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문제 정의
- 본 증례는 망아지에서 발생한 심각한 녹는 궤양의 집중적인 치료 과정과 그 결과를 보고하고자 한다.
가설 설정
- (A) An upper eyelid SPL catheter has been placed to assist in the medical management of melting ulcer. (B) Temporarytarsorrhaphy was performed. (C) Hard cup hood was applied.
제안 방법
- 치료 33일째부터 스테로이드 성분을 포함한 Polymyxin B, neomycin sulfate 및 dexamthesone이 함유된 점안액(Maxitrol®, Alcon Couvreur, Belgium, 이하 Maxitrol)을추가하였다(Fig 3). Maxitrol 점안액을 비롯하여 chloramphenicole, ofloxacin, olopatadine HCl 0.1%, voriconazole 점안액을 6시간마다 점안하였다. 치료 39일째 시력반응을 보였으며, ofloxacin, olopatadine HCl 점안을 중지하였다.
- 치료 8일째 미생물 배양 검사상 세균과 진균은 검출되지 않았다. 각막 회복을 위해 임시 눈꺼풀봉합술(temporary tarsorrhaphy)을 실시하였으며 또한 추가적인 안구 손상을 막기 위해 안구 보호대(hard cup hood)를 사용하였다(Fig 1B, C). 치료 23일째 임시 눈꺼풀 봉합술을 제거하였으며, 점안액을 4시간 간격 투약으로 조정하였다.
- 내원 1일째부터 chloramphenicol(참클로람페니콜TM, Unimed Pharm,Asan, Korea), ofloxacin(Ocuflox®, Samil Pharm, Iansan,Korea), tobramycin(toeyecin; Binex, Busan, Korea), olopatadine HCl(Allepatadine; Kukje Pharm, Iansan, Korea), voriconazole(Vfend®, Pfizer, Seoul, Korea), 5% acetylcystein점안액을 3시간마다 점안하고 1% atropine(Isopto Atropine; Alcon-Couvreur, Puurs, Belgium)은 1회/일 점안하였다(Fig 3).
- 내원당시 환축에 회피반사(menace reflex) 검사를 실시하였으며, 시력 반응을 보이지 않았다. 각막도말 및 배양검사상에서 세균은 관찰되지 않았으며, fluorescein 각막형광염색결과 각막손상이 확인되었다.
- 내원 초기 치료에 잘 반응하지 않고 병변부가 악화되는 양상을 보였는데, 이는 전원 이전 5일간의 diclopenac 점안으로 인한 가능성을 재기할 수 있다. 또한 본 증례에서 내원 48일째부터 diclopenac을 1일 2회 추가하였고 57일째 각막 백탁이 악화되는 소견을 보여 다시 사용을 중지하였다. 이처럼 각막궤양치료 시 NSAIDs가 병증을 악화시킬 수 있으므로 사용을 주의하여야 한다.
- 녹는 궤양은 치료 기간 동안 매일 평가해야 하며, 그에 따라 치료를 조정하여야 한다(9). 본 증례에서 치료 중 모니터링을 실시하여 그 결과에 따라 약물의 종류 및 투약간격을조정하였다. 이러한 지속적인 모니터링과 약물 처방 조절이 증세 호전에 도움이 되었을 것으로 판단된다.
- Gentamicin은 다른 종의 성숙한 개체나 성마보다 어린 망아지에서 신독성에 민감할 수 있다는 임상적 보고가 있다(14). 본 증례에서 환축이 내원 1일째 혈뇨증세를 보여gentamicin 투약을 중지하고 궤양치료에 전념하였다.
- 수의사는 필요에 따라 항생제와 병용하여 사용할 수 있으며 대개 각막궤양 후 육아조직과 혈관 형성 속도를 줄이기 위한 치유의 후기 단계에서 사용할 수 있다(1,2). 본 증례에서는 궤양의 소실을 확인 후 육아조직의 감소를 위하여 치료 33일째부터 45일째까지 Maxitrol 점안액을 사용하였다.
- 전원 이전 타 동물병원에서 flunixin meglumine(Fluximine®, Bayer, Auckland, NZ, 1.1 mg/kg, IV, sid), gentamicin(SamuMedian co, Yesan, Korea, 6.6 mg/kg, IV, sid), penicillin G procaine(PPS®, Daesung Microbiological labs, 150,000 IU/kg, IM, sid)를 전신적으로 투약하고, 점안액으로 1% atropine(Isopto Atropine; Alcon-Couvreur, Puurs, Belgium)은 1회/일, diclopenac(Optanac®, Samil Pharm, Iansan, Korea), chloramphenicol(참클로람페니콜TM, Unimed Pharm, Asan, Korea), ciprofloxacin(Cifex®, Samil Pharm. Co., Seoul, Korea), voriconazole(Vfend®, Pfizer, Seoul, Korea)을 6회/일 5일간 사용하였다.
- 각막도말 및 배양검사상에서 세균은 관찰되지 않았으며, fluorescein 각막형광염색결과 각막손상이 확인되었다. 집중적인 안약 투여를 위해 특수 안과용 카테터인 Subpalpebral Lavage(SPL)을 상안검을 통해 설치하여 점안액을 투여하였다(Fig 1A). 내원 1일째부터 chloramphenicol(참클로람페니콜TM, Unimed Pharm,Asan, Korea), ofloxacin(Ocuflox®, Samil Pharm, Iansan,Korea), tobramycin(toeyecin; Binex, Busan, Korea), olopatadine HCl(Allepatadine; Kukje Pharm, Iansan, Korea), voriconazole(Vfend®, Pfizer, Seoul, Korea), 5% acetylcystein점안액을 3시간마다 점안하고 1% atropine(Isopto Atropine; Alcon-Couvreur, Puurs, Belgium)은 1회/일 점안하였다(Fig 3).
- 각막 회복을 위해 임시 눈꺼풀봉합술(temporary tarsorrhaphy)을 실시하였으며 또한 추가적인 안구 손상을 막기 위해 안구 보호대(hard cup hood)를 사용하였다(Fig 1B, C). 치료 23일째 임시 눈꺼풀 봉합술을 제거하였으며, 점안액을 4시간 간격 투약으로 조정하였다. 각막 주변부로 혈관이 생성된 것을 관찰할 수 있었고 돌출되었던 궤양부가 수축하여 호전된 상태를 확인할 수 있었다(Fig 2C, D).
- 치료 33일째부터 스테로이드 성분을 포함한 Polymyxin B, neomycin sulfate 및 dexamthesone이 함유된 점안액(Maxitrol®, Alcon Couvreur, Belgium, 이하 Maxitrol)을추가하였다(Fig 3).
- 치료 39일째 시력반응을 보였으며, ofloxacin, olopatadine HCl 점안을 중지하였다. 치료 44일째 안정화된 상태로 더 이상의 호전이 보이지 않아 ofloxacin을 다시 추가하였다. 치료 46일째에는 Maxitrol 투여를 중지하였다.
- 치료 46일째에는 Maxitrol 투여를 중지하였다. 치료 48일째부터 chloramphenicole, ofloxacin,voriconazole 점안액을 6시간마다 점안하고, NSAIDs인 diclopenac 점안을 2회/일로 추가하였다. 치료 57일째에는 각막의 백탁이 악화되는 소견이 보여 diclopenac 점안을 중지하였으며, 대신 tobramycin의 재점안을 시작하였다.
- 치료 57일째에는 각막의 백탁이 악화되는 소견이 보여 diclopenac 점안을 중지하였으며, 대신 tobramycin의 재점안을 시작하였다. 치료 67일부터 chlor amphenicole 점안을 중지하고 ofloxacin, tobramycin, voriconazole을 3회/일로 점안하였다(Fig 3). 치료 71일째에는 2회/일로 점안액 투약주기를 늘렸다.
대상 데이터
- 6개월령 더러브렛 숫망아지가 내원 1주일 전 방목 중 좌안에 외상을 입은 병력이 있으며, 이후 심한 각막부종과 과도한 유루증산 및 각막백탁 증세를 보였다. 내원 5일 전 타 동물병원에서 각막궤양 진단 하에 치료 중 호전이 없어 본원으로 전원되었다.
성능/효과
- 치료 23일째 임시 눈꺼풀 봉합술을 제거하였으며, 점안액을 4시간 간격 투약으로 조정하였다. 각막 주변부로 혈관이 생성된 것을 관찰할 수 있었고 돌출되었던 궤양부가 수축하여 호전된 상태를 확인할 수 있었다(Fig 2C, D). 그러나 시력반응은 보이지 않았다.
- 내원당시 환축에 회피반사(menace reflex) 검사를 실시하였으며, 시력 반응을 보이지 않았다. 각막도말 및 배양검사상에서 세균은 관찰되지 않았으며, fluorescein 각막형광염색결과 각막손상이 확인되었다. 집중적인 안약 투여를 위해 특수 안과용 카테터인 Subpalpebral Lavage(SPL)을 상안검을 통해 설치하여 점안액을 투여하였다(Fig 1A).
- 치료 후 나타날 수 있는 합병증으로 기질농양, 중증의 이차 전방 포도막염, 중증의 각막 반흔형성, 각막 색소침착, 데스메막류(descemetocele), 각막 천공, 안구내염 및 안구위축 등이 있다(15). 본 증례에서는 육아조직의 일부 잔존 이외에 다른 합병증을 나타내지 않았으며 추적관찰 동안 육아조직이 더욱 감소한 것을 확인하였다. 또한 이는 시간경과에 따라 더욱 축소될 것으로 예상된다.
- 그러나 시력반응은 보이지 않았다. 치료 26일째 fluorescein 형광염색결과 염색된 부분이 보이지 않았으며, 이는 치료 31일째에 다시 한 번 검사를 시행하여 각막 손상부가 없음을 확인하였다. 치료 32일째 녹는 궤양부가 축소되어 용융된 부분의 소실을 보였으며, 육아조직 형성이 확인되었다(Fig 2E, F).
- 1%, voriconazole 점안액을 6시간마다 점안하였다. 치료 39일째 시력반응을 보였으며, ofloxacin, olopatadine HCl 점안을 중지하였다. 치료 44일째 안정화된 상태로 더 이상의 호전이 보이지 않아 ofloxacin을 다시 추가하였다.
- 치료 71일째에는 2회/일로 점안액 투약주기를 늘렸다. 치료 74일째 궤양 용융부가 소실되고, 육아조직의 확연한 감소를 보였다(Fig 2G, H). 치료 80일째 증세가 호전된 망아지는 육아조직이 일부 남은 상태로 녹는 궤양의 재발소견이 보이지 않아 치료를 종결하고 퇴원하였다.
- 치료 74일째 궤양 용융부가 소실되고, 육아조직의 확연한 감소를 보였다(Fig 2G, H). 치료 80일째 증세가 호전된 망아지는 육아조직이 일부 남은 상태로 녹는 궤양의 재발소견이 보이지 않아 치료를 종결하고 퇴원하였다. 퇴원 두 달 후 추적 관찰로 육아조직이 더욱 감소한 것을 확인하였다(Fig 2I, J).
- 치료 3일째 치료에 잘 반응하지 않고 과도한 유루증과 함께 병변부가 악화되는 양상을 보였다(Fig 2A, B). 치료 8일째 미생물 배양 검사상 세균과 진균은 검출되지 않았다. 각막 회복을 위해 임시 눈꺼풀봉합술(temporary tarsorrhaphy)을 실시하였으며 또한 추가적인 안구 손상을 막기 위해 안구 보호대(hard cup hood)를 사용하였다(Fig 1B, C).
- 치료 80일째 증세가 호전된 망아지는 육아조직이 일부 남은 상태로 녹는 궤양의 재발소견이 보이지 않아 치료를 종결하고 퇴원하였다. 퇴원 두 달 후 추적 관찰로 육아조직이 더욱 감소한 것을 확인하였다(Fig 2I, J).
후속연구
- 치료과정 중 SPL의 경로가 차단되어 투약이 안 되는 경우를 야기할 수 있으므로 SPL로 투약시 개통성에 대한 확인이 필요하다. SPL과 임시 눈꺼풀 봉합술과 같은 부가적인 치료 시스템이 내원 초기에 이루어졌다면 더 효과적인 치료가 되었을 것이다.
- 본 증례는 입원이 가능한 병원에서 지속적인 모니터링과 약물처치가 망아지에서 발생한 심각한 녹는 궤양의 성공적인 치료에 도움이 되었을 것으로 사료된다. 앞으로 말의 녹는 궤양의 발병시 입원이 가능한 병원에서의 집중적인 치료가 추천된다.
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