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문제 정의
- 그러나 감각이상이 정중신경 범위를 벗어난 손목굴증후군 환자에서는 척골감각신경 손상이 동반된 경우가 보고되고 있다.5-7) 본 연구의 목적은 정중신경 영역보다 확장된 부위에서 감각이상을 호소하는 손목굴증후군 환자에서 척골감각신경 손상 유무를 평가하고자 한다.
- 하지만 많은 손목굴증후군 환자는 신경전도검사에서 다발신경병이나 척골신경병이 확인되는 경우가 있어 고식적인 신경전도검사만으로 진단이 어려울 수 있다. 본연구는 손목굴증후군 환자 중 정중신경 영역을 벗어난 감각 이상을 보이는 환자에서 척골감각신경의 압박이 동반되는지를 확인하기 위해 진행되었다. 이전 연구에서 손목굴증후군 환자의 척골감각신경 손상이 보고되었고, 정중신경의 감각신경활동전위와 전도속도를 척골신경과 비교한 다른 연구에서는 많은 손목굴증후군 환자에서 무증상의 척골신경 손상이 존재하고 있음을 보였다.
제안 방법
- 정중신경의 감각신경전도검사는 손목 부위를 자극한 후 제2수지-손목과 제4수지-손목 구간에서 기록하였고, 척골신경은 손목 부위에서 자극하여 제4수지-손목과 제5수지-손목 구간에서 시행하였다. 감각신경전도검사에서 최대잠복기, 감각신경전도속도, 그리고 제2수지와 제5수지의 감각신경활동전위를 측정하였다. 정중신경과 척골신경의 운동신경전도검사는 기록전극을 각각 단무지외전근과소지외전근에 부착하고 전극에서 5 cm 상방의 손목에서 자극하여 종말잠복기를 구하였다.
- 총 87명(남자 31명 : 여자 56명)의 환자 136손과 정상대조군 40명(남자 10명 : 여자 30명)의 72손에서 신경전도검사를 실시하여 결과를 얻었다. 검사결과는 근전도검사실의 정상치와 비교하여 이상유무를 판정하였다. 환자군의 평균 연령은44.
- 척골신경과 정중신경의 감각신경 지표를 정상 대조군과 손목굴증후군 환자 간의 차이를 비교 분석하였다. 또한 Padua 등이 제시한 손목굴증후군의 중증도에 따라 환자들을 분류하여 비교하였다.8)
- 본 연구는 2017년 6월부터 2018년 5월까지 일년간 손목굴증후군으로 진단된 환자의 임상 기록과 신경전도검사 결과를 후향적으로 분석하였다. 손목굴증후군은 임상적으로 한손 또는 양손에 감각이상, 통증, 무감각, 또는 위약이 있고, 이런 증상이 밤에 심해지거나 과도한 수작업 후 유발되며, 손을 비비거나 흔들면 증상이 완화되는 병력과 신경학적검사에 의해 진단되었다.
- 신경전도검사는 검사실 온도를 26℃ 이상으로 유지하고 환자와 대조군 모두 피부온도가 32℃ 이상으로 유지된 상태에서 양측 상지의 정중신경과 척골신경의 운동 및 감각신경을 표준화된 방법으로 시행하였다. 신경전도검사는 한 검사자가 모두 시행하였고, 자극전극, 기록전극, 접지전극은 모두 상품화된 피부전극을 이용하였다.
- 신경전도검사는 검사실 온도를 26℃ 이상으로 유지하고 환자와 대조군 모두 피부온도가 32℃ 이상으로 유지된 상태에서 양측 상지의 정중신경과 척골신경의 운동 및 감각신경을 표준화된 방법으로 시행하였다. 신경전도검사는 한 검사자가 모두 시행하였고, 자극전극, 기록전극, 접지전극은 모두 상품화된 피부전극을 이용하였다. 정중신경의 감각신경전도검사는 손목 부위를 자극한 후 제2수지-손목과 제4수지-손목 구간에서 기록하였고, 척골신경은 손목 부위에서 자극하여 제4수지-손목과 제5수지-손목 구간에서 시행하였다.
- 손목굴증후군은 임상적으로 한손 또는 양손에 감각이상, 통증, 무감각, 또는 위약이 있고, 이런 증상이 밤에 심해지거나 과도한 수작업 후 유발되며, 손을 비비거나 흔들면 증상이 완화되는 병력과 신경학적검사에 의해 진단되었다. 신경학적검사는 Phalen 검사가 양성이거나 Tinel 징후가 관찰되고, 정중신경영역에서 객관적인 감각소실이 있으며, 엄지두덩근육위축이 관찰되는 경우를 포함하였고, 신경전도검사에서 손목 부위에 정중신경 침범이 확인된 경우 손목굴증후군으로 진단하였다. 임상적 및 신경전도검사에서 손목굴증후군으로 진단되었으나 정중신경 부위보다 확장된 영역에서 감각이상을 호소하는 환자의 손을 질환군으로 분류하였고, 정상인의 손을 대조군으로 하였다.
- 신경학적검사는 Phalen 검사가 양성이거나 Tinel 징후가 관찰되고, 정중신경영역에서 객관적인 감각소실이 있으며, 엄지두덩근육위축이 관찰되는 경우를 포함하였고, 신경전도검사에서 손목 부위에 정중신경 침범이 확인된 경우 손목굴증후군으로 진단하였다. 임상적 및 신경전도검사에서 손목굴증후군으로 진단되었으나 정중신경 부위보다 확장된 영역에서 감각이상을 호소하는 환자의 손을 질환군으로 분류하였고, 정상인의 손을 대조군으로 하였다. 또한 신경학적진찰에서Phalen 검사가 양성이거나 Tinel 징후가 관찰되고, 정중신경영역에서 객관적인 감각소실이 있으며, 엄지두덩근육위축이 관찰되는 환자도 포함하였다.
- 대상 환자 중 당뇨병, 만성음주, 항암제 등의 약물치료를 받은 경우나 손목 부위에 스테로이드 주사치료를 받은 병력이 있는 환자는 대상에서 제외하였다. 정상대조군은 말초신경질환이 없는 40명을 대상으로 환자군과동일한 방법으로 신경전도검사를 시행하였다.
- 감각신경전도검사에서 최대잠복기, 감각신경전도속도, 그리고 제2수지와 제5수지의 감각신경활동전위를 측정하였다. 정중신경과 척골신경의 운동신경전도검사는 기록전극을 각각 단무지외전근과소지외전근에 부착하고 전극에서 5 cm 상방의 손목에서 자극하여 종말잠복기를 구하였다. 자극강도는 운동신경전도검사를 위하여 최대초과자극으로, 감각신경전도검사는 최대 복합신경전위의 진폭을 나타내는 최소한의 자극강도로 자극하여 복합근육활동전위와 복합신경활동전위를 유발하였다.
- 신경전도검사는 한 검사자가 모두 시행하였고, 자극전극, 기록전극, 접지전극은 모두 상품화된 피부전극을 이용하였다. 정중신경의 감각신경전도검사는 손목 부위를 자극한 후 제2수지-손목과 제4수지-손목 구간에서 기록하였고, 척골신경은 손목 부위에서 자극하여 제4수지-손목과 제5수지-손목 구간에서 시행하였다. 감각신경전도검사에서 최대잠복기, 감각신경전도속도, 그리고 제2수지와 제5수지의 감각신경활동전위를 측정하였다.
- 자극강도는 운동신경전도검사를 위하여 최대초과자극으로, 감각신경전도검사는 최대 복합신경전위의 진폭을 나타내는 최소한의 자극강도로 자극하여 복합근육활동전위와 복합신경활동전위를 유발하였다. 척골신경과 정중신경의 감각신경 지표를 정상 대조군과 손목굴증후군 환자 간의 차이를 비교 분석하였다. 또한 Padua 등이 제시한 손목굴증후군의 중증도에 따라 환자들을 분류하여 비교하였다.
대상 데이터
- 임상적 및 신경전도검사에서 손목굴증후군으로 진단되었으나 정중신경 부위보다 확장된 영역에서 감각이상을 호소하는 환자의 손을 질환군으로 분류하였고, 정상인의 손을 대조군으로 하였다. 또한 신경학적진찰에서Phalen 검사가 양성이거나 Tinel 징후가 관찰되고, 정중신경영역에서 객관적인 감각소실이 있으며, 엄지두덩근육위축이 관찰되는 환자도 포함하였다. 대상 환자 중 당뇨병, 만성음주, 항암제 등의 약물치료를 받은 경우나 손목 부위에 스테로이드 주사치료를 받은 병력이 있는 환자는 대상에서 제외하였다.
- 총 87명(남자 31명 : 여자 56명)의 환자 136손과 정상대조군 40명(남자 10명 : 여자 30명)의 72손에서 신경전도검사를 실시하여 결과를 얻었다. 검사결과는 근전도검사실의 정상치와 비교하여 이상유무를 판정하였다.
데이터처리
- Shapiro-Wilk 검사로 정규분포에 해당하는지를 확인하였다. 대조군과 환자군의 신경전도검사 지표 비교는 정규분포 유무에 따라 t-test와 Mann-Whitney test를 이용하였다.
- Shapiro-Wilk 검사로 정규분포에 해당하는지를 확인하였다. 대조군과 환자군의 신경전도검사 지표 비교는 정규분포 유무에 따라 t-test와 Mann-Whitney test를 이용하였다. 여러 군 간에 얻어진 지표를 비교하기 위해 ANOVA와 Fisher Exact 방법을 이용하였다.
이론/모형
- 대조군과 환자군의 신경전도검사 지표 비교는 정규분포 유무에 따라 t-test와 Mann-Whitney test를 이용하였다. 여러 군 간에 얻어진 지표를 비교하기 위해 ANOVA와 Fisher Exact 방법을 이용하였다. P값이 0.
성능/효과
- 1) 정중신경 영역에 해당하는 부위에 발생하는 야간 무감각, 감각이상, 저린감 등이 손목굴증후군의 주요 증상이다. 하지만 신경전도검사를 통해 손목굴증후군으로 진단된 많은 환자에서 정중신경 영역 이외에도 척골신경 영역 및 손 전체에 감각이상을 호소하고 있다.
- 손목굴증후군에서 신경전도검사는 가장 중요한 진단 도구로척골신경병이나 다발신경병과 같은 다른 신경병을 배제하는 도구로도 유용하다.4) 일반적으로 손목굴증후군 환자의 신경전도검사에서 척골신경은 정상 소견을 보인다. 그러나 감각이상이 정중신경 범위를 벗어난 손목굴증후군 환자에서는 척골감각신경 손상이 동반된 경우가 보고되고 있다.
- 결론적으로 본 연구에서는 손목굴증후군과 정상 손 사이에 제4, 5수지에서 기록한 척골감각신경검사 결과 유의한 차이를 보이지 않았다. 또한 손목굴증후군이 확인된 손에서도 척골감각신경의 침범이 뚜렷하지 않았다.
- 하지만 중등도 손목굴증후군으로 분류된 환자군에서 정상 손에 비해 척골감각신경전도속도가 감소되었고 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 또한 중증 손목굴증후군으로 분류된 환자군에서 척골감각신경의 감각신경활동전위 진폭이 정상 손에 비해 낮았다(Table 2).
- 51 m/s). 정중감각신경 잠복기와 전도속도는 모두 대조군에 비해 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 하지만 제4, 5수지에서 시행한 척골감각신경의 잠복기와 전도속도는 손목굴증후군 환자와 대조군 간의 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 1).
- 신경전도검사에서 손목굴증후군으로 진단된 128손에서 43손은 경도, 68손은 중등도, 그리고 17손은 중증으로 분류되었다. 정중감각신경검사에서 얻어진 지표는 정상 손과 중증도에 따라 분류된 손목굴증후군 모든 군 사이에 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 제4, 5수지에서 얻은 척골감각신경 지표는 정상 손과 손목굴증후군 환자 사이에 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 제2수지에서 시행한 정중감각신경의 말단잠복기는 정상 손에 비해 손목굴증후군 환자에서 연장되어 있었고(손목굴증후군; 3.28±0.57 ms, 정상대조군; 2.63±0.43 ms), 감각신경전도속도 또한 손목굴증후군 환자에서 감소된 결과를 얻었다(손목굴증후군; 30.8±11.32 m/s, 정상대조군; 41.7±8.51 m/s).
- 정중감각신경검사에서 얻어진 지표는 정상 손과 중증도에 따라 분류된 손목굴증후군 모든 군 사이에 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 제4, 5수지에서 얻은 척골감각신경 지표는 정상 손과 손목굴증후군 환자 사이에 유의한 차이를 보이지 않았다. 하지만 중등도 손목굴증후군으로 분류된 환자군에서 정상 손에 비해 척골감각신경전도속도가 감소되었고 통계적으로 유의한 차이를 보였다.
- 하지만 본 연구에서 시행한 척골감각신경 전도속도는 손목굴증후군 환자와 정상 대조군 사이에 유의한 차이를 보이지 않았다. 또한 척골감각신경전도검사의 다른 지표에서도 손목굴증후군 환자와 정상 손 사이에 차이를 확인하지 못했다.
- 정중감각신경 잠복기와 전도속도는 모두 대조군에 비해 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 하지만 제4, 5수지에서 시행한 척골감각신경의 잠복기와 전도속도는 손목굴증후군 환자와 대조군 간의 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 1). 신경전도검사에서 손목굴증후군으로 진단된 128손에서 43손은 경도, 68손은 중등도, 그리고 17손은 중증으로 분류되었다.
후속연구
- 본 연구의 제한점은 후향적 연구로 지표 선정에 어려움이 있었으며, 대상 환자가 많지 않았고 상대적으로 남자 환자가 적은 비율을 보였다는 점이다. 따라서 본 연구 결과에 대한 검증을 위해 국내 손목굴증후군 환자를 대상으로 전향적 연구를 기대해 본다.
- 척골감각신경의 이상을 보인 연구에서 낮은 감각신경활동전위가 가장 흔한데 이는 환자의 비만도나 피부의 두께 등이 영향을 줄 수 있는 지표이다. 본 연구의 제한점은 후향적 연구로 지표 선정에 어려움이 있었으며, 대상 환자가 많지 않았고 상대적으로 남자 환자가 적은 비율을 보였다는 점이다. 따라서 본 연구 결과에 대한 검증을 위해 국내 손목굴증후군 환자를 대상으로 전향적 연구를 기대해 본다.
- 정중신경 영역 외 부위에서 감각이상을 보이는 손목굴증후군 환자에서 척골감각신경 침범이 원인으로 확인되지 않았다. 이는 중추성 기전의 가능성을 시사하는 결과로 향후 전향적 연구를 통해 손목굴증후군에서 흔히 발생하는 감각이상의 확대에 대한 원인을 규명하는 것이 필요하다.
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