[논문]삼킴 장애 환자에서 보튤리눔 독소의 임상적 적용

조정해

doi:10.22469/jkslp.2019.30.2.77

삼킴 장애 환자에서 보튤리눔 독소의 임상적 적용
Clinical Applications of Botulinum Toxin in Patients with Dysphagia 원문보기

대한후두음성언어의학회지 = Journal of the Korean Society of Laryngology, Phoniatrics and Logopedics, v.30 no.2, 2019년, pp.77 - 81

조정해 (가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Dysphagia may result from dysfunction of any of the components involved in the complex neuromuscular interaction of swallowing. Hyperfunction of any of the muscles involved in swallowing is a frequent cause of dysphagia. The cricopharyngeus muscle (CPM) is a key component of the upper esophageal sphincter. Cricopharyngeus muscle dysfunction (CPD) refers to the muscle's failure to appropriately and completely relax or expand during deglutition. A variety of disease processes may cause CPD and accurate diagnosis is paramount for appropriate treatment. In appropriately selected patients, intervention at the CPM may yield significant improvement in dysphagia. Interventions include nonsurgical, pharyngoesophageal segment dilatation, botulinum toxin (BoNT) injection, and criccopharyngeal myotomy. Injections of BoNT in patients with CPD have been reported to result in marked relief of dysphagia. Different techniques for instilling BoNT into the CPM have been described. Awake, in-office CPM BoNT injection with electromyography and/or fluoroscopic or ultrasound guidance is performed transcervically or via flexible endoscopy. Operative CPM BoNT injection involves rigid laryngoscopy and esophagoscopy with direct visualization of the CPM. BoNT should be prepared in low-volume, high-concentration dilutions to minimize the potential for undesired diffusion of the toxin. The effects of BoNT occur within weeks of injection and typically last up to 5 or 6 months.

주제어

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문제 정의

성인뿐만 아니라 소아에서도 적용이 가능하며 특수한 상황 즉 과도한 침 흘림을 스스로 관리하지 못하여 재발성 폐렴이 빈번히 발생하는 환자나 후두전적출술 후 삼킴 장애 환자에서도 유용하게 적용할 수 있다. 따라서 본론에서는 이와 관련하여 현재까지 보고되고 있는 보튤리눔 독소 주입술의 적응과 유용성 및 시술 방법에 대해 알아 보고자 한다.
일반적으로 재활 운동 치료, 수술, 약물 치료가 있으며 특히 삼킴 과정 중 관여하는 괄약 근육(sphincter muscle)의 강직이 주 원인일 경우에는 보튤리눔 독소(botulinum neurotoxin)를 이용하는 것이 좋은 대안으로 제시되고 있다. 본 종설에서는 삼킴 장애 환자에서 보튤리눔 독소를 적용할 수 있는 대상을 알아 보고 이를 적절하게 임상에서 사용하는 방법에 대해 알아보고자 한다.

성능/효과

보튤리눔 독소를 윤상인두근에 주입하는 방법은 접근 방식에 따라 경피적 접근법과 내시경적 접근법으로 크게 나눌 수 있다.¹⁾ 경피적 접근법에는 가장 일반적 방법인 근전도 유도하 주입술이 있으며 이외에도 CT, 비디오투시경하, 초음파 등을 이용하는 방법이있다. 한편 내시경적 접근법은 전신 마취 후 후두현수현미경 하에서 직접 관찰하면서 근육 내로 주입하게 된다(Fig.
보튤리눔의 용량은 환자 상황에 따라 다양하게 적용할 수 있으나 일반적으로 20~100 IU을 사용한다.¹⁾ 치료 반응을 확인하고 부작용을 최소화하기 위해 첫 치료에서는 평상적인 용량보다 적은 양을 주입하고 치료 반응이 좋아 재치료 시에는 보다 많은 양을 주입하는 것이 좋다. 주입 후 보튤리눔이 후두 내 근육으로 확산되어 성대마비와 같은 부작용을 유발할 수 있으므로 고농도의 보다 적은 생리식염수를 사용하는 것을 추천한다.
이 중 윤상인두근은 하부 인두수축근(inferior pharyngeal constrictor muscle)과 경부 식도근 사이의 이행부에 위치하고 있다.¹⁾ 휴식기에는 수축되어 식도로부터 인두로 역류를 방지하지만 연하기에는 이완되어 열리게 된다. 만일 이와 같은 작용이 일어나지 않아 윤상인두근의 수축이 지속될 경우 심한 삼킴 장애를 유발한다.
이와 관련하여 발표된 논문들의 체계적 고찰에 따르면 치료의 성공률은 윤상인두근 절제술이 가장 높으나 합병증 비율 또한 가장 높았다.²⁾ 반면 보튤리눔 독소 주입술은 상대적으로 성공률이 낮았지만 가장 낮은 합병증을 보고하여 환자의 상태를 고려하여 시술의 안정성과 침습성을 고려할 때 보튤리눔 독소 주입술은 넓은 적응증을 가져서 여러 치료 방법 중 우선적으로 선택할 수 있을 것으로 예상이 된다. 1994년 Schneider 등³⁾이 처음으로 윤상인두 부전증 환자에서 보튤리눔 독소 주입을 보고하였다.
이 치료의 가장 좋은 적응증은 윤상인두근 단독 장애(isolated cricopharyngeal dysfunction)에 의한 삼킴 장애 환자이다.⁴⁾ 그 외 다른 장애가 있더라도 상대적으로 윤상인두근의 강직성이 확인되는 삼킴 장애도 적응증이 될 수 있다. 보튤리눔 독소를 윤상인두근에 주입하는 방법은 접근 방식에 따라 경피적 접근법과 내시경적 접근법으로 크게 나눌 수 있다.
반면, 악하선은 악설골근을 기준으로 2등분하여 2부위에 각각 주입하여 악하선에 약 50 IU을 주입하는 것을 권유하고 있다.⁸⁾ 신경학적 장애에 의한 연하 장애가 있으면서 과도한 타액으로 인한 흡인성폐렴의 위험성이 높은 환자들에게 우선적으로 적용할 수 있다.
타액 분비를 억제하기 위해서 초음파 유도하에 보튤리눔 독소를 타액선 내로 주입하였을 때 장기적으로 좋은 효과가 보고 되고 있다.⁸⁾ 전체 주타액선 내 보튤리눔 독소 주입은 보통 250 IU이 적정 용량으로 생각되며 특히 이하선 내에 주입 시에는 안면 신경의 일시적 마비가 올 수 있으므로 주의가 필요하다. 일반적으로 초음파 유도하에 이하선을 4등분하여 4부위에 분할 주입하여 전체 75 IU 용량이 되게 한다(Fig.

후속연구

근육 내로 정확히 주입하기 위해 다양한 방법이 적용되고 있으며 환자와 시술자의 상황에 따라 적절하게 선택되어야 한다. 그러나 보튤리눔 독소의 적절한 용량, 농도, 주입 간격에 대해서는 논란이 있으므로 보편적인 가이드라인을 정립하기 위해서는 향후 전향적 연구가 필요하다.
¹⁾ 치료 반응을 확인하고 부작용을 최소화하기 위해 첫 치료에서는 평상적인 용량보다 적은 양을 주입하고 치료 반응이 좋아 재치료 시에는 보다 많은 양을 주입하는 것이 좋다. 주입 후 보튤리눔이 후두 내 근육으로 확산되어 성대마비와 같은 부작용을 유발할 수 있으므로 고농도의 보다 적은 생리식염수를 사용하는 것을 추천한다. 즉, 1~2 cc의 생리식염수에 100 IU을 희석하여 사용하며 주입 부위는 상부 식도 괄약근의 후방부와 양측 측방부 등 3부위에 나누어 주입하게 된다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	삼킴 장애란?	삼킴 장애(dysphagia)는 삶의 질과 전반적인 건강 행태에 가장 큰 영향을 미치는 질환 중 하나이다. 삼킴 장애는 크게 구강인두 삼킴 장애(oropharyngeal dysphagia)와 식도 삼킴 장애(esophageal dysphagia)로 나눌 수 있다.
	보튤리눔 독소를 어떻게 주입하는 것이 합병증을 줄이고 효과를 높일 수 있는가?	보튤리눔 독소는 삼킴 장애 발병 후 약 1주일부터 최소한 4개월 이내에 주입을 하는 것이 결과에 좋은 것으로 알려져 있다. 목표로 한 부위 외 인접 부위로 확산을 방지하기 위해 적은 생리 식염수로 희석하여 고농도로 주입하는 것이 합병증을 줄이고 효과를 높일 수 있다. 첫 주입 시에는 일반적으로 적은 용량을 사용하는 것이 합병증을 줄일 수 있다.
	윤상인두근은 어디에 위치해있는가?	5 cm 정도의 길이이다. 이 중 윤상인두근은 하부 인두수축근(inferior pharyngeal constrictor muscle)과 경부 식도근 사이의 이행부에 위치하고 있다.1) 휴식기에는 수축되어 식도로부터 인두로 역류를 방지하지만 연하기에는 이완되어 열리게 된다.

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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