서 나타내는 대화단절의 양, 필수정보 산출량 및 발화 수정전략의 수준을 측정하였다.
- 대화단절 유형은 ‘내용적 오류’, ‘불분명한 참조’, ‘불충분한 정보’, ‘관련 없는 정보’, ‘기타’로 유형을 분류하고 각 오류를 1점으로 처리하였다.
- 대화단절은 연구자의 명료화 요구 없이 아동의 첫 설명 시도에서 산출한 발화들만을 분석하였다. 대화단절은 단절이 나타난 설명 발화 당 1점으로 분석하였다.
- 이후에는 반응의 적절성에 상관없이 다음 그림자석으로 진행하였다. 모든 평가는 종속변인의 자료분석을 위하여 비디오로 녹화하며 진행하였다.
- 본 연구에서 사용한 ‘명료화 훈련’은 Olivar-Parra et al. (2011)을 참조하여[15] 장벽게임 상황에서 ‘적절한 발화 모델링’, ‘사회·인지적 충돌 상황’, ‘단계적 명료화 요구’, 및 ‘언어 및 시각적 단서를 사용한 인지적 설명’을 체계적으로 제공하였다[표 2].
- 본 연구의 대화단절 유형은 Philip(2008)을 참조하여[16] ‘내용적 오류’, ‘불분명한 참조’, ‘불충분한 정보’, ‘관련 없는 정보', ‘기타’로 분류하였다(부록1. 참조).
- 수정전략은 ‘반복’, ‘교정’, ‘첨가’, ‘전체 수정’, ‘무관련’으로 유형을 분류하고, ‘반복’ 은 그 하위에 ‘전체 반복’과 ‘부분 반복’으로 분류하고(부록2. 참조), 총 산출률과 성공률 및 유형별 산출률과 성공률을 분석하였다.
- 아동이 첫 시도에서 대화단절의 요소 없이 적절한 설명을 하면 다음 자석으로 진행하였으며, 대화단절이 나타나면 연구자는 ‘중립적 명료화 요구’와 ‘의문사 질문을 사용한 명료화 요구’를 단계별로 제시하였다.
- 연구기간은 아동별로 기초선 4회기, 중재 13회기, 중재 종료 1주 후 유지 평가 3회기로 총 8주간 실시하였다. 연구장소는 조용하고 독립된 치료실에서 책상에서 아동과 연구자가 마주 앉아 실시하였다.
- 연구자의 두 번째 화자 차례부터는 매 화자 차례마다 의도적으로 5개의 대화단절 유형을 하나씩 제시하는 ‘사회.
- 연구자의 의도적인 대화단절에 대해 아동이 명료화 요구를 하면 그에 대하여 적절한 명료화 반응을 해주고, 아동이 적절한 명료화 요구를 하지 않는 경우는 의도적으로 아동과 다르게 수행을 한 후에 함께 그림판을 확인하는 과정에서 서로 다른 수행을 하게 된 이유를 설명해주고(예, “컵의 모양이 여러 가지인데 선생님이 색만 말하고 모양을 말하지 않았구나”), 적절한 명료화 요구의 시범(예, 선생님이 모양을 말하지 않으면 “컵이 무슨 모양이에요?” 라고 물어봐)을 제공하였다(언어 및 시각적 단서를 사용한 인지적 설명).
- 매 게임에서 연구자가 먼저 화자의 역할로 시작하여 대화단절의 요소 없이 적절하게 설명하고 자석을 붙인다(적절한 발화 모델링). 이후 연구자와 아동이 서로의 그림판을 함께 보면서 동일한 자석을 동일한 위치에 붙였는지 확인한다. 이때 아동에게 연구자의 발화를 다시 들려주면서 수행의 성공여부에 따라 칭찬(예, “빨간색 별무늬 큰 컵을 책상 아래에 붙여”라고 했는데 잘 붙였어”) 또는 틀린 이유(예, “빨간색 별무늬 큰 컵을 책상 아래에 붙여”라고 했는데 노란색 별무늬 큰 컵을 붙였네)에 대한 설명을 제공한다(언어 및 시각적 단서를 사용한 인지적 설명).
- 아동이 첫 시도에서 대화단절의 요소 없이 적절한 설명을 하면 다음 자석으로 진행하였으며, 대화단절이 나타나면 연구자는 ‘중립적 명료화 요구’와 ‘의문사 질문을 사용한 명료화 요구’를 단계별로 제시하였다. 이후에는 반응의 적절성에 상관없이 다음 그림자석으로 진행하였다. 모든 평가는 종속변인의 자료분석을 위하여 비디오로 녹화하며 진행하였다.
- 중재 효과 측정을 위한 종속변인들은 대화단절의 총 산출률과 유형별 산출률, 수정전략 총 산출률과 성공률 및 유형별 산출률 및 성공률이었다.
- 중재 효과의 유지 평가는 중재 종료 1주 후에 주 3회 실시하였으며, 훈련 없이 평가만 실시하였다.
- 중재는 주 3회씩 실시하였다. 회기별로 훈련은 시간이 기준이 아닌 아동과 연구자가 각각 6번씩 화자와 청자의 차례를 경험하는 차례의 횟수를 중심으로 진행하였으며, 일반적으로 매 회기별로 약 20~30분 정도의 훈련 시간이 소요되었다.
- 평가는 매 회기에 중재 훈련 시작 전에 실시하였다. 평가과제는 훈련에서 사용하지 않은 10개의 그림자석과 1개의 그림판을 사용하여 아동이 각 그림자석을 그림판 어디에 붙일지를 연구자에게 설명하도록 하고 연구자는 아동의 설명에 따라 자석을 그림판에 붙이는 형식으로 진행하였다. 아동이 첫 시도에서 대화단절의 요소 없이 적절한 설명을 하면 다음 자석으로 진행하였으며, 대화단절이 나타나면 연구자는 ‘중립적 명료화 요구’와 ‘의문사 질문을 사용한 명료화 요구’를 단계별로 제시하였다.
- 그림자석들은 그림판 배경과 어울리는 대상을 3가지 속성들이 서로 교차하여 조합되도록 구성하였다. 훈련용은 총 5세트를 각각 3회기씩 사용하고 평가용은 별도로 8세트를 제작하여, 같은 세트 간에 최소한 2주의 간격으로 대상자별로 순서를 달리하여 사용하였다.
대상 데이터
- 연구대상은 DSM-V에 근거하여 자폐범주성장애 유형에 포함될 수 있는 자폐, PDD-NOS로 진단받은 3명의 학령기 초기 아동들로 표준화된 언어검사에서 언어 연령이 5∼6세 수준인 남아들었다[13][14].
성능/효과
- 구체적으로, 아동 A는 기초선 단계에서 평균 약 95%였던 대화단절 총 산출률이 중재 후반에는 평균 약 40%로 감소하였다. 중재 후반에 약간의 변동이 있었으나 중재 후반의 초기까지 지속적인 감소 경향을 보였으며, 구간별 평균도 꾸준한 감소를 보였다.
- 기초선과 중재 이후의 산출률 평균을 비교할 때 아동 A와 B는 중재 초반부터 그리고 아동 C는 중반 이후부터 뚜렷한 감소를 보였다.
- 기초선에서 아동들의 수정전략 총 산출률 평균은 약 82～100%의 범위로 매우 높은 수준이었으나 성공률은 아동 A과 C는 10% 미만, B는 약 23%로 매우 낮은 수준을 보였다.
- 중재 후반에 약간의 변동이 있었으나 중재 후반의 초기까지 지속적인 감소 경향을 보였으며, 구간별 평균도 꾸준한 감소를 보였다. 기초선에서 평균 80%로 세 아동 중에서 가장 낮은 대화단절 산출률을 보였던 아동 B는 중재 초반에는 등락이 반복되었으나 중반 이후부터는 상당히 안정적으로 가파른 감소 추세를 보이며 중재 후반 평균 15%로 가장 큰 감소를 나타냈다. 아동 C는 중재 전에 대화단절 산출률이 100%였으며, 중재 초반에도 별다른 감소가 나타나지 않았으나 중반 이후부터 감소 추세를 나타내면서 후반에는 평균이 약 47%까지 감소하였다.
- 대상 아동들은 기초선에서 장벽게임이라는 구조화된 상황에서도 80∼100% 범위의 높은 대화단절을 나타내어 대화단절 요소의 산출 없이 효과적인 의사소통을 하는데 상당한 어려움이 있음을 나타냈다.
- 유형별로는 공통적으로 다른 유형들에 비하여 ‘불충분한 정보’ 유형을 가장 많이 나타냈는데, 이는 대상 아동들이 청자에게 반드시 제공해야 하는 필수정보들이 무엇인지를 파악하고 빠짐없이 제공하는 데 가장 큰 어려움이 있음을 반영한다. 따라서 대화단절 산출률의 감소는 본 연구의 중재 전략이 아동들이 장벽게임의 대화맥락에서 필수정보를 파악하는 능력을 증가시키는데 상당한 효과가 있었음을 보여준다.
- 모든 대상 아동들은 수정전략 성공률에서 중재에 따른 분명한 증가를 나타냈다. 수정전략 성공률은 중재 후반까지 평균 47∼71%의 수준에 머물렀으나 기초선의 수준을 고려하면 상당한 진전을 보였다.
- 모든 대상 아동들이 중재에 따른 뚜렷한 대화단절 산출의 감소를 나타냈다. 대상 아동들은 기초선에서 장벽게임이라는 구조화된 상황에서도 80∼100% 범위의 높은 대화단절을 나타내어 대화단절 요소의 산출 없이 효과적인 의사소통을 하는데 상당한 어려움이 있음을 나타냈다.
- 본 연구 결과들을 종합적으로 고려할 때, 중재 전략으로 사용한 '적절한 발화 모델링', '사회․인지적 충돌 상황 제시', '단계적 명료화 요구' 및 '언어적 시각적 단서를 사용한 인지적 설명'의 체계적인 전략이 자폐범주성장애 아동들의 대화단절 감소와 적절한 대화수정 전략의 산출 증가에 효과가 있는 것으로 나타났다.
- 본 연구결과는 본 연구의 ‘명료화 훈련’ 전략이 자폐범주성장애 아동들의 대화단절의 감소와 발화 수정전략 능력의 향상에 효과가 있음을 보여주었다.
- 본 연구의 대상자들 역시 본인들의 일반적 발화수준보다 낮은 발화형태를 사용하는 대화 상황에서 의미나 문법적인 오류로 인한 ‘내용적 오류’ 유형의 산출을 나타냈다.
- 아동별 변화를 보면, 아동 A는 기초선에서 반복 약 68%, 교정 약 9%, 첨가 약23%의 평균 산출률을 나타냈으나 중재 이후 다른 유형의 산출은 감소하고 첨가의 산출이 중후반 약 40% 이상까지 증가하였다. 성공률은 첨가만이 기초선 약 31%에서 중재 후반 약 94%로 증가하였다. 아동 B는 기초선과 중재 초반에는 반복이 68%로 역시 주를 이루었으나 다른 아동들과는 달리 ‘전체 반복’은 나타나지 않았다.
- 아동 C 역시 기초선에서 반복이 약 58%로 주된 유형이었으나 점차 반복의 비율은 감소하고 중재 후반에는 교정이 약 17%, 반복이 약 26%, 첨가가 약 56%로 변화를 보였다. 성공률은 첨가만이 중재 후반 약89%까지 향상되었으며 다른 유형들은 0%였다.
- 수정전략 성공률은 중재 후반까지 평균 47∼71%의 수준에 머물렀으나 기초선의 수준을 고려하면 상당한 진전을 보였다.
- 수정전략의 성공률 변화와 달리 수정전략의 산출률은 중재 이전인 기초선 단계부터 80∼100% 범위로 높은 수준을 보였다.
- 아동 A는 중재 이후 산출률은 지속적으로 높게 유지되었으며, 성공률은 등락이 반복되었으나 전반적으로 상승 추세를 나타내며 후반에 평균 47.5%까지 향상되었다. 아동 B는 성공률이 초중반에는 상대적으로 등락이 컸으나 구간별 평균에서는 뚜렷한 상승을 보였으며, 후반에는 확실한 상승세로 평균 71.
- 기초선에서 평균 80%로 세 아동 중에서 가장 낮은 대화단절 산출률을 보였던 아동 B는 중재 초반에는 등락이 반복되었으나 중반 이후부터는 상당히 안정적으로 가파른 감소 추세를 보이며 중재 후반 평균 15%로 가장 큰 감소를 나타냈다. 아동 C는 중재 전에 대화단절 산출률이 100%였으며, 중재 초반에도 별다른 감소가 나타나지 않았으나 중반 이후부터 감소 추세를 나타내면서 후반에는 평균이 약 47%까지 감소하였다.
- 3%까지 도달하였다. 아동 C도 성공률이 중재 후반부터 평균 49.8%까지 향상되었고, 유지에서 더 높은 평균을 나타냈다.
- 아동별 변화를 보면 언어수준이 가장 높았던 아동 B가 가장 큰 감소폭과 안정적인 감소 추세를 나타낸 반면, 언어수준이 가장 낮았던 아동 C는 중재 후반까지 다른 아동들에 비해 높은 산출률과 다양한 대화단절 유형이 지속되는 차이를 보였다. 대화단절 유형별로는 ‘불분명한 참조’가 아동 A와 B는 중재 중반 이후 거의 산출하지 않은 반면, 아동 C는 중재로 인한 산출량의 감소가 나타나지 않았다.
- 아동별 변화를 보면, 아동 A는 기초선에서 반복 약 68%, 교정 약 9%, 첨가 약23%의 평균 산출률을 나타냈으나 중재 이후 다른 유형의 산출은 감소하고 첨가의 산출이 중후반 약 40% 이상까지 증가하였다. 성공률은 첨가만이 기초선 약 31%에서 중재 후반 약 94%로 증가하였다.
- 아동별 변화의 특성을 보면, 아동 A는 기초선과 중재 초반에는 다른 아동들이 비해 상대적으로 ‘내용적 오류’의 산출이 각각 1.8과 2.8로 적었고, ‘불분명한 참조’의 산출이 5.5와 3.8로 많았으나 중재 중반 이후부터 ‘불분명한 참조’가 1.2로 크게 감소하였고 후반에는 산출이 없었다.
- 연구분석 결과, 모든 아동들의 대화단절의 산출량이 감소하고 수정전략의 성공률이 증가하고, 수정전략의 유형별 다양성과 성공률 또한 증가하였다.
- 중재 이후 세 아동 모두 반복이 감소하고 첨가의 산출률이 증가하였다. 유형별 성공률은 모든 아동들이 첨가에서 향상을 보였으나 다른 유형들은 아동 B를 제외하고는 전 구간에서 0%를 나타냈다. 무관련 반응은 모든 대상에서 나타나지 않았다.
- 이러한 측면에서 본 연구에서 의도적으로 대화단절을 야기하는 ‘사회인지적 충돌 상황’과 그 원인과 해결 방법에 대하여 ‘언어 및 시각적 단서를 사용한 인지적 설명’을 제공하는 전략이 대화단절의 원인을 파악하도록 돕는데 효과적인 방법이 될 수 있었음을 보여준다.
- 중반 초반에 ‘전체 수정’이 나타나기 시작하였고, 중반 이후 단순 반복의 비율이 급격히 떨어지고 다른 유형들의 산출이 증가하면서 후반에는 반복 약 29%, 첨가 60%, 전체 수정 11%의 산출률을 보였다.
- 구체적으로, 아동 A는 기초선 단계에서 평균 약 95%였던 대화단절 총 산출률이 중재 후반에는 평균 약 40%로 감소하였다. 중재 후반에 약간의 변동이 있었으나 중재 후반의 초기까지 지속적인 감소 경향을 보였으며, 구간별 평균도 꾸준한 감소를 보였다. 기초선에서 평균 80%로 세 아동 중에서 가장 낮은 대화단절 산출률을 보였던 아동 B는 중재 초반에는 등락이 반복되었으나 중반 이후부터는 상당히 안정적으로 가파른 감소 추세를 보이며 중재 후반 평균 15%로 가장 큰 감소를 나타냈다.
- 중반 초반에 ‘전체 수정’이 나타나기 시작하였고, 중반 이후 단순 반복의 비율이 급격히 떨어지고 다른 유형들의 산출이 증가하면서 후반에는 반복 약 29%, 첨가 60%, 전체 수정 11%의 산출률을 보였다. 첨가의 성공률은 전 구간에서 높게 나타났으며, 중재 후반에는 100%의 성공률을 보였다. 아동 C 역시 기초선에서 반복이 약 58%로 주된 유형이었으나 점차 반복의 비율은 감소하고 중재 후반에는 교정이 약 17%, 반복이 약 26%, 첨가가 약 56%로 변화를 보였다.
- 평가 녹화 자료 중에서 25%를 무작위로 추출하여 연구자와 1급 언어재활사인 제 2관찰자 간에 자료 분석 신뢰도를 분석한 결과, 대화단절 총 산출률은 99.5%, 수정전략 유형은 92%의 일치도를 나타냈다.
후속연구
- 본 연구는 한정된 대화 맥락의 사용, 짧은 회기 간 간격으로 인한 반복 효과의 가능성, 짧은 유지 측정 기간 등의 제한점이 있다. 다른 맥락으로의 전이 효과에 대한 후속연구가 본 연구 결과의 일반화를 지지할 수 있는 방법이 될 수 있을 것이다.
- 본 연구는 한정된 대화 맥락의 사용, 짧은 회기 간 간격으로 인한 반복 효과의 가능성, 짧은 유지 측정 기간 등의 제한점이 있다. 다른 맥락으로의 전이 효과에 대한 후속연구가 본 연구 결과의 일반화를 지지할 수 있는 방법이 될 수 있을 것이다.
- 본 연구의 단계적인 명료화의 사용이 아동들이 단순한 반복 전략의 비효율성을 인식하는데 도움이 될 수 있다.
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