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문제 정의
- 본 연구는 양방적 처치로 증상이 경감되지 않는 미만성 식도경련 환자에게 한방 복합치료를 적용하여 일정부분 증상의 호전을 관찰한 증례보고이다. 미만성 식도경련을 평가할 적절한 평가지표를 찾기 어려웠고, 평가지표 상 현저한 수치의 변화가 나타나진 않았지만 평가지표상 유의미한 식도 연동운동의 회복 소견을 보였다는 점에서 의의가 있다고 사료된다.
- 따라서 이러한 난치성 질환에 대한 한방치료의 필요성이 더욱더 대두되는 실정이나, 미만성 식도경련의 한방치료에 대한 증례보고 및 연구는 현재 관련된 보고가 없는 실정이다. 본 증례는 미만성 식도경련 환자에게 한방 치료를 시행하고 그 경과 및 진행 양상을 확인하여 이를 보고하고자 한다.
- 啓膈散의 처방 활용적 측면에서 구성 약물 및 용량은 각 醫家들마다 약간의 차이를 보인다13. 본 치료에서는 啓膈散의 처방구성 중 養陰淸肺, 祛痰止咳, 益胃生津하는 沙蔘과 活血祛瘀, 凉血消癰, 淸心養血, 除煩安神하는 丹蔘을 君藥으로 하고 黃芪, 陳皮를 추가하여 益氣養陰生津하고 活血祛瘀降逆, 滌痰散結하는 扶正祛邪의 효과를 보고자 하였다. 또한 柔肝止痛, 養血斂陰하는 白芍藥과 補脾益胃, 和中緩急하는 甘草를 加하여 장관 평활근의 항경련작용 및 중추신경의 진정작용14을 도모하였다.
- 內關에 대한 연구는 다양하게 이루어지고 있는데 특히 內關혈에 대한 침구치료가 교감신경 저하와 부교감신경 항진 효과가 있음이 밝혀졌다16. 이는 곧 소화관에서는 소화관의 연동운동을 항진시키고, 괄약근들이 이완되며, 분비샘에서 분비가 촉진되는 등 전반적인 소화관 상태의 안정화를 유발할 수 있으므로17 저하된 식도 연동운동의 회복과 경직된 식도 평활근의 유연화를 위하여 본 치료의 혈위로 선택하였다.
제안 방법
- 1) 한약치료 : 2018년 8월 1일부터 경희대학교 한방병원에서 탕전한 啓膈散 加味方을 2첩을 3팩, 1팩 용량 80 cc로 탕전하여 매 식후 30분 후에 복용하게 하였다. 1첩의 약재 용량은 沙蔘 丹蔘 12 g, 浙貝母 黃芪 6 g, 白茯苓 陳皮 4 g, 鬱金 薄荷 砂仁 杵頭糠 2 g으로 하였다.
- 2) 전침치료 : 2018년 8월 1일부터 8월 13일까지 1일 1회 內關(PC6)과 內關(PC6) 하 0.5촌, 足三里(ST36)와 足三里(ST36) 하 0.5촌에 전침치료를 시행하였다. 전침기는 동양의료기기의 STN-111, Stratek 제품을 사용하여 4 Hz의 빈도 및 constant mode로 20분 동안 유침하였다.
- 2첩을 3팩, 1팩 용량 80 cc로 탕전하여 매 식후 30분 후에 복용하게 하였고 1첩의 약재 용량은 白芍藥 12 g, 甘草 8 g, 黃芪香附子 6 g, 括蔞仁 3 g, 枳殼 桔梗 丁香 木香 3 g으로 하였다. 2018년 8월 10일부터 8월 13일까지 酸棗仁 8 g, 大黃 2 g을 추가하였다.
- 각 항목별로 왼쪽 끝에 0, 오른쪽 끝에 10이 적힌 10 cm의 선분이 제시되었으며 환자가 직접 작성하게 하였다. 2018년 8월 2일부터 2018년 8월 13일까지 1일 1회 시행하였다.
- 2018년 8월 2일부터 2018년 8월 6일까지 탕약에서 陳皮를 제외하고 白芍藥 4 g, 甘草 2 g을 추가하였다. 2018년 8월 7일에 탕약에 香附子括蔞仁 枳殼 桔梗 3 g, 丁香 木香 2 g을 추가하였고 2018년 8월 8일에 香附子를 6 g, 丁香 木香 3 g으로 증량하였다.
- 3) 침치료 : 2018년 8월 1일부터 8월 13일까지 stainless 재질의 1회용 멸균 호침(동방침구제작소, 한국, 0.25×40 mm)을 사용하여 1일 1회 20분 유침하였으며, 혈위는 양측 合谷(LI04), 太衝(LR03), 足三里(ST36), 不容(ST19), 梁門(ST21), 太乙(ST23), 天樞(ST25) 및 巨闕(CV14), 中脘(CV12), 下脘(CV10)이었다.
- 4) 뜸치료 : 2018년 8월 1일부터 8월 13일까지 1일 1회 20분 동안 中脘(CV12), 關元(CV4)에 間接灸치료, 1일 1회 약 5분 동안 中庭(CV16) 膻中(CV17) 玉堂(CV18) 부위에 3장씩 直接灸치료를 시행하였다. 뜸치료는 일반수련의에 의해 진행되었다.
- 이후 환자가 호소하는 주관적인 불편감이 약하게나마 감소하기 시작하고 식사량의 증가가 관찰되어 啓膈散 原方의 약물을 제외하고 白芍藥과 甘草의 용량을 늘려 芍藥甘草湯 加味方으로 처방을 변경하였다. 芍藥甘草湯은 白芍藥과 甘草 두 약재로 이루어진 처방으로, rat의 위, 자궁 평활근의 수축력을 감소시키고 운동성을 억제하여 鎭痙, 鎭痛작용이 있는 것으로 알려진 白芍藥과 장관평활근에 鎭痙, 弛緩작용이 있는 것으로 알려진 甘草를 배합15하여 환자의 강직된 식도 근육의 경직해소효과를 극대화 하려하였다. 또한 입원 후 추가적으로 호소하는 수면장애와 변비 증상에 대한 대증치료 로 酸棗仁과 大黃을 탕약에 추가하였다.
- 芍藥甘草湯은 白芍藥과 甘草 두 약재로 이루어진 처방으로, rat의 위, 자궁 평활근의 수축력을 감소시키고 운동성을 억제하여 鎭痙, 鎭痛작용이 있는 것으로 알려진 白芍藥과 장관평활근에 鎭痙, 弛緩작용이 있는 것으로 알려진 甘草를 배합15하여 환자의 강직된 식도 근육의 경직해소효과를 극대화 하려하였다. 또한 입원 후 추가적으로 호소하는 수면장애와 변비 증상에 대한 대증치료 로 酸棗仁과 大黃을 탕약에 추가하였다.
- 2) 수치평가척도(Numeric Rating Scale, NRS) : 연구 대상자가 호소하는 주관적인 불편감 정도를 수치로 파악하기 위해 수치평가척도를 이용하였다. 불편감이 전혀 없는 상태를 0, 상상 가능한 가장 심한 불편감 상태를 10으로 설명하여 본인이 느끼고 있는 불편감을 수치로 표현하도록 지시하였다. 2018년 8월 2일부터 2018년 8월 13일까지 1일 1회 시행하였다.
- 이후 환자가 호소하는 주관적인 불편감이 약하게나마 감소하기 시작하고 식사량의 증가가 관찰되어 啓膈散 原方의 약물을 제외하고 白芍藥과 甘草의 용량을 늘려 芍藥甘草湯 加味方으로 처방을 변경하였다. 芍藥甘草湯은 白芍藥과 甘草 두 약재로 이루어진 처방으로, rat의 위, 자궁 평활근의 수축력을 감소시키고 운동성을 억제하여 鎭痙, 鎭痛작용이 있는 것으로 알려진 白芍藥과 장관평활근에 鎭痙, 弛緩작용이 있는 것으로 알려진 甘草를 배합15하여 환자의 강직된 식도 근육의 경직해소효과를 극대화 하려하였다.
- 각 문항마다 0점, 1점, 2점, 3점이 기재되어 총점을 45점으로 하고 점수가 높을수록 소화기 증상이 심함을 의미한다. 입원치료 기간 동안 치료 전, 후인 2018년 8월 2일과 2018년 8월 13일 총 2차례 연구 대상자에게 설문지를 작성하게 하여 자료를 수집하였다.
- 입원치료 기간 동안 치료 전, 후인 2018년 8월 2일과 2018년 8월 13일 총 2차례 연구 대상자에게 설문지를 작성하게 하여 자료를 수집하였다.
- 5촌에 전침치료를 시행하였다. 전침기는 동양의료기기의 STN-111, Stratek 제품을 사용하여 4 Hz의 빈도 및 constant mode로 20분 동안 유침하였다. 침은 stainless 재질의 1회용 멸균 호침(동방침구제작소, 한국, 0.
- 본 환자의 치료에 대한 평가도구 중 VAS와 NRS는 치료 시작일 부터 1일 1회 측정하여 경과를 관찰하였고 치료 종료일 까지 소폭의 수치 감소를 보였으나 그 정도는 크지 않았다. 종합적인 위장관 증상의 평가 척도인 GSRS의 경우 애초에 환자에게 해당되는 항목이 많지 않아 치료 시작 시 1회, 종료 시 1회만 평가하였다. 점수의 변화는 감소양상을 보이기는 하였으나 사실상 해당되는 항목이 적고 변화의 폭이 크지 않아 크게 의미를 부여하기는 어려워 보였다.
- 또한 柔肝止痛, 養血斂陰하는 白芍藥과 補脾益胃, 和中緩急하는 甘草를 加하여 장관 평활근의 항경련작용 및 중추신경의 진정작용14을 도모하였다. 치료 도중 증상의 호전 속도가 더디고 환자가 불편감을 지속적으로 호소하여 氣滯를 풀고 順氣시키기 위하여 理氣藥인 香附子, 枳殼, 木香, 胸悶不暢咽痛에 쓰이는 桔梗, 化痰淸咽하는 括蔞仁, 溫中降逆하는 丁香을 추가하였다.
- 침은 stainless 재질의 1회용 멸균 호침(동방침구제작소, 한국, 0.25×40 mm)을 사용하였다.
대상 데이터
- 2018년 7월 31일부터 2018년 8월 13일까지 경희대학교 한방병원 위장소화내과에서 입원치료를 받은 미만성 식도경련 환자 1례를 대상으로 하였다.
- med 하였고, 관련 근육 보톡스 inj. 2회 받았으나 여전히 증상 지속되어 2018년 7월 31일 경희대학교 한방병원 위장소화내과에 입원함.
- 특히 전침자극을 통해 뇌의 특정 부분들에 대사활성을 유발한다는 연구가 있는데, 그중 대부분이 세로토닌성 뉴런들로 구성되어 척수의 운동신경 또는 자율신경계통으로 하행성 투사를 보내고, 감정상태 등의 조절과 관련되어 있는 내측솔기핵(Median raphe nucleus)과 전기자극에 의한 진통양물질의 생성과 관련하여 nociceptive neuron의 활동을 저해하여 진통효과를 만드는 영역인 수도관주위핵질(Periaqueductal gray)을 활성화시키는 것과 관련되어 있다. 그러므로 소화기계와 밀접한 연관을 가지고 장부기능의 외부로 혹은 외부자극의 체내 전달로의 연계성을 가진 足三里의 경락학적 특성과 내장통증 억제 효과를 갖는 주치와도 잘 부합한다는 것이 밝혀졌으므로18 본 치료의 혈위로 선택하였다.
- 본 연구의 대상이었던 환자는 특이 과거력이 없는 환자로, 2018년 3월 상기 증상이 발생한 후 타 병원에서 식도내압검사, 보행성 식도 다중채널 임피던스 산도검사(24-hr esophageal pH monitoring) 등을 시행하여 미만성 식도경련을 진단받고 경구 약물치료 및 2차례 Botulinum toxin injection 치료받았으나 증상이 지속되어 내원하였다. 내원 당시 환자는 거의 24시간 지속되는 명치 부위의 막히고 답답한 느낌을 호소하였으며 약 5~10분에서 수 시간까지 지속되는 불규칙한 흉부 우측의 작열감과 그로 인한 자각적인 호흡 곤란까지 호소하는 상태였다. 수면 시에도 보호자를 통해 호흡이 편안하지 않음을 관찰하였으며 흉부 작열감 및 호흡 곤란은 식사량을 조금이라도 늘릴 시 그 증상의 정도도 심해졌다.
- 본 연구의 대상이었던 환자는 특이 과거력이 없는 환자로, 2018년 3월 상기 증상이 발생한 후 타 병원에서 식도내압검사, 보행성 식도 다중채널 임피던스 산도검사(24-hr esophageal pH monitoring) 등을 시행하여 미만성 식도경련을 진단받고 경구 약물치료 및 2차례 Botulinum toxin injection 치료받았으나 증상이 지속되어 내원하였다. 내원 당시 환자는 거의 24시간 지속되는 명치 부위의 막히고 답답한 느낌을 호소하였으며 약 5~10분에서 수 시간까지 지속되는 불규칙한 흉부 우측의 작열감과 그로 인한 자각적인 호흡 곤란까지 호소하는 상태였다.
이론/모형
- 1) 시각상사척도(Visual Analog Scale, VAS) : 연구 대상자가 호소하는 주관적인 불편감 정도를 파악하기 위해 시각상사척도를 이용하였다. 각 항목별로 왼쪽 끝에 0, 오른쪽 끝에 10이 적힌 10 cm의 선분이 제시되었으며 환자가 직접 작성하게 하였다.
- 2) 수치평가척도(Numeric Rating Scale, NRS) : 연구 대상자가 호소하는 주관적인 불편감 정도를 수치로 파악하기 위해 수치평가척도를 이용하였다. 불편감이 전혀 없는 상태를 0, 상상 가능한 가장 심한 불편감 상태를 10으로 설명하여 본인이 느끼고 있는 불편감을 수치로 표현하도록 지시하였다.
성능/효과
- GERD-HRQL 역시 치료 시작 시 1회, 종료 시 1회 평가하였으며 환자의 증상을 평가하기에 적절한 항목들이 가장 많았고 그 점수 변화도 가장 컸다. 특히 흉부 작열감과 역류의 증상으로 인한 식이의 방해 정도를 측정하는 항목에서 변화가 관찰되었는데 이는 의료진이 매일 관찰한 환자의 식사량 변화와도 일치하였다.
- 본 환자의 치료에 대한 평가도구 중 VAS와 NRS는 치료 시작일 부터 1일 1회 측정하여 경과를 관찰하였고 치료 종료일 까지 소폭의 수치 감소를 보였으나 그 정도는 크지 않았다. 종합적인 위장관 증상의 평가 척도인 GSRS의 경우 애초에 환자에게 해당되는 항목이 많지 않아 치료 시작 시 1회, 종료 시 1회만 평가하였다.
- 내원 당시 환자는 거의 24시간 지속되는 명치 부위의 막히고 답답한 느낌을 호소하였으며 약 5~10분에서 수 시간까지 지속되는 불규칙한 흉부 우측의 작열감과 그로 인한 자각적인 호흡 곤란까지 호소하는 상태였다. 수면 시에도 보호자를 통해 호흡이 편안하지 않음을 관찰하였으며 흉부 작열감 및 호흡 곤란은 식사량을 조금이라도 늘릴 시 그 증상의 정도도 심해졌다. 이로 인하여 일반식 섭취는 불가능하였고 물 또는 아주 묽은 미음 형태의 음식만 섭취 가능하였다.
- 치료 시작 전 GERD-HRQL의 총점은 46점이었으며 heartburn 문항은 20점, regurgitation 문항은 18점으로 나타났다. 치료 후 시행한 GERD-HRQL에서는 총점 38점, heartburn 문항은 17점, regurgitation 문항은 15점으로 소폭씩 점수가 감소하였다(Fig.
- 치료 시작 전 증상으로 인한 불편감 수치는 마찬가지로 매우 강한 정도인 7점으로 시작하여 6점과 7점 사이로 큰 변화 없이 유지되다가 최종 5.5점으로 소폭 감소의 경향을 보였다(Fig. 2).
- 치료 시작 전 증상으로 인한 불편감의 정도는 8.7점으로 아주 강하게 나타났으며 치료기간 동안 점수가 최저 6.3점 까지 하락하기도 하였으며 최종 7.0점으로 소폭으로 감소 및 유지 추세를 보였다(Fig. 1).
- GSRS 상 본 환자가 주로 호소한 증상은 산 역류, 심하부의 핥는 느낌, 오심, 트림, 감소된 배변, 무른 변이었다. 치료 시작 전, 총 45점이 만점인 GSRS 총점 9점에서 치료 후 6점으로 소폭 하락하였다. 주로 호소한 증상들 중 산 역류, 심하부의 핥는 느낌, 오심 항목이 1점에서 0점으로 하락하였으며 나머지 항목은 점수의 변동이 없었다(Fig.
- 치료 시작 전 GERD-HRQL의 총점은 46점이었으며 heartburn 문항은 20점, regurgitation 문항은 18점으로 나타났다. 치료 후 시행한 GERD-HRQL에서는 총점 38점, heartburn 문항은 17점, regurgitation 문항은 15점으로 소폭씩 점수가 감소하였다(Fig. 4).
후속연구
- 미만성 식도경련을 평가할 적절한 평가지표를 찾기 어려웠고, 평가지표 상 현저한 수치의 변화가 나타나진 않았지만 평가지표상 유의미한 식도 연동운동의 회복 소견을 보였다는 점에서 의의가 있다고 사료된다. 비록 환자의 개인 사정으로 입원치료를 지속할 수 없었고 추후 외래 방문 역시 중단되어 이후의 증상 변화에 대한 관찰은 불가하였으나, 한방 치료에 대한 보고가 거의 없는 미만성 식도경련이라는 희귀 질환에 대해 한방 치료의 경과를 살피는 첫 증례로서의 가치를 지닌다고 생각된다. 향후에도 추가적인 증례보고 및 치료 경과에 대한 연구가 축적되어 희귀 난치성 질환인 미만성 식도경련에 대한 한방 치료의 체계가 구축되어야 할 것으로 사료된다.
- 비록 환자의 개인 사정으로 입원치료를 지속할 수 없었고 추후 외래 방문 역시 중단되어 이후의 증상 변화에 대한 관찰은 불가하였으나, 한방 치료에 대한 보고가 거의 없는 미만성 식도경련이라는 희귀 질환에 대해 한방 치료의 경과를 살피는 첫 증례로서의 가치를 지닌다고 생각된다. 향후에도 추가적인 증례보고 및 치료 경과에 대한 연구가 축적되어 희귀 난치성 질환인 미만성 식도경련에 대한 한방 치료의 체계가 구축되어야 할 것으로 사료된다.
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