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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 부주상골 증후군의 골주사 검사를 시행 시 흡수량의 증가를 보일 경우, 이것이 부주상골 증후군의 증상 발현과 관련이 있는지를 알아보고자 하였다. 또한 이러한 골주사 검사상 흡수량 증가에 영향을 끼칠 수 있는 인자들에 대하여 분석하고, 골주사 검사가 수술적 처치를 결정하는 데 도움을 줄 수 있을 지를 알아보고자 하였다.
- 따라서 본 연구에서는 부주상골 증후군의 골주사 검사를 시행 시 흡수량의 증가를 보일 경우, 이것이 부주상골 증후군의 증상 발현과 관련이 있는지를 알아보고자 하였다. 또한 이러한 골주사 검사상 흡수량 증가에 영향을 끼칠 수 있는 인자들에 대하여 분석하고, 골주사 검사가 수술적 처치를 결정하는 데 도움을 줄 수 있을 지를 알아보고자 하였다.
- 본 연구는 족부의 부주상골을 진단하고 치료 방침을 계획하는데 있어 골주사 검사의 유용성을 보고하고자 하였다.
제안 방법
- 1). 0단계와 1단계를 포함한 저흡착군 23예 및 2단계의 흡수량을 보인 고흡착군 30예에서 모두 보존적 처치를 먼저 시행하였다. 저흡착군 23예는 모두 호전을 보였지만, 고흡착군 30예 중 9예는 호전, 21예는 증상 지속 및 악화를 보였고, 호전되지 않은 21예에 대해서는 수술적 처치를 시행하였다.
- 2016-12- 024-001)을 받고 후향적 연구로 이루어졌다. 2012년 8월부터 2015년 9월까지 본원에 족부 통증을 주소로 내원한 환자 중 족부 단순 방사선학적 검사상 부주상골을 확인한 85명을 대상으로 골주사 검사(Tc-99m hydroxymethylenediphosphonate bone scan)를 시행하였고 이 환자들에 대하여 후향적으로 분석을 시행하였다. 환자의 선정 기준으로는 다음과 같이 시행하였다.
- 을 참고하여 주사하였다. 4시간 경과 후 전신 스캔을 시행하였고, 이후 양측 발의 족배부 영상을 획득하였다.
- 두 명의 핵의학 의사들이 상의하여 족부 내측 부골 주변의 골흡수량 증가 정도에 대하여 평가하였다. 골 흡수량 정도는 3단계로 구분하였는데, 0단계는 증가가 없는 경우, 1 단계는 경한 증가(mild uptake)를 보이는 경우, 2단계는 큰 증가량을 보이는 경우(hot uptake)로 구분하였다. 1단계는 인접한 설상골 (cuneiform)에 비하여 약간 증가되어 있는 경우로 정의하였다.
- 골주사 검사 시행 시 흡수량의 정도와 관계있는 인자들을 파악하기 위하여 증상이 있는 그룹과 없는 그룹으로 나누어 결과 분석을 시행하였다.
- 모든 스캔 이미지는 후향적으로 분석되었으며 영상 분석자들은 최종 진단까지 족부에 부골이 있는지 없는지만을 파악한 상태에서 분석을 시행하였다. 두 명의 핵의학 의사들이 상의하여 족부 내측 부골 주변의 골흡수량 증가 정도에 대하여 평가하였다. 골 흡수량 정도는 3단계로 구분하였는데, 0단계는 증가가 없는 경우, 1 단계는 경한 증가(mild uptake)를 보이는 경우, 2단계는 큰 증가량을 보이는 경우(hot uptake)로 구분하였다.
- 증상이 있는 그룹과 없는 그룹 간의 비교는 Mann-Whitney 검정을, 각 군의 치료 전후 비교는 Wilcoxon 검정을 시행하였다. 또한 증상이 없는 부주상골 증후군에서도 흡수량이 증가하는 경우가 있기 때문에 증상과 흡수량의 연관성을 찾기 위하여 흡수량 증가에 대하여 영향을 끼칠 수 인자들에 대하여 분석을 시행하였다. 이에 환자의 나이, 성별, 증상의 지속시간, 부골의 크기를 조사하였는데, 부골의 크기는 족부 단순 전후면 방사선학적 검사에서 부골의 세로 직경과 가로직경의 평균을 구하여 부골의 직경(mm)을 측정하여 크기를 구분하였다.
- 모든 스캔 이미지는 후향적으로 분석되었으며 영상 분석자들은 최종 진단까지 족부에 부골이 있는지 없는지만을 파악한 상태에서 분석을 시행하였다. 두 명의 핵의학 의사들이 상의하여 족부 내측 부골 주변의 골흡수량 증가 정도에 대하여 평가하였다.
- 증상을 호소하는 환자에 대해서는 초기 2주간의 부목 고정하에 과잉활동을 삼가고 필요에 따라 비스테로이드성 소염제를 복용하도록 하는 보존적 치료를 3개월 이상 시행하였다. 보존적 치료를 3개월간 시행한 후 증상이 다소 호전된 경우에는 경과 관찰하였고, 호전되지 않아 환자가 수술적 치료를 원할 경우에는 수술적 처치를 시행하였다.
- 1,10) 앙와위 자세에서 부주상골 위로 내측에 피부 절개를 가하고, 부주상골과 후경골건을 노출시킨 후 연골 결합을 확인하였다. 부주상골을 제거한 후 주상골의 연골 결합 부위에 대해 소파술을 시행하였다. 후경골건을 suture anchor를 이용하여 주상골에 고정한 후, 골막, 피하조직, 피부 순으로 봉합하였다.
- 후경골건을 suture anchor를 이용하여 주상골에 고정한 후, 골막, 피하조직, 피부 순으로 봉합하였다. 수술 후 6주간 단 하지 부목 고정하에 비체중부하 보행을 시행하였다.
- 수술적 처치 받은 모든 환자에서 변형된 Kidner 술식을 이용하여 수술적 처치를 시행하였다.1,10) 앙와위 자세에서 부주상골 위로 내측에 피부 절개를 가하고, 부주상골과 후경골건을 노출시킨 후 연골 결합을 확인하였다.
- 또한 증상이 없는 부주상골 증후군에서도 흡수량이 증가하는 경우가 있기 때문에 증상과 흡수량의 연관성을 찾기 위하여 흡수량 증가에 대하여 영향을 끼칠 수 인자들에 대하여 분석을 시행하였다. 이에 환자의 나이, 성별, 증상의 지속시간, 부골의 크기를 조사하였는데, 부골의 크기는 족부 단순 전후면 방사선학적 검사에서 부골의 세로 직경과 가로직경의 평균을 구하여 부골의 직경(mm)을 측정하여 크기를 구분하였다. 통계적인 방법으로는 t-test, chi-square test, chi-square for trend, simple correlation과 Mann-Whitney U test, Fisher’s exact test, or Wilcoxon’s test 등이 사용되었다.
- 임상적 평가로 수술 전과 최종 추시 시의 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) midfoot scale과 통증 정도(visual analogue scale, VAS)를 측정하였다. 최종 추시 시 환자의 주관적인 만족도는 만족(satisfied), 약간 만족(somewhat satisfied), 불만족(not satisfied)으로 구분하였다.
- 0단계와 1단계를 포함한 저흡착군 23예 및 2단계의 흡수량을 보인 고흡착군 30예에서 모두 보존적 처치를 먼저 시행하였다. 저흡착군 23예는 모두 호전을 보였지만, 고흡착군 30예 중 9예는 호전, 21예는 증상 지속 및 악화를 보였고, 호전되지 않은 21예에 대해서는 수술적 처치를 시행하였다.
- 증상을 호소하는 그룹에서 0단계와 1단계의 증가량을 보인 경우 저흡착군(low uptake)으로 분류하고 2단계의 증가량을 보인 경우 고흡착군(high uptake)으로 분류하였다(Fig. 2).
- 증상을 호소하는 환자에 대해서는 초기 2주간의 부목 고정하에 과잉활동을 삼가고 필요에 따라 비스테로이드성 소염제를 복용하도록 하는 보존적 치료를 3개월 이상 시행하였다. 보존적 치료를 3개월간 시행한 후 증상이 다소 호전된 경우에는 경과 관찰하였고, 호전되지 않아 환자가 수술적 치료를 원할 경우에는 수술적 처치를 시행하였다.
- 최종적 진단 이후 실제 부주상골과 증상의 관련 여부를 판단하여 증상이 있는 부주상골과 증상이 없는 부주상골 두 그룹으로 분류하였다. 증상이 없는 부주상골 그룹의 경우 증상 발생 여부를 확인하기 위해 추시되었으며, 증상이 있는 부 주상골 그룹에서 치료는 골주사 검사 이후 보존적 치료를 시행하였고 충분한 보존적 처치 치료 후에도 통증이 지속되면 수술적 처치를 시행하였다.
- 환자들은 족부 통증을 호소하였고, 족부 단순 방사선학적 검사상 부주상골이 확인되었고, 골주사 검사를 시행하였으며, 골주사 검사 시행 이후 추시되어 최종적 진단을 하였다. 최종적 진단 이후 실제 부주상골과 증상의 관련 여부를 판단하여 증상이 있는 부주상골과 증상이 없는 부주상골 두 그룹으로 분류하였다. 증상이 없는 부주상골 그룹의 경우 증상 발생 여부를 확인하기 위해 추시되었으며, 증상이 있는 부 주상골 그룹에서 치료는 골주사 검사 이후 보존적 치료를 시행하였고 충분한 보존적 처치 치료 후에도 통증이 지속되면 수술적 처치를 시행하였다.
- 환자의 선정 기준으로는 다음과 같이 시행하였다. 환자들은 족부 통증을 호소하였고, 족부 단순 방사선학적 검사상 부주상골이 확인되었고, 골주사 검사를 시행하였으며, 골주사 검사 시행 이후 추시되어 최종적 진단을 하였다. 최종적 진단 이후 실제 부주상골과 증상의 관련 여부를 판단하여 증상이 있는 부주상골과 증상이 없는 부주상골 두 그룹으로 분류하였다.
- 부주상골을 제거한 후 주상골의 연골 결합 부위에 대해 소파술을 시행하였다. 후경골건을 suture anchor를 이용하여 주상골에 고정한 후, 골막, 피하조직, 피부 순으로 봉합하였다. 수술 후 6주간 단 하지 부목 고정하에 비체중부하 보행을 시행하였다.
대상 데이터
- 연구대상의 평균 연령은 18세(16∼34세)였으며 방사선학적 분류상 분리된 부주상골이 연골 연합에 의해 주상골에 결합된 2형의 부주상골을 대상으로 하였다.
데이터처리
- 최종 추시 시 환자의 주관적인 만족도는 만족(satisfied), 약간 만족(somewhat satisfied), 불만족(not satisfied)으로 구분하였다. 증상이 있는 그룹과 없는 그룹 간의 비교는 Mann-Whitney 검정을, 각 군의 치료 전후 비교는 Wilcoxon 검정을 시행하였다. 또한 증상이 없는 부주상골 증후군에서도 흡수량이 증가하는 경우가 있기 때문에 증상과 흡수량의 연관성을 찾기 위하여 흡수량 증가에 대하여 영향을 끼칠 수 인자들에 대하여 분석을 시행하였다.
- 통계적인 방법으로는 t-test, chi-square test, chi-square for trend, simple correlation과 Mann-Whitney U test, Fisher’s exact test, or Wilcoxon’s test 등이 사용되었다.
이론/모형
- 소아환자에 있어서는 European recommendation9)을 참고하여 주사하였다. 4시간 경과 후 전신 스캔을 시행하였고, 이후 양측 발의 족배부 영상을 획득하였다.
성능/효과
- 1) 발생률은 인구에서 4%∼21%까지 확인되는 비교적 흔한 질환이다.
- 31%를 보이고, 양성예측치 50%, 음성예측치 100%를 보였다. 1단계 또는 2단계의 흡수량을 예측하는 경우 ROC curve에서 판정 기준치가 6.8 mm 초과일 경우 민감도 100%, 특이도 44.44%를 보이고, 양성예측치 50%, 음성예측치 100%를 보였다. 따라서 증상이 없는 부주상골에서 크기가 14.
- 0003 on simple correlation). 2단계 이상의 흡수량을 예측하는 경우 수신자 조작 특성 곡선(receiver operating characteristic [ROC] curve)에서 판정 기준치(cut off value)가 14.2 mm 초과일 경우 민감도 100%, 특이도 92.31%를 보이고, 양성예측치 50%, 음성예측치 100%를 보였다. 1단계 또는 2단계의 흡수량을 예측하는 경우 ROC curve에서 판정 기준치가 6.
- 결론적으로 보존적 처치를 시행한 저흡착군 23예, 고흡착군 9예에서 모두 증상의 호전을 보였고 보존적 처치가 듣지 않아 수술을 시행한 고흡착군의 21예 중 17예는 수술 후 증상 호전, 수술 전후 비슷한 경우가 3예, 악화 1예가 있었다. 검사 및 수술과 관련된 합병증은 없었다.
- 고흡착군(n=30)에서 수술한 경우(n=21), 술 전에 비해 VAS (술 전 7.0±0.8, 술 후 1.6±0.6; p<0.05) 및 AOFAS 점수(술 전 45.9±9.2, 술 후 88.3±1.8; p<0.05)가 호전되었으며 통계적으로 유의하였다.
- 0001)가 모두 의미 있는 결과를 보여 진단을 하는 데 있어 도움을 주는 것을 확인할 수 있었다. 그러나 다중회귀분석 시행 결과 증상이 있는 부주상골의 진단에 있어서 흡수량의 단계만이 진단에 의미가 있음을 확인할 수 있었다.
- 두 명의 핵의학 의사들 간의 흡착 정도에 대한 일치도는 매우 좋았다(weighted κ=0.868).
- 하지만 증상이 없는 부주상골군 에 있어 골주사 검사상 흡수량 증가는 크기에 따라 증가할 수 있으나 증상을 유발시키는 예상인자로 영향이 없음을 알 수 있었다. 따라서 골주사 검사상 흡수량 정도만 가지고 진단과 분류를 내려서는 안되며 증상이 없는 환자에게 있어서는 흡수의 단계적 분류는 의미가 없음을 알 수 있었다. 따라서 흡수의 단계적 분류는 증상이 있는 부주상골 환자에게서 임상적인 증상과 연관되어 사용되어야 할 것으로 생각된다.
- 44%를 보이고, 양성예측치 50%, 음성예측치 100%를 보였다. 따라서 증상이 없는 부주상골에서 크기가 14.2 mm 이하일 경우 2단계 이상의 흡수량을 보일 수 없었고, 6.8 mm 이하일 경우 1단계나 2단계 흡수량을 보일 수 없었다(Table 3). 이는 크기가 작아질수록 흡수량이 줄어들어 나타나지 않을 수 있고 크기가 클수록 흡수량이 높음을 확인할 수 있었다.
- 또한 ROC curve 분석상에서 골주사 검사에서 흡수량 증가는 증상이 있는 부주상골을 진단하는 데 도움이 됨을 알 수 있었다(area under the curve=0.901, standard error=0.0360, 95% confidence interval, 0.808∼0.958; p<0.0001).
- 외래 추시 시 총 85명의 부주상골을 가진 환자들 중 32명의 부주 상골 이외의 원인으로 판정된 그룹(증상이 없는 환자군)과 53명의 부주상골 증후군 그룹(증상이 있는 환자군)으로 분류되었다.
- 8 mm 이하일 경우 1단계나 2단계 흡수량을 보일 수 없었다(Table 3). 이는 크기가 작아질수록 흡수량이 줄어들어 나타나지 않을 수 있고 크기가 클수록 흡수량이 높음을 확인할 수 있었다.
- 저흡착군은 보존적 치료만으로 VAS (치료 전 2.2±0.9, 치료 후 1.2±0.8; p<0.05) 및 AOFAS 점수(치료 전 83.9±4.2, 치료 후 89.9±4.9; p<0.05)의 호전을 보였으며 통계적으로 유의하였다.
- 그러나 증상이 없는 환자군에서도 1단계 흡수량이 6명, 2단계 흡수량을 보인 경우도 3명이 있었다. 증상이 없는 환자군 32명 모두 추시 마지막까지 증상이 유발되지 않았으며 최종적으로 증상이 없는 부주상골로 진단되었다. 증상이 없는 환자군에서 족부 통증을 유발하는 요인으로는 족관절 만성 불안 정증, 삼각인대의 손상, 경골하 부골 등이 있었으며 원인을 알 수 없는 경우도 7예 있었다.
- 증상이 없는 환자군에서 부주상골의 크기가 클수록 흡수량이 높은 것을 확인할 수 있었다(correlation coefficient r=0.6317, p=0.0003 on simple correlation). 2단계 이상의 흡수량을 예측하는 경우 수신자 조작 특성 곡선(receiver operating characteristic [ROC] curve)에서 판정 기준치(cut off value)가 14.
- 증상이 있는 군에서도 부주상골의 크기가 클수록 흡수량이 높은 것을 확인할 수 있었다(correlation coefficient r=0.3950, p=0.0088 on simple correlation).
- 증상이 있는 군에서도 최종 진단 시 로지스틱 회귀분석을 시행해 본 결과 부주상골의 크기(odds ratio=1.26, p=0.0035)와 흡수량의 단계(odds ratio=22.94, p<0.0001)가 모두 의미 있는 결과를 보여 진단을 하는 데 있어 도움을 주는 것을 확인할 수 있었다.
- 임상적 평가로 수술 전과 최종 추시 시의 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) midfoot scale과 통증 정도(visual analogue scale, VAS)를 측정하였다. 최종 추시 시 환자의 주관적인 만족도는 만족(satisfied), 약간 만족(somewhat satisfied), 불만족(not satisfied)으로 구분하였다. 증상이 있는 그룹과 없는 그룹 간의 비교는 Mann-Whitney 검정을, 각 군의 치료 전후 비교는 Wilcoxon 검정을 시행하였다.
- 05)가 호전되었으며 통계적으로 유의하였다. 최종 추시 시, 보존적 치료를 받은 저흡착군과 수술적 치료를 받은 고흡착군 간의 VAS (p=0.234) 및 AOFAS 점수(p=0.434)의 유의한 차이는 없었다(Table 2).
- 환자의 주관적 만족도는 저흡착군의 경우 23예 모두 만족 또는 약간 만족이었고, 고흡착군 중 보존적 처치를 시행한 9예 모두 만족 또는 약간 만족이었다. 최종적으로 고흡착군 중 수술을 시행 받은 21예의 경우에도 20예에서 만족 또는 약간 만족이었으며, 1예의 불만족이 있었다.
- 환자의 주관적 만족도는 저흡착군의 경우 23예 모두 만족 또는 약간 만족이었고, 고흡착군 중 보존적 처치를 시행한 9예 모두 만족 또는 약간 만족이었다. 최종적으로 고흡착군 중 수술을 시행 받은 21예의 경우에도 20예에서 만족 또는 약간 만족이었으며, 1예의 불만족이 있었다.
- 흡수량을 1단계 이상 혹은 2단계 이상으로 나누어 진단 기준으로 설정했을 때의 결과들을 정리하였고 1단계 이상을 진단 기준으로 사용할 경우 음성예측치가 100%로, 증상이 있는 흡수량이 0단계일 경우 부주상골은 배제할 수가 있어 진단에 있어 도움이 됨을 확인할 수 있었다(Table 4).
후속연구
- 본 연구는 후향적 연구로 수술적 처치를 시행한 자들에서 모두 2단계의 높은 흡수량을 보였지만 이에 대하여 정확한 상관관계를 얻기 위해서는 전향적인 연구로의 진행이 필요할 것으로 보인다. 또한 본 연구에서는 부주상골의 크기와 증상의 정도가 흡수량 증가에 영향을 미칠 것이라고 제시하였지만 다른 여러 인자에 대한 추가적 연구 및 보완이 필요할 것으로 보인다.
- 증상이 있는 부주상골이 의심되는 환자들 중 0단계의 흡수량은 음성 예측치 100%이므로 이 단계의 흡수량을 보인 족부 통증을 호소 환자는 부주상골 이외의 원인에 의한 통증으로 생각할 수 있다 (Table 4). 또한 족부의 통증이 있는 경우, 증상이 없는 부주상골을 배제하기 위해서는 진단 기준에 있어 흡수량을 1단계 이상으로 하는 것이 2단계로 하는 것보다 음성예측치가 높아 더 도움이 될 것으로 보인다.
- 본 연구는 후향적 연구로 수술적 처치를 시행한 자들에서 모두 2단계의 높은 흡수량을 보였지만 이에 대하여 정확한 상관관계를 얻기 위해서는 전향적인 연구로의 진행이 필요할 것으로 보인다. 또한 본 연구에서는 부주상골의 크기와 증상의 정도가 흡수량 증가에 영향을 미칠 것이라고 제시하였지만 다른 여러 인자에 대한 추가적 연구 및 보완이 필요할 것으로 보인다.
- 본 연구의 결과로 볼 때, 골주사 검사는 족부의 부주상골 진단과 보존적 치료에 대한 기대 정도를 미리 예측하는 데 도움이 되고, 수술적 처치를 결정하는 데 유용하게 활용될 수 있으나 임상적 요인 및 부주상골의 크기 등을 고려하여 진단 및 처치의 방향을 결정해야 할 것이다.
- 하지만 본 연구 결과에서와 같이 부주상골의 크기가 증상이 없는 부주상골에서나 증상이 있는 부주상골에서의 흡수량 정도와 관련이 있는 것으로 보아 골주사 검사상 흡수량의 단계적 평가는 추가적 정보를 얻는 데 도움이 될 것으로 보인다. Romanowski 와 Barrington5)은 증상이 있는 부주상골 군 10예에서 골주사 검사를 시행하였고 부주상골이 양측으로 존재할 확률이 50%∼89%임을 고려할 때12,13) 통증이 있는 쪽의 부주상골에서만 흡수량 증가를 보였다고 보고하였다.
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