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문제 정의
- 등 다수 연구되고 있으나 골다공증과 골절을 동반한 보행불리 환자에서 추나치료의 적용성과 효용성을 나타낸 연구는 없었다. 이에 하지부골절로 인해 수술적 처치 후 보행이 불가하였으나 추나 요법을 사용하여 통증 조절 및 자가보행이 가능하게 된 증례를 얻었기에 보고하고자 한다.
제안 방법
- 좌위 혹은 와위 자세에서 발목을 최대로 족배굴시켜 5초간 유지한 후 서서히 힘을빼고 족저굴 자세를 취하도록 한다. 10회씩 하루 3세트 시행하도록 하였고 차츰 횟수를 늘려가도록 하였다. 대퇴사두근 근력강화를 위해 앙와위 자세에서 양하지를 번갈아 들어올리고 무릎을 굴곡한 상태에서도 번갈아 양하지를 들어올리는 운동을 10회씩 하루 3세트씩 하도록 하였다.
- 한약치료로는 Banggihwanggi-tang(fangjihuangqi-tang)을 주요 처방으로 사용하였으며 필요에 따라 가감하였다. Banggihwanggi-tang(fangjihuangqi-tang)(防己, 黃耆 각 12g, 白朮8g, 甘草6g, ;生薑3g, 大棗2g 등)을 한 첩 분량으로 1일 2첩 3회 전탕하여 100cc 양으로 복용하였다. 환자분은 내원 당시 키 153cm, 몸무게 59kg, BMI 25.
- SBV 10% (대한약침제형연구회, 한국)을 침치료와 함께 1일 1회 시술하였다. 夾脊穴, 陽#한자구현필요泉(GB34), 環跳(GB30), 委中(BL 47) 등의 혈위에 0.
- 처음 Walker를 잡고서 병실 안을 보행하게 하였고 통증 악화가 없음을 확인 후 복도를 보행하게 하여 복도 보행 바퀴 수를 늘려나갔다. Walker로 보행이 원활해진 뒤 다음 단계(phase)로 진전하여 부축보행(Assistant walking)을 하도록 하였고 외래 치료를 하면서 조금씩 독자보행(Self walking)을 하도록 하였다.
- splint 제거 후부터 바로 우측 발목 관절 가동을 올려주기 위한 운동 및 관절 가동술을 실시하였다. 첫 번째로 배측 및 족저 굴곡 운동, 내반 및 외반 운동, 거골하 내반 및 외반 운동을 시작하였다.
- 환자분 splint착용 및 체위변경시 통증 악화 관계로 초기 취혈은 원위취혈로 시행하였다. 合谷(LI4), 曲池(LI11), 太衝(LR3) 등에 자침하였으며 통증 감소 후 夾脊穴, 大腸兪(BL25), 腎兪(BL23) 등의 요부 혈자리와 環跳(GB30), 委中(BL 47), 陽#한자구현필요泉(GB34), 三陰交(SP6), 陰#한자구현필요泉(SP9), 犢鼻(ST35), 血海(SP10), 承筋(BL56), 承山(BL57) 丘墟(GB40), 太谿(KI3), 照海(KI6) 등의 혈자리를 취혈하였다.
- SBV 10% (대한약침제형연구회, 한국)을 침치료와 함께 1일 1회 시술하였다. 夾脊穴, 陽#한자구현필요泉(GB34), 環跳(GB30), 委中(BL 47) 등의 혈위에 0.1cc씩 피하 1cm의 심도로 시술하였다.
- 간섭파(Interferential current therapy), 극초단파(Microwave)요법을 1일 1회 시행하였고 경피경근온열요법(Hot pack)을 1일 2회 시행하였다.
- 10회씩 하루 3세트 시행하도록 하였고 차츰 횟수를 늘려가도록 하였다. 대퇴사두근 근력강화를 위해 앙와위 자세에서 양하지를 번갈아 들어올리고 무릎을 굴곡한 상태에서도 번갈아 양하지를 들어올리는 운동을 10회씩 하루 3세트씩 하도록 하였다.
- 두 번째로는 민감하고 과긴장된 근막을 이완시키기 위한 근육/근막 압박 기법을 실시하였다. 압박방법에는 손가락 및 손가락 관절을 이용하였다.
- 진단을 토대로 경골 및 비골 골절과 족부 골절의 재활 치료를 위해 하지부 근막 추나, 비복근, 가자미근의 근에너지기법(MET), 발목 가동성을 증가시키기 위한 수동 ROM 관절 가동추나 등도 함께 필요하다고 판단되었다. 또한 요방형근, 이상근 부위의근에너지 기법(Muscle energy technique), 중둔근의 이완기법을 이완기법 등을 고려하였다.
- 압박방법은 5초간 압박 유지 후 2-3초간 떼고 2분 동안반복 하였고 익숙해진 후에는 10초간 압박하고 강도를 유지 후 10초 더 유지하는 방법을 실시하였다. 또한 장요근 단축 평가 검사를 진행하여 장요근 단축을 확인 후 압박/이완 기법을 사용하였고 이후 대퇴근막 장근 단축 확인 후 양측 대퇴근막장근에 압박/이완 기법을 사용하였다. 좌측 요방형근의 단축 또한 호소하여 신장기법을 실시하였다.
- 첫 번째로 배측 및 족저 굴곡 운동, 내반 및 외반 운동, 거골하 내반 및 외반 운동을 시작하였다. 또한 환자에게 자가적인 발목 관절 운동을 실시하도록 하였다.
- 보성사(주식회사 햇님, 경기도, 대한민국)에서 제작된 신기구를 사용하였고 1일 1회, 기혈 순환을 목적으로 중완, 하완, 관원부에 15분동안 간접구 치료를 시행하였다.
- 최대 어느 정도의 거리를 통증 없이 보행할 수 있는지 거리로 나타낸 척도이다. 보행 운동을 교육하면서 조금씩 증가하는 보행거리를 미터(m)단위로 기록하여 상기 지표로 평가하였다.
- 좌측 요방형근의 단축 또한 호소하여 신장기법을 실시하였다. 본 증례의 경우 대둔근의 근력약화로 슬괵근이 과부하 되어 이차적인 슬괵근의 단축 또한 확인되므로 슬괵근의 내측/외측 섬유에 압박 이완/기법을 사용하였다.
-
7) 부항
부항기(한솔의료기, 경기도, 대한민국)로 1일/1회 배부 및 척추기립근 부위 건식부항을 실시하였다.
- 상기환자는 여러 부위의 골절과 골다공증소견으로 인해 실제 정골기법 등을 이용한 교정에 제한이 있었으므로 근막이완요법, 근에너지기법, 관절가동기법 등의 단순추나요법을 이용하였고 운동치료 진전과 함께 시기별로 3단계에 걸쳐 추나치료를 계획하였다(Table I). 주5회, 시간은 10-15분간 시행하였다.
- 두 번째로는 민감하고 과긴장된 근막을 이완시키기 위한 근육/근막 압박 기법을 실시하였다. 압박방법에는 손가락 및 손가락 관절을 이용하였다. 압박방법은 5초간 압박 유지 후 2-3초간 떼고 2분 동안반복 하였고 익숙해진 후에는 10초간 압박하고 강도를 유지 후 10초 더 유지하는 방법을 실시하였다.
- 압박방법에는 손가락 및 손가락 관절을 이용하였다. 압박방법은 5초간 압박 유지 후 2-3초간 떼고 2분 동안반복 하였고 익숙해진 후에는 10초간 압박하고 강도를 유지 후 10초 더 유지하는 방법을 실시하였다. 또한 장요근 단축 평가 검사를 진행하여 장요근 단축을 확인 후 압박/이완 기법을 사용하였고 이후 대퇴근막 장근 단축 확인 후 양측 대퇴근막장근에 압박/이완 기법을 사용하였다.
- 이 때 Walker보행연습도 함께 시작하였다. 앙와위 자세에서 치골, 이상근 및 내전근의 근 에너지 기법을 실시하였다. 측와위 자세로 요방형근의 근 에너지 기법을 실시하였으며 복와위 자세로 대퇴직근 및 장요근의 근이완 및 강화 기법을 실시하였다.
- D PNR, LYJ 두 사람이 함께 참여, 판단하였다. 입원 당시 splint 착용 및 독자 기립위 자세가 불가능하여 적용할 수 있는 검사를 선별하여 실시하였다. 좌위 상태로 정적 자세분석 시,좌측으로 체간이 쏠린 모습을 나타내었고 좌위 및 복와위 자세에서 좌측 후상장골극(Posteriorsuperior iliac spine, PSIS) 및 좌골결절이 우측에 비해 상승되어 있었다.
- ① 근력강화 운동(Phase 1) : 전경골근과 대퇴사두근을 위주로 근력강화 운동을 교육하였다. 전경골근 강화를 위해 ankle pumps운동을 시행하였다. 좌위 혹은 와위 자세에서 발목을 최대로 족배굴시켜 5초간 유지한 후 서서히 힘을빼고 족저굴 자세를 취하도록 한다.
- 또한 장요근 단축 평가 검사를 진행하여 장요근 단축을 확인 후 압박/이완 기법을 사용하였고 이후 대퇴근막 장근 단축 확인 후 양측 대퇴근막장근에 압박/이완 기법을 사용하였다. 좌측 요방형근의 단축 또한 호소하여 신장기법을 실시하였다. 본 증례의 경우 대둔근의 근력약화로 슬괵근이 과부하 되어 이차적인 슬괵근의 단축 또한 확인되므로 슬괵근의 내측/외측 섬유에 압박 이완/기법을 사용하였다.
- 상기환자는 여러 부위의 골절과 골다공증소견으로 인해 실제 정골기법 등을 이용한 교정에 제한이 있었으므로 근막이완요법, 근에너지기법, 관절가동기법 등의 단순추나요법을 이용하였고 운동치료 진전과 함께 시기별로 3단계에 걸쳐 추나치료를 계획하였다(Table I). 주5회, 시간은 10-15분간 시행하였다.
- 직경 0.25mm, 길이 40mm 일회용 stainlesssteel 호침 (동방침구제작소, 한국)으로 1일 2회 15분간 유침하여 침치료를 실시하였다. 환자분 splint착용 및 체위변경시 통증 악화 관계로 초기 취혈은 원위취혈로 시행하였다.
- splint 제거 후부터 바로 우측 발목 관절 가동을 올려주기 위한 운동 및 관절 가동술을 실시하였다. 첫 번째로 배측 및 족저 굴곡 운동, 내반 및 외반 운동, 거골하 내반 및 외반 운동을 시작하였다. 또한 환자에게 자가적인 발목 관절 운동을 실시하도록 하였다.
- 최근 한방 재활치료에서 추나 요법이 다용되고 있으며 그 유효성을 밝힌 논문도 다수 연구되고 있다. 추나 요법에는 다양한 치료법이 있는데 본 증례에서는 환자의 나이, 골절 부위, 보행 상태 및 골다공증의 병력을 고려하여 추나 요법 중 관절가동술, 근막이완요법 및 근 에너지 기법 등의 단순추나요법을 적용하였다. 관절가동술(Joint mobilization)은 생체역학적인 관절 운동 원리를 이용한 해부학적 경계 내에서 이루어지는 움직임을 말한다.
- 앙와위 자세에서 치골, 이상근 및 내전근의 근 에너지 기법을 실시하였다. 측와위 자세로 요방형근의 근 에너지 기법을 실시하였으며 복와위 자세로 대퇴직근 및 장요근의 근이완 및 강화 기법을 실시하였다. 특히 2019년 3월 25일 낙상 후 재입원시에는 굳은 근육을 풀어주는 동시에 재낙상 방지를 위하여 근육을 강화 할 수 있는 근에너지 기법(Muscle energy technique)을 더욱 중점적으로 사용하였다.
- ② Weight bearing(Phase 1) : 처음에는 침대에 걸터앉아 보조 침대에 발목을 디디는 연습을 하게 했다. 침대 위에서 발목을 디뎠을 때 통증이 없으면 침대를 잡고 일어서서 기립위를 유지하도록 하였다. 100% 체중지지가 가능하였을 때 다음 단계(phase)로 진전하였다.
- 측와위 자세로 요방형근의 근 에너지 기법을 실시하였으며 복와위 자세로 대퇴직근 및 장요근의 근이완 및 강화 기법을 실시하였다. 특히 2019년 3월 25일 낙상 후 재입원시에는 굳은 근육을 풀어주는 동시에 재낙상 방지를 위하여 근육을 강화 할 수 있는 근에너지 기법(Muscle energy technique)을 더욱 중점적으로 사용하였다.
- 한약치료로는 Banggihwanggi-tang(fangjihuangqi-tang)을 주요 처방으로 사용하였으며 필요에 따라 가감하였다. Banggihwanggi-tang(fangjihuangqi-tang)(防己, 黃耆 각 12g, 白朮8g, 甘草6g, ;生薑3g, 大棗2g 등)을 한 첩 분량으로 1일 2첩 3회 전탕하여 100cc 양으로 복용하였다.
- 환자의 통증을 연속적인 변화로 나타내어 보다 세밀하게 측정할 수 있는 지표이며'통증 없음'과 '참을 수 없는 통증'을 있는 10cm의 선에 환자의 통증 정도를 가리키게 하여 왼쪽 끝에서 환자가 가리킨 지점까지 cm를 재어 수치로 나타내어 평가하였다10).
대상 데이터
- 또한 2005년경 골다공증 진단 후 연1회 골다공증 주사 치료를 받고 있었다. 2018년 3월 30일 우측 족부 중족골 골절 진단(Fig. 2) 후 비관혈적 정복술 및 내고정술(Fig. 3)을 받았으며 2018년 10월 19일 우측 경골 및 비골 분쇄골절(Fig. 4)로 관혈적 정복술 및 내고정술(Fig. 5)을 받은 후 2018년 11월 17일부터 2019년 1월 18일까지 입원치료 진행하였고 그 후 외래치료 받으시다 낙상 후 2019년 3월 25일부터 본원 재입원치료 진행하였다. 2019년 4월 8일 퇴원 후에는 2019년 6월 29일까지 약 3개월간 외래 치료 진행하였다.
- 골다공증을 동반한 골절로 독자보행이 불가능하여 재활치료를 위해 2018년 11월 17일 부터 2019년 6월 29일까지 대구한의대부속 대구한방병원에서 입원 및 외래치료를 받은 환자 1례를 대상으로 단순추나요법을 포함하여 침, 뜸, 부항, 봉침, 한약 등 한방 복합치료를 시행하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
- 골다공증의 과거력과 함께 우측 중족골 골절, 우측 경골 및 비골 골절로 독자보행이 불가능하여 재활치료를 위해 2018년 11월 17일 부터 2019년 6월29일까지 대구한의대부속 대구한방병원에서 입원 및 외래치료를 받은 환자 1례를 대상으로 하였다.
- 본 증례의 환자분은 2012년경 압박골절, 2016년경 척추협착증으로 진단받은 과거력이 있는 환자였다. 또한 2005년경 골다공증 진단 후 연1회 골다공증 주사 치료를 받고 있었다.
- 2018년 11월 17일 입원 당시 우측 족부골절 및 우측 경골 비골 골절로 기립 불가, 보행 불가, 체중지지 불가 상태였다. 우측 족관절 통증은 VAS 6, 요부동통은 VAS 7였다. splint 처치중이므로 발목 ROM은 확인하기 힘들었고 양측 하지의 고관절, 슬관절, 족관절부 모두 중력에 대항하여 굴곡, 신전은 가능하였으나 저항을 주었을 때는 이기지 못하고 떨어뜨리는 모습을 보였다.
- 특히 경골부의 부종이 자주 관찰되었으며 야간시 소변 횟수가 평균 4회 정도이나 소량 배뇨하며 시원하지 않다고 호소하였다. 이에 氣虛濕痰으로 변증하고 利濕, 괿水와 補氣를 함께 할 수 있는 처방인 Banggihwanggitang(fangjihuangqi-tang)을 선별하였다.
- 독자 보행은 여전히 불가능하여 Walker로 보행하였고 PFWD 상 300m정도였다. 재입원 당시 BBS 8, MBI 60으로 평가되었다.
- 30분정도 좌위 가능했으나 대부분을 와위자세로 지냈다. 최초 입원시 BBS 2, MBI 56으로 평가되었다.
- Banggihwanggi-tang(fangjihuangqi-tang)(防己, 黃耆 각 12g, 白朮8g, 甘草6g, ;生薑3g, 大棗2g 등)을 한 첩 분량으로 1일 2첩 3회 전탕하여 100cc 양으로 복용하였다. 환자분은 내원 당시 키 153cm, 몸무게 59kg, BMI 25.2로 외형을 관찰 했을 때 팔, 다리는 말랐으나 복부에 체지방이 집중되어 있었다. 환자는 계속되는 침상 생활로 인해 기력저하를 동반하며 신체를 조금씩 움직이는 것도 몸이 무겁고 힘들며 가만히 있어도 전신에 땀이 난다고 하였다.
이론/모형
- 그린만의 12법칙에 따라 환자의 자세를 평가하였으며 진단시 K.M.D PNR, LYJ 두 사람이 함께 참여, 판단하였다. 입원 당시 splint 착용 및 독자 기립위 자세가 불가능하여 적용할 수 있는 검사를 선별하여 실시하였다.
- 근에너지 기법을 실시하였다. 이 때 Walker보행연습도 함께 시작하였다.
성능/효과
- 1. 초진시 우측 족부동통 VAS 6, 요부동통 VAS 7에서 치료 종결시 우측 족부동통 VAS 2, 요부동통 VAS 2로 통증 수치의 호전을 보였다.
- 2. 초진시 보행불리 상태였다가 치료종결시 독자보행 PFWD 50m로 보행 가능 거리의 호전을보였다.
- 2019년 6월 29일 약 3개월간의 외래 치료 후 우측 족부, 요부 통증 모두 VAS 2 정도의 통증을 나타냈으며 대퇴사두근, 하지부 근력이 강화되어 하지거상 각도가 증가하였고 둔근 강화로 보행시 허리 굴곡 경향과 하지부 불안정성이 감소되었다. 보행 보조 없이 독자보행 50m 가량, 30초 ~ 1분정도 가능하였다.
- 3. 초진시 BBS 2 였으나 치료 종결시 BBS 28로 수치의 호전을 보였으며 MBI 평가에서도 초진시 MBI 56, 치료 종결시 MBI 89로 일상생활수행능력의 향상을 보였다.
- 근력이 강화되어 앙와위 하지거상 후 저항을 주었을 때하지를 떨어뜨리지 않고 유지할 수 있었다. BBS도 14로 호전되었고 MBI 수치에서 78로 일상생활 수행능력이 입원시 보다 향상된 상태로 퇴원하였다.
- 2019년 3월 30일 요부동통 VAS 6으로 통증이 감소되었으나 수면시에는 진통제 복용이 필요하였다. Walker 보행 10min씩 하루 4회 정도 보행 운동을 하였고 한 번에 걸을 수 있는 PFWD도 1500m(30min)로 호전을 보였다.
- 우측 족관절 통증은 VAS 6, 요부동통은 VAS 7였다. splint 처치중이므로 발목 ROM은 확인하기 힘들었고 양측 하지의 고관절, 슬관절, 족관절부 모두 중력에 대항하여 굴곡, 신전은 가능하였으나 저항을 주었을 때는 이기지 못하고 떨어뜨리는 모습을 보였다. 30분정도 좌위 가능했으나 대부분을 와위자세로 지냈다.
- 보행 보조 없이 독자보행 50m 가량, 30초 ~ 1분정도 가능하였다. 균형능력을 평가하는 BBS상 28으로 수치의 큰 호전을 보였으며 MBI도 89로 경도의존 ~ 최소 수준의 의존으로 향상되어 치료를 종결하였다.
- 좌위하여 체간 측굴 시행시 우측굴에 비해 좌측굴 제한이 보였으며 기립위시 환자의 장요근, 이상근 약화로 허리를 구부리는 모습이 확인 되었다. 또한 와위상태에서 근력검사시 장기간 보행불가로 인한 치골근, 대퇴직근, 내전근의 약화와 전체적 하지근육의 위약을 확인하였다.
- 발목 가동범위가 제한되었으며 Walker로 보행하게 되면서 대둔근 약화로 인해 보행시 슬부 굴곡 경향과 불안정성으로 넘어지려는 모습이 관찰되었다. 또한 장기간의 와위 생활로 장요근, 이상근, 비복근, 둔근의 힘이 약화되어 하지를 들어올릴 수는 있으나 약한 저항에도 견디지 못하는 모습을 보였다.
- 좌위 상태로 정적 자세분석 시,좌측으로 체간이 쏠린 모습을 나타내었고 좌위 및 복와위 자세에서 좌측 후상장골극(Posteriorsuperior iliac spine, PSIS) 및 좌골결절이 우측에 비해 상승되어 있었다. 앙와위 자세에서 양측 전상장골극(Anterior superior iliac spine, ASIS) 및 양측 치골결합(pubic symphysis)의 높이를 비교하였을 때 좌측이 우측에 비하여 상승되어 있는 상태가 관찰되었고 골반부 단순 영상 검사상으로도 동일한 소견을 확인 할 수 있었다(Fig. 1). 좌위하여 체간 측굴 시행시 우측굴에 비해 좌측굴 제한이 보였으며 기립위시 환자의 장요근, 이상근 약화로 허리를 구부리는 모습이 확인 되었다.
- 실제 임상에서 골다공증과 골절을 동반한 환자에게 추나치료를 적용하기에는 부담이 있으며 어떤 종류의 치료가 적정한지에 대한 연구 또한 제한적이다. 이에 본 증례에서는 골다공증과 중족골부골절, 경골 및 비골 골절의 병력을 가지고 있는 환자에게 관절가동술, 근막이완요법, 근에너지요법 등의 단순추나요법을 시행하여 VAS, PFWD, BBS, MBI척도에서 유의하게 호전된 결과를 얻었으며 특히 자가보행이 불가능한 상태의 골절 환자가 추나치료를 통해 보행 상태에서 상당한 호전을 보였다. 본 증례는 골다공증과 골절 병력을 가진 보행불리 환자를 대상으로 환자의 상태에 따라 단계적인 재활 운동교육과 추나치료를 설계하여 시행했다는 점과 외래로도 추나치료를 지속적으로 실시하며 보행가능 거리와 통증 정도, 일상생활 가능정도의 추이를 관찰하였다는 점에서 의미가 있다.
후속연구
- 본 증례는 골다공증과 골절 병력을 가진 보행불리 환자를 대상으로 환자의 상태에 따라 단계적인 재활 운동교육과 추나치료를 설계하여 시행했다는 점과 외래로도 추나치료를 지속적으로 실시하며 보행가능 거리와 통증 정도, 일상생활 가능정도의 추이를 관찰하였다는 점에서 의미가 있다. 그러나 본 증례는 1례로 제한적이고 퇴원 후 낙상으로 인한 통증 악화 및 재입원으로 재활치료의 기간이 늘어나 보편적인 재활의 경과가 아니었다는 점, 또한 추나 치료 뿐 아니라 한방복합치료도 같이 행해졌으므로 추나 치료만의 유효성을 밝히기는 힘들다는 점에서 한계가 있다. 추후 보다 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 그러나 본 증례는 1례로 제한적이고 퇴원 후 낙상으로 인한 통증 악화 및 재입원으로 재활치료의 기간이 늘어나 보편적인 재활의 경과가 아니었다는 점, 또한 추나 치료 뿐 아니라 한방복합치료도 같이 행해졌으므로 추나 치료만의 유효성을 밝히기는 힘들다는 점에서 한계가 있다. 추후 보다 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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