[논문]MBSImP에 따른 뇌졸중 환자의 삼킴 장애 양상 분석

임익재

doi:10.5762/kais.2019.20.7.36

MBSImP에 따른 뇌졸중 환자의 삼킴 장애 양상 분석
Characteristics of the Oropharyngeal Swallowing Impairment in Stroke Patient using the Modified Barium Swallowing Impairment Profile 원문보기

한국산학기술학회논문지 = Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society, v.20 no.7, 2019년, pp.36 - 44

임익재 (연세대학교대학원 언어병리학 협동과정)

초록
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본 연구는 뇌졸중 환자들의 대표적인 후유증인 삼킴 장애의 양상을 14개의 하위 항목으로 분류하고 그 특징을 조사하는데 그 목적이 있다. 연구 대상자는 소뇌 천막을 기준으로 천막상 병변의 소견을 보이는 아급성 뇌졸중 환자 49명 이었다. 삼킴 문제의 양상을 조사하고 그에 따른 생리학적 근거를 조사하기 위해 모든 피검자에게 비디오투시조영 삼킴 검사를 시행하였으며 삼킴 장애 평가에는 삼킴 장애 프로파일(The Modified Barium Swallowing Impairment Profile, MBSImP)이 사용되었다. 조사 결과, 뇌졸중 환자의 95.9%는 입술 조절기능에서 문제가 있었고 98%는 혀 조절 기능에서 문제가 있었다. 또한 환자의 57.1%는 음식물을 인두쪽으로 이동시키는데 문제가 있었으며 51%는 구강에 음식물의 일부를 남기는 증상을 나타내었다. 음식물이 인두족으로 유입됨과 동시에 일어나는 인두 삼킴 반사의 경우에는 89.8%의 환자가 지연된 삼킴 반사 증상을 보였으며 후두와 설골의 운동은 각각 42.9 %와 87.8% 환자가 문제가 있는 것으로 조사되었다. 또한 연구개는 환자의 18.4%가 이상 소견을 보였고 후두개의 경우에는 단지 4.1%만이 이상 소견을 보여 대체로 후두개 기능은 잘 보전되어 있는 것으로 조사되었다. 뇌졸중 환자의 30.6%는 후두 폐쇄 기능에 문제가 있었고, 식도 근육의 경우에는 모든 환자(100%)가 이 근육의 상부를 적절히 조절하지 못하는 것으로 조사되었다. 혀 기저부 움직임 또한 환자의 91.8%에게서 문제가 있는 것으로 나타났으며 인두에 음식물을 남기는 증상도 91.8%의 환자에게서 관찰되었다. 본 연구의 결과로부터 뇌졸중 환자의 삼킴 문제의 구체적 양상들에 대해 살펴보았으며 이는 삼킴 장애 중재 및 치료 개발을 위한 기초 자료로 활용 될 수 있을 것이다.

Abstract ▼ AI-Helper

Swallowing impairment is a frequent complication following stroke. The characteristics of swallowing impairment with stork patient can facilitate identification of individuals at risk of dysphagia would be of great helpful. The present study examined oropharyngeal swallowing impairment with subacute stroke patients using the Modified Barium Swallowing Impairment Profile(MBSImP). The 49 consecutive patients with the supratentorial stroke met inclusion criteria for the present study. A retrospective review was performed of patients who underwent the videofluoroscopic swallowing study(VFSS). Of Stroke patients, 95.9% exhibited abnormal function of lip closure. 98% and 57.1 % shown abnormal tongue function and lingual motion, respectively. Oral residue was present in 51% and delayed pharyngeal response was present in 89.9%. In addition, abnormal laryngeal and hyoid excursion was seen in 42.9% and 87.8%, respectively. Abnormal function of soft palate elevation was present in 18.4% and abnormal epiglottic movement was seen in 4.1%. 30.6% of 30.6% of these patients exhibited abnormal laryngeal closure. All of the stroke patients(100%) in this study exhibited abnormal pharyngeal stripping wave and pharyngoesophageal segment opening. Abnormal tongue base retraction and oral reside were present 91.8%, respectively. The results suggest that stroke patient is more likely to exhibit reduced swallowing functions including lip closure, tongue control, initiation of pharyngeal swallow, anterior hyoid motion, tongue base retraction, pharyngeal residue and pharyngoesophageal contraction. Therefore, these data could provide valid and precise information regarding physiological evidence to delineate symptoms of dysphagia in this stroke cohort. Future studies should explore the bolus effect in the swallowing impairment.

주제어

표/그림 (5)

표 Table 1. Patient Characteristics
그림 Fig. 1. Lateral view of a videofluoroscopic image. The image shows the oropharyngal anatomy, and includes the evidence of normal posture for lip closure
그림 Fig. 2. Videofluoroscopic image. The red arrow indicates bolus that escape beyond mid-chin (A). The red arrows indicate oral residue collection on oral structures (B).
그림 Fig. 3. The summary of a VFSS accoriding to MBSImP.
표 Table 2. The number of patients with swallowing impairment

AI 본문요약
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문제 정의

이러한 시도는 첫째, 임상적으로 뇌졸중 환자의 특징적 삼킴 문제는 무엇이었는지를 살펴 보는 객관적인 근거를 제시할 것으로 기대한다. 둘째, 삼킴 문제의 원인된 생리학적 근거를 살펴보고 삼킴 재활 및 중재 치료를 위한 기초 자료를 수집하기 위함이다.
본 연구에서는 뇌졸중 환자의 삼킴 문제가 어떠한 양 상을 나타내는지를 알아보기 위해 MBSImP를 이용하여 구강 및 인두 단계의 삼킴 문제를 평가하였다. 더불어 구강 및 인두 삼킴 문제의 중증도를 조사하기 위해 각 항에 따른 중위수를 분석하였으며 삼킴 문제를 나타낸 환자의 수와 비율을 조사하였다.
이에 따라 본 연구에서는 최근 학계에 소개된 MBSImP 기준에 따라 뇌졸중 환자의 삼킴 문제의 양상 을 조사해보고자 한다. 이러한 시도는 첫째, 임상적으로 뇌졸중 환자의 특징적 삼킴 문제는 무엇이었는지를 살펴 보는 객관적인 근거를 제시할 것으로 기대한다.

제안 방법

MBSImP를 이용하여 뇌졸중 환자의 삼킴 양상을 조사하기 위해 구강 단계 5항목에 대한 평가를 시행하였고 이에 따른 중위수를 분석하였다. 연구 결과, 혀 조절 능력 관련 항목과 구강 잔여물 항목에서 2점을 보였고 입술 조절 능력 구강 운동 능력, 구강 잔여물 정도와 인두 삼킴 반응에서 1점을 보여, 뇌졸중 환자의 혀 조절 능력과 구강 잔여물 관련 삼킴 문제 중증도가 상대적으로 다른 구강 문제에 비해 다소 높았다.
선행 연구에서 MBSImP는 삼킴 문제의 양상을 조사하는 데 신뢰할만한 평가 방법이라고 제안하였다[21,22,23]. 구체적으로 MBSImP에 대해 살펴보면, 17개의 항목(구 강; 6 항목, 인두; 9 항목, 식도; 2 항목)을 조사하여 삼킴 문제를 평가한다. 각 항목은 정상 삼킴과 비정상 삼킴을 분류하는 생리학적 근거에 따라 0~4점을 할애하도록 고안되었으며 점수가 높을수록 삼킴 문제가 심각하다고 해 석한다.
VDS는 삼킴 장애의 중증도를 평가하기 위해 14개 항목의 삼킴 문제를 조사하도록 고안되었다[14,15]. 구체적으로, 입술 기능, 음식물 조절 기능, 씹기 기능, 실행증, 혀와 구개 기 능, 음식물의 흘러내림(미숙 유출), 구강통과시간, 지연된 인두 반응, 후두 계곡(vallecular)에 남은 음식물의 양, 후두 상승 운동, 조롱박 오목(pyriform sinus)에 남은 음식물의 양, 전반적인 인두 삼킴 기능(coating of pharyngeal wall), 인두통과시간과 흡인 증상을 평가한 다. 이때 각 항목 당 점수는 최저 0점에서 13.
본 연구에서는 뇌졸중 환자의 삼킴 문제가 어떠한 양 상을 나타내는지를 알아보기 위해 MBSImP를 이용하여 구강 및 인두 단계의 삼킴 문제를 평가하였다. 더불어 구강 및 인두 삼킴 문제의 중증도를 조사하기 위해 각 항에 따른 중위수를 분석하였으며 삼킴 문제를 나타낸 환자의 수와 비율을 조사하였다.
대상자들의 임상적 특징들을 살펴보기 위해 기술 통계 를 실시하였고 뇌졸중 환자의 삼킴 양상을 조사하기 위 해 각 항목에 따른 MBSImP 결과값들의 중위수를 분석 하였다. 더불어 삼킴 문제의 발생 빈도를 조사하기 위해 MBSImP 평가에서 1점 이상(삼킴 문제 여부를 가늠하는 절단점)을 나타낸 환자의 수 및 비율(%)을 조사하였다.
먼저, PAS에 대해 살펴보면, 이 척도는 침습 및 흡인 관련 증상에 특화된 것으로 8가지 세부 증상에 따라 흡인의 중증도를 평가한다. 임상적으로 흡인 증상은 삼킴 장애를 진단하는 매우 중요한 지표 중 하나로 간주되기 때문에 선행 연구들은 이 척도를 광범위하게 활용하였고 최근까지도 널리 이용되고 있다.
본 연구에서는 이전 연구를 위해 수집된 VFSS 자료의 일부를 재분석하였다. 뇌졸중 환자의 구강 및 인두 단계 의 삼킴 문제를 조사하기 위한 준거로써 MBSImP가 사 용되었다.
삼킴 기능과 관련하여 음식물의 양이 삼킴 문제에 어떠한 영향을 미치는가에 관해서는 여전히 논란의 여지가 있지만 VFSS 검사의 시도에는 비 교적 안전적이면서 효과적으로 삼킴 생리를 관찰할 수 있는 5cc 내외의 음식물의 양을 사용한다는 것이 중론이다[21,22]. 음식물의 점도 및 양의 효과에 따라 본 연구에서는 연한 액체 5cc 를 삼킴 과제의 자료만을 분석하였다. 또한 본 연구의 분석에서는 측면 촬영된 영상만을 사용하였기 때문에(Fig.
인두 단계(9항목): 인두 삼킴 문제 평가에는 연구개 상승 운동, 후두 상승 운동, 목뿔 뼈의 앞쪽 운동, 후두덮개 운동, 후두 폐쇄 운동, 인두 수축 운동(pharyngeal stripping wave), 인두식도 수축 운동(pharyngoesophageal segment opening), 혀 기저부의 수축 운동 및 인두 잔 여물의 정도를 평가하였다. 각 항목에 따른 점수는 생리 한국산학기술학회논문지 제20권 제7호, 2019 40 학적 근거에 따라 0~4점으로 배점하였다.
천막 상 병변 뇌졸중 환자의 삼킴 장애 양상을 14개의 하위 항목으로 세분화하여 그 양상을 조사한다.
특징적으로 VDS는 음식물이 구조물에 주변에 남게 되는 잔여물 증상을 후두 계곡과 조롱박 오목을 기 준으로 살펴보았다.

대상 데이터

연구 대상자는 전북 소재 대학병원에 입원 중인 아급성기 뇌졸중 환자 49명이었다. 대상자는 병변에 따른 뇌 졸중 중증도 및 양상을 통제하기 위해 자기공명영상 연구에 의해 천막상 병변 소견을 보인 환자로 한정하였다. 또한 미국 국립보건원에서 제시한 뇌졸중 척도(National Institutes of Health Stroke Scale)에 의해 중도(mild) 단계 5~15에 해당되는 환자를 대상으로 하였다.
대상자는 병변에 따른 뇌 졸중 중증도 및 양상을 통제하기 위해 자기공명영상 연구에 의해 천막상 병변 소견을 보인 환자로 한정하였다. 또한 미국 국립보건원에서 제시한 뇌졸중 척도(National Institutes of Health Stroke Scale)에 의해 중도(mild) 단계 5~15에 해당되는 환자를 대상으로 하였다.
연구 대상자는 전북 소재 대학병원에 입원 중인 아급성기 뇌졸중 환자 49명이었다. 대상자는 병변에 따른 뇌 졸중 중증도 및 양상을 통제하기 위해 자기공명영상 연구에 의해 천막상 병변 소견을 보인 환자로 한정하였다.
1) 앞쪽-뒤쪽 촬영 영상이 요구되는 13번 항목과 17번 항목은 분석에서 제외시켰다. 영상 분석에는 Image J 소프트웨어(National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA)가 사용되었다.

데이터처리

검사자 내 신뢰도 분석을 위해 주 연구자는 전체 자료 를 재분석하였으며 처음 분석과 재분석 간 94%의 일치 도를 보여 검사자 내 신뢰도를 확보하였다(Intraclass correlation coefficients, ICC=0.94, Conficence Interval, CI=0.94~0.99).
대상자들의 임상적 특징들을 살펴보기 위해 기술 통계 를 실시하였고 뇌졸중 환자의 삼킴 양상을 조사하기 위 해 각 항목에 따른 MBSImP 결과값들의 중위수를 분석 하였다. 더불어 삼킴 문제의 발생 빈도를 조사하기 위해 MBSImP 평가에서 1점 이상(삼킴 문제 여부를 가늠하는 절단점)을 나타낸 환자의 수 및 비율(%)을 조사하였다.

성능/효과

잔여물 증상은 복합적인 삼킴 문제로 인해 발생될 가능성이 크므로 본 연구를 통해 왜 뇌졸중 환자들이 구강 잔여물 처리 능력을 조사하는 것은 한계가 있다. 그러나 연구의 결과로부터 뇌졸중 환자의 두드러진 삼킴 문제 중 하나는 구강에 작은 덩어리 형태로 음식물을 남기는 잔여물 증상이라는 것을 확인할 수 있었다.
마지막으로 뇌졸중 환자 21명은 후두의 상승 높이가 정상 범위에 미치지 못하였고 특히 환자의 31% (15명)는 부적절한 후두 폐쇄 운동으로 인해 음식물이 기도로 잘 못 들어가는 흡인 현상을 동반했다. 선행 연구에서도 뇌 졸중 환자의 33%에서 흡인이 발생되었다고 보고하였다 [34].
먼저, 구강 삼킴 평가에 따른 결과를 해석해보면 혀 조절 능력 및 구강 잔여물 관련 문제의 중증도가 구강 삼킴 문제 중 가장 심한 것으로 나타났다. 특히, 저하된 혀 조 절 능력은 1명을 제외한 모든 환자들에게서 관찰되었다.
삼킴 문제를 나타낸 환자 수 및 비율을 조사한 결과, 뇌졸중 환자의 95.9% (47명 / 49명 중)는 입술 조절에 어려움이 있었고, 98 % (48명)는 혀 조절에 어려움이 있었다. 57.
MBSImP를 이용하여 뇌졸중 환자의 삼킴 양상을 조사하기 위해 구강 단계 5항목에 대한 평가를 시행하였고 이에 따른 중위수를 분석하였다. 연구 결과, 혀 조절 능력 관련 항목과 구강 잔여물 항목에서 2점을 보였고 입술 조절 능력 구강 운동 능력, 구강 잔여물 정도와 인두 삼킴 반응에서 1점을 보여, 뇌졸중 환자의 혀 조절 능력과 구강 잔여물 관련 삼킴 문제 중증도가 상대적으로 다른 구강 문제에 비해 다소 높았다.
다음으로, 빈번하면서도 중증도가 높은 삼킴 문제는 인두 잔여물 관련 문제였다. 연구의 결과에서 49명 환자 모두 인두 잔여물을 제대로 잘 처리하지 못했고 문제의 중증도도 상대적으로 높았다. 그러나 앞서 구강 잔여물 결과에서 언급한 바와 같이 잔여물이 발생되는 생리학적 근거는 아직까지 명확하게 밝혀진 바가 없고 MBSImP는 단지 잔여물의 양에 따라 이 문제의 중증도를 평가하므로 뇌졸중 환자가 왜 인두 잔여물을 완벽하게 처리하지 못했는지를 규명하는 것에는 어려움이 따른다.
인두 단계 관련 9 항목에 대한 중위수 분석 결과, 뇌졸 중 환자들의 인두 삼킴 문제 중 목뿔 뼈의 앞쪽 운동, 인두 수축 운동, 인두근 및 반지인두근의 개폐운동, 혀 기저부의 수축 운동 및 인두 잔여물 관련 삼킴 문제가 연구개 상승 운동, 후두 상승 운동, 후두 덮개 운동, 후두 폐쇄 관련 삼킴 문제가 다른 인두 삼킴 문제에 비해 더 심한 수준의 중증도를 나타내었다.
6% (15명)가 부적절한 후두 폐쇄 운동을 보였다. 인두 수축 운동과 인두식도 수축 운동에서는 환자 모두 저 하된 움직임을 보였다. 아울러 혀의 기저부의 저하된 수 축 현상과 인두 구조물에 잔여물을 남기는 증상은 환자 의 91.
종합해보면 뇌졸중 환자들은 혀 조절 능력이 떨어지고 구강 구조물에 잔여물을 남기는 증상을 보였다. 또한 음식물이 인두 단계에 진입하였음에도 불구하고 인두 삼킴 운동이 나타나지 않았다.
평가자 간 신뢰도 분석을 위해 훈련된 보조 검사자가 전체 자료의 10% 에 해당되는 자료를 분석하였고, 주 검사자와 보조 검사자 간 신뢰도는 94% 이었다(ICC=0.94, CI=0.94~0.98).
한편, 인두 삼킴 결과에 따르면 뇌졸중 환자는 목뿔 뼈 의 앞쪽 운동, 인두 수축 운동, 인두식도 수축 운동, 혀 기저부의 수축 운동 및 인두 잔여물 관련 삼킴 문제가 상대적으로 다른 문제보다 더 심각한 것으로 나타났다. 뇌 졸중 환자의 인두 삼킴 결과를 해석하기 위해 인두 단계 의 삼킴 과정에 대해 살펴보면, 음식물이 앞쪽 구개활 (anterior faucial arch)에 다다르면 목뿔 뼈는 앞쪽으로 이동하고 후두는 상승한다[7,30,31].

후속연구

그러나 앞서 구강 잔여물 결과에서 언급한 바와 같이 잔여물이 발생되는 생리학적 근거는 아직까지 명확하게 밝혀진 바가 없고 MBSImP는 단지 잔여물의 양에 따라 이 문제의 중증도를 평가하므로 뇌졸중 환자가 왜 인두 잔여물을 완벽하게 처리하지 못했는지를 규명하는 것에는 어려움이 따른다. 다만, 인두 구조물에 잔여물이 남는 증상은 혀 기저부 수축 운동 과 연관이 있고 인두벽에 남아 있는 잔여물은 인두 및 식도 수축근의 수축 운동과 밀접하게 연관되어 있을 가능성이 있으므로 후행 연구를 통해 좀 더 면밀한 연구가 이루어져야 할 것으로 생각된다.
본 연구는 천막상 병변의 아급성기 환자를 대상으로 한 연구라 할지라도 발병 후 경과시간이 다양했으며 연구의 결과는 한정된 집단에서만 해석 가능하다. 따라서 후행 연구에서 는 발병 후 경과 시간이 통제된 대규모 코호트 연구가 필 요할 것으로 생각된다. 또한 음식물의 점도 및 양의 효과 를 고려하여 VFSS 자료는 연한 액체 5cc를 삼키는 영상 만을 분석하였으므로 추후 연구에서는 다양한 음식물의 점도 및 양에 따른 삼킴 양상을 살펴보는 것 또한 의미 있는 시도가 될 것으로 생각된다.
따라서 후행 연구에서 는 발병 후 경과 시간이 통제된 대규모 코호트 연구가 필 요할 것으로 생각된다. 또한 음식물의 점도 및 양의 효과 를 고려하여 VFSS 자료는 연한 액체 5cc를 삼키는 영상 만을 분석하였으므로 추후 연구에서는 다양한 음식물의 점도 및 양에 따른 삼킴 양상을 살펴보는 것 또한 의미 있는 시도가 될 것으로 생각된다.
선행 연구에서도 뇌 졸중 환자의 33%에서 흡인이 발생되었다고 보고하였다 [34]. 본 연구의 결과는 선행 연구의 결과를 뒷받침하고 향후 뇌졸중 환자의 흡인을 예측하고 예방하는 토대를 마련하는 자료로써 활용되기를 기대한다.
이에 따라 본 연구에서는 최근 학계에 소개된 MBSImP 기준에 따라 뇌졸중 환자의 삼킴 문제의 양상 을 조사해보고자 한다. 이러한 시도는 첫째, 임상적으로 뇌졸중 환자의 특징적 삼킴 문제는 무엇이었는지를 살펴 보는 객관적인 근거를 제시할 것으로 기대한다. 둘째, 삼킴 문제의 원인된 생리학적 근거를 살펴보고 삼킴 재활 및 중재 치료를 위한 기초 자료를 수집하기 위함이다.
잔여물 관련 삼킴 문제는 혀 조절 문제와 마찬가지로 중증도가 상대적으로 높은 편이었으며 발생 빈도는 대략 50% 내외였다. 잔여물 증상은 복합적인 삼킴 문제로 인해 발생될 가능성이 크므로 본 연구를 통해 왜 뇌졸중 환자들이 구강 잔여물 처리 능력을 조사하는 것은 한계가 있다. 그러나 연구의 결과로부터 뇌졸중 환자의 두드러진 삼킴 문제 중 하나는 구강에 작은 덩어리 형태로 음식물을 남기는 잔여물 증상이라는 것을 확인할 수 있었다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	포유류의 가장 근원적인 행동 양식이란?	음식물을 씹고 삼키는 행위, 즉 삼킴은 포유류의 가장 근원적인 행동 양식이다. 이러한 삼킴 행동은 음식물이 입에 닿음으로서 감각 기관 말단에 위치한 감각 수용체를 활성화시켜 개시된다.
	왜 뇌의 손상과 삼킴 장애를 일으킬 수 있는가?	감각 수용체를 통해 유입된 음식물의 맛과 온도에 관한 정보는 뇌의 감각 영역, 보조 운동 영역으로 전달되고 이는 다시 운동 영역을 거쳐 하위 기관에 운동 명령 신호를 보내게 된다. 이처럼 뇌는 상부 식도 호흡계(upper aerodigestive tract)에 위치 한 하위 구조물(예, 혀, 연구개, 후두등)에 가장 안전하며 적절한 방법으로 운동을 수행하도록 삼킴 운동을 명령하고 관장하는 주체이다.
	삼킴 행동의 개시 기전은 무엇인가?	음식물을 씹고 삼키는 행위, 즉 삼킴은 포유류의 가장 근원적인 행동 양식이다. 이러한 삼킴 행동은 음식물이 입에 닿음으로서 감각 기관 말단에 위치한 감각 수용체를 활성화시켜 개시된다. 감각 수용체를 통해 유입된 음식물의 맛과 온도에 관한 정보는 뇌의 감각 영역, 보조 운동 영역으로 전달되고 이는 다시 운동 영역을 거쳐 하위 기관에 운동 명령 신호를 보내게 된다.

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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