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문제 정의
- 이에 본 증례보고는 동반된 출혈 소견으로 급성기 허혈성 뇌중풍 환자임에도 IV-tPA 처치를 받지 못한 환자 1명을 대상으로 하여, 한방 치료를 통해 증상의 유의한 호전을 보였기에 이를 보고하자 한다.
가설 설정
- 7. 가족력 : 특이소견 없음.
제안 방법
- (1) 星香正氣散加味方을 2019년 4월 23일부터 2019년 5월 12일까지 1일 2첩 3팩, 80 cc 분량으로 투여하였다(Table 1).
- (2) 加味大補湯을 2019년 5월 12일부터 2019년 5월 27일까지 1일 2첩 3팩, 80 cc 분량으로 투여하였다(Table 2).
- (3) 한풍 우황청심원을 2019년 4월 23일부터 2019년 5월 1일까지 1일 2회 1환 씩, 2019년 5월 1일부터 2019년 5월 27일까지 1일 1회 1환씩을 투여하였다(Table 3).
- (4) (주) 함소아제약 : 심적환(心適丸)을 2019년 4월 23일부터 2019년 5월 12일까지 1일 1회 10환 씩을 투여하였다(Table 4).
- 1) MMT : 환자의 상하지 근력을 평가하기 위해 사용하였다. MMT는 0점에서 5점까지로 나뉘어, 0점은 근수축이 전혀 없는 상태, 5점은 정상상태를 뜻한다6.
- 2) 침구 치료 : 침은 0.25×30 mm stainless steel(동방침구제작소, 일회용 호침)을 사용하여, 百會(GV20), 合谷(LI4), 曲池(LI11), 手三里(LI10), 外關(TE5), 太衝(LR3), 足三里(ST36), 陽陵泉(GB34), 條口(ST38), 三陰交(SP6), 八風(EX-LE10), 八邪(EX-UE9)에 매일 1회 15분간 자침하였다.
- ① 고혈압제 암로핀캡슐 5 mg을 2캡슐 씩 아침, 저녁 하루 2회 투여하였다.
- ② 항혈전제 보령아스트릭스캡슐 100 mg을 2캡슐 씩 아침, 저녁 하루 2회 투여하였다.
- 5시간을 초과한 상황으로 IV-tPA 투여가 힘들었다. 그렇기 때문에 복용을 중단했던 양약을 다시 재복용하도록 한 후, 星香正氣散加味方을 위주로 한의학적 치료 시행하였다. 이후 회복기에서는 加味大補湯을 위주로 한 치료를 시행하였고, 두 기간에서 모두 증상의 호전을 보였다.
- 본 증례에서는 2019년 4월 23일부터 2019년 5월 12일까지 졸중기에 氣血을 소통시키기 위하여 星香正氣散加味方, 2019년 5월 12일부터 2019년 5월 27일까지 회복기에 氣血을 회복하고 반신마비를 다스리기 위하여 加味大補湯을 투여하였다. 그리고 입원 전체기간 동안 중풍으로 인한 반신불수를 다스리고 진경을 위하여 우황청심원과 2차적 예방을 위하여 活血祛瘀시키는 심적환을 지속 투여하면서, 침구치료를 병행하였다. 임상평가지표에서는 우측 하지부 근력이 MMT 4에서 5로 회복을 보였으며, 주관적 호소 증상 및 경과 관찰에서 호전과 일상생활능력 평가를 위한 K-MBI 점수에서 53점에서 93점으로 향상을 보였다.
- 3) 약물 치료 : 첩약은 환자 평소 변비경향 있어 通氣를 위하여 大黃 2 g을 가미하였다. 그리고 졸중기에 血虛肝風을 다스리기 위해 防風, 當歸 각 4 g 씩을 추가하였다.
- 본 증례에서는 2019년 4월 23일부터 2019년 5월 12일까지 졸중기에 氣血을 소통시키기 위하여 星香正氣散加味方, 2019년 5월 12일부터 2019년 5월 27일까지 회복기에 氣血을 회복하고 반신마비를 다스리기 위하여 加味大補湯을 투여하였다. 그리고 입원 전체기간 동안 중풍으로 인한 반신불수를 다스리고 진경을 위하여 우황청심원과 2차적 예방을 위하여 活血祛瘀시키는 심적환을 지속 투여하면서, 침구치료를 병행하였다.
대상 데이터
- 본 증례는 고혈압과 허혈성 뇌중풍 과거력이 있으나 고혈압제 및 항혈전제를 스스로 중단한 후 출혈을 동반한 허혈성 뇌중풍 소견을 보인 환자를 대상으로 하였다. 비록 졸중기에 해당하는 환자로 IV-tPA 처치가 필요하였으나, 상대적으로 경증의 환자로 Brain MRI 상에서 아급성 뇌출혈 소견을 보였으며, 입원당시 이미 발병 후 4.
- 상기 72세 환자는 며칠 전 복용 중이던 혈압약 및 항혈전제를 임의로 끊은 후 2019년 4월 23일 오전에 우측으로 두드러지는 전신 근력저하와 함께 보행 및 기립 장애 보였다. 본원 내원 후 영상의학과 의뢰 하여 뇌자기공명영상 촬영하였고 뇌출혈을 동반한 급성 뇌경색을 진단받아 본원에 입원하였다.
- 상기 72세 환자는 며칠 전 복용 중이던 혈압약 및 항혈전제를 임의로 끊은 후 2019년 4월 23일 오전에 우측으로 두드러지는 전신 근력저하와 함께 보행 및 기립 장애 보였다. 본원 내원 후 영상의학과 의뢰 하여 뇌자기공명영상 촬영하였고 뇌출혈을 동반한 급성 뇌경색을 진단받아 본원에 입원하였다.
- 한편 초기에 Right temporal lobe의 acute infarction을 진단 받았으나 주된 임상증상은 우측 반신부전을 보인 것이 의문으로 남는다. 위 환자는 과거의 중풍으로 인한 평상시 우측 근력저하와 경미한 보행장애의 후유증이 있는 상태였다. 입원 당시 이학적 검사 상 좌우측의 근력저하를 보였으나 우측이 두드러진 것은 과거 뇌경색 후유증과 새롭게 발병한 left basal ganglia의 hemorrhage가 복합된 상태로 볼 수 있다.
이론/모형
- 3. The change of Korean version of the modified Bathel index (K-MBI).
- 입원한 환자의 임상적 평가는 도수근력평가(Manual Muslce Test, MMT), 한글판 수정바델지수(Korean Version of Modified Barthel Index, K-MBI)와 함께 환자의 주관적 호소 증상을 관찰하였다.
성능/효과
- 3) 약물 치료 : 첩약은 환자 평소 변비경향 있어 通氣를 위하여 大黃 2 g을 가미하였다. 그리고 졸중기에 血虛肝風을 다스리기 위해 防風, 當歸 각 4 g 씩을 추가하였다.
- 3) 주관적 호소 증상 및 경과 관찰 : 관찰 기간 중 도수근력평가의 수치상 큰 변화를 보이지 않아 환자의 주관적 호소 증상과 경과 관찰의 변화를 함께 기록하였다.
- 3) 주관적 호소증상 및 경과관찰 : 2019년 4월 23일 입원당시 독립적 기립이 불가하였으며, 좌측 손을 이용하여 식사, 양치질 등 도구를 사용한 일상생활 수행이 가능한 상태였다. 2019년 4월 30일에는 독립적 기립이 가능해졌으며, 보행 시 오른쪽으로 넘어지려는 경향이 있어 보호자 보조 후 단거리 워커(walker) 보행하는 상태였다.
- 이후 회복기에 우측과 함께 좌측 근력도 MMT 상 호전을 함께 보였다. 따라서 좌측 출혈 및 우측의 경색 병변으로 좌우측의 근력저하 증상이 모두 나타났으나 초기에 기존의 중풍 후유증과 새로운 병변이 복합되어 우측의 증상이 좌측에 비해 두드러졌다. 이후 회복기에도 좌⋅우측 모두 호전이 있었으나 새롭게 발병한 좌측은 후유증이 거의 남지 않았으며 과거력이 있었던 우측은 회복 후에도 기존의 후유증으로 인한 증상이 남아있었기 때문에 주된 임상증상이 우측 위주로 나타난 것으로 사료된다.
- 2019년 5월 14일은 우측 하지부가 끌리는 경향을 보이나 50 m 이상 지팡이 보행하였으며, 계단 오르내리기 및 보조 후 3초가량 한발로 균형 잡는 것이 가능해졌다. 마지막 경과관찰인 2019년 5월 21일에는 상지 MMT상 특별한 변화는 없었으나, 우측 상지부 탈력감이 다소 호전되었다고 표현하였으며, 보조 후 10초가량 한발로 균형 잡는 것이 가능해진 양상을 보였다.
- 입원당시 좌측의 증상은 우측에 비해 경미한 수준으로 입원기간 중에도 두드러지지 않고, 초기에 가끔씩 좌측으로 힘이 빠지는 듯한 증상으로 나타났다. 이후 회복기에 우측과 함께 좌측 근력도 MMT 상 호전을 함께 보였다. 따라서 좌측 출혈 및 우측의 경색 병변으로 좌우측의 근력저하 증상이 모두 나타났으나 초기에 기존의 중풍 후유증과 새로운 병변이 복합되어 우측의 증상이 좌측에 비해 두드러졌다.
- 그렇기 때문에 복용을 중단했던 양약을 다시 재복용하도록 한 후, 星香正氣散加味方을 위주로 한의학적 치료 시행하였다. 이후 회복기에서는 加味大補湯을 위주로 한 치료를 시행하였고, 두 기간에서 모두 증상의 호전을 보였다. 한편 초기에 Right temporal lobe의 acute infarction을 진단 받았으나 주된 임상증상은 우측 반신부전을 보인 것이 의문으로 남는다.
- 그리고 입원 전체기간 동안 중풍으로 인한 반신불수를 다스리고 진경을 위하여 우황청심원과 2차적 예방을 위하여 活血祛瘀시키는 심적환을 지속 투여하면서, 침구치료를 병행하였다. 임상평가지표에서는 우측 하지부 근력이 MMT 4에서 5로 회복을 보였으며, 주관적 호소 증상 및 경과 관찰에서 호전과 일상생활능력 평가를 위한 K-MBI 점수에서 53점에서 93점으로 향상을 보였다.
후속연구
- 앞선 두 차례의 연구와 비교하여, 이번 증례에서 환자의 병변 부위와 주 처방 및 평가지표에 차이가 있어 체계적인 분석에는 한계가 있었다. 그러나 모든 증례에서 증상의 유의한 호전을 보인 바, IV-tPA 투여를 할 수 없는 허혈성 뇌중풍 환자에서 한의학 치료가 증상의 개선과 재발 방지에 효과적으로 기여할 것으로 보인다.
- 환자의 초기 증상이 경증이면서 한의학적 중재가 신경학적 결손이 가역적인 6개월 이내에 시작된 점과 퇴원 이후 환자의 지속적인 관찰을 하지 못하였고, 사례 또한 1례로 그치는 한계점이 있었다. 그러나 적극적 양방적 치료가 힘든 출혈을 동반한 급성기 허혈성 뇌중풍 환자에게 한의학 치료의 근거가 될 수 있을 것으로 사료된다.
- 그리고 2016년 연구18는 좌측 앞대뇌동맥 출혈성 뇌경색 환자 1례를 대상으로 桂枝加黃芪湯을 주로 한 치료에서 MMT (3/0)에서 (4+/4+), K-MBI 20점에서 89점으로 호전을 보였다. 앞선 두 차례의 연구와 비교하여, 이번 증례에서 환자의 병변 부위와 주 처방 및 평가지표에 차이가 있어 체계적인 분석에는 한계가 있었다. 그러나 모든 증례에서 증상의 유의한 호전을 보인 바, IV-tPA 투여를 할 수 없는 허혈성 뇌중풍 환자에서 한의학 치료가 증상의 개선과 재발 방지에 효과적으로 기여할 것으로 보인다.
- 환자의 초기 증상이 경증이면서 한의학적 중재가 신경학적 결손이 가역적인 6개월 이내에 시작된 점과 퇴원 이후 환자의 지속적인 관찰을 하지 못하였고, 사례 또한 1례로 그치는 한계점이 있었다. 그러나 적극적 양방적 치료가 힘든 출혈을 동반한 급성기 허혈성 뇌중풍 환자에게 한의학 치료의 근거가 될 수 있을 것으로 사료된다.
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