마취는 의식의 차단 역할을 하는 주 마취제와 감각, 운동, 반사의 차단을 하는 부 마취제인 근이완제로 구분된다. 깊은 의식의 차단만으로는 심한 자극에 대한 반응을 막을 수 없고, 다량의 진통제만으로는 무의식을 보장할 수 없다. 그러므로 마취는 동시에 두 가지를 모두 만족시켜야 한다. 근 이완제는 흡입 또는 정맥마취제의 투여 용량을 감소시키면서 기관지내 삽입관, 수술 시야 및 수술적 환경(operating conditions)을 향상시킬 수 있으며, 수술 중 기계적 조절 환기(controlled mechanical ventilation) 시 호흡 관리를 위하여 매우 중요하다. 이러한 근이완제는 투여 용량이 과다하면 수술 중 신경 검사가 안 되는 영향을 줄 수 있고, 투여 용량이 부족하게 되면 환자가 수술 중 움직일 수 있어서 근 이완 마취 심도와 수술 중 감시 검사는 밀접한 관계가 있다. 근 이완제를 많이 사용하면, 수술 중 신경생리학적 검사가 원활하게 되지 않는 단점과 수술 이후에 완전히 근 이완효과를 제거하기 어렵다는 단점도 갖고 있다. 수술 중 감시 검사를 하는 수술에서 마취과에서는 어떠한 기준으로 근 이완제를 투여하며 유지하는지에 대하여 국내뿐만 아니라 전 세계적인 동향을 살펴 봄으로써 보다 원활한 수술 중 신경 검사가 되길 바란다.
마취는 의식의 차단 역할을 하는 주 마취제와 감각, 운동, 반사의 차단을 하는 부 마취제인 근이완제로 구분된다. 깊은 의식의 차단만으로는 심한 자극에 대한 반응을 막을 수 없고, 다량의 진통제만으로는 무의식을 보장할 수 없다. 그러므로 마취는 동시에 두 가지를 모두 만족시켜야 한다. 근 이완제는 흡입 또는 정맥마취제의 투여 용량을 감소시키면서 기관지내 삽입관, 수술 시야 및 수술적 환경(operating conditions)을 향상시킬 수 있으며, 수술 중 기계적 조절 환기(controlled mechanical ventilation) 시 호흡 관리를 위하여 매우 중요하다. 이러한 근이완제는 투여 용량이 과다하면 수술 중 신경 검사가 안 되는 영향을 줄 수 있고, 투여 용량이 부족하게 되면 환자가 수술 중 움직일 수 있어서 근 이완 마취 심도와 수술 중 감시 검사는 밀접한 관계가 있다. 근 이완제를 많이 사용하면, 수술 중 신경생리학적 검사가 원활하게 되지 않는 단점과 수술 이후에 완전히 근 이완효과를 제거하기 어렵다는 단점도 갖고 있다. 수술 중 감시 검사를 하는 수술에서 마취과에서는 어떠한 기준으로 근 이완제를 투여하며 유지하는지에 대하여 국내뿐만 아니라 전 세계적인 동향을 살펴 봄으로써 보다 원활한 수술 중 신경 검사가 되길 바란다.
Deep blocking of consciousness alone does not prevent a reaction to severe stimuli, and copious amounts of pain medication do not guarantee unconsciousness. Therefore, anesthesia must satisfy both: the loss of consciousness as well as muscle relaxation. Muscle relaxants improve the intra-bronchial i...
Deep blocking of consciousness alone does not prevent a reaction to severe stimuli, and copious amounts of pain medication do not guarantee unconsciousness. Therefore, anesthesia must satisfy both: the loss of consciousness as well as muscle relaxation. Muscle relaxants improve the intra-bronchial intubation, surgical field of vision, and operating conditions, while simultaneously reducing the dose of inhalation or intravenous anesthesia. Muscle relaxants are also very important for breathing management during controlled mechanical ventilation during surgery. Excessive dosage of such muscle relaxants may therefore affect neurological examinations during surgery, but an insufficient dosage will result in movement of the patient during the procedure. Hence, muscle relaxation anesthesia depth and neurophysiological monitoring during surgery are closely related. Using excessive muscle relaxants is disadvantageous, since neurophysiological examinations during surgery could be hindered, and eliminating the effects of complete muscle relaxation after surgery is challenging. In the operation of neurophysiological monitoring during the operation, the anesthesiologist administers muscle relaxant based on what standard, it is hoped that the examination will be performed more smoothly by examining the trends in the world as well as domestic and global trends in maintaining muscle relaxant.
Deep blocking of consciousness alone does not prevent a reaction to severe stimuli, and copious amounts of pain medication do not guarantee unconsciousness. Therefore, anesthesia must satisfy both: the loss of consciousness as well as muscle relaxation. Muscle relaxants improve the intra-bronchial intubation, surgical field of vision, and operating conditions, while simultaneously reducing the dose of inhalation or intravenous anesthesia. Muscle relaxants are also very important for breathing management during controlled mechanical ventilation during surgery. Excessive dosage of such muscle relaxants may therefore affect neurological examinations during surgery, but an insufficient dosage will result in movement of the patient during the procedure. Hence, muscle relaxation anesthesia depth and neurophysiological monitoring during surgery are closely related. Using excessive muscle relaxants is disadvantageous, since neurophysiological examinations during surgery could be hindered, and eliminating the effects of complete muscle relaxation after surgery is challenging. In the operation of neurophysiological monitoring during the operation, the anesthesiologist administers muscle relaxant based on what standard, it is hoped that the examination will be performed more smoothly by examining the trends in the world as well as domestic and global trends in maintaining muscle relaxant.
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문제 정의
환자의 연령, 성별, 체중 등 환자의 상태에 따라서 마취제 또는 근 이완제를 적정량 투여하면 마취가 투여량만큼 마취 심도가 유지되는 것이 아니고 환자마다 체내에서 약물을 대사 시키는 대사능력이 다르고 약리 기전의 시간이 다르므로 마취제의 용량을 정량화시킬 수 없는 어려운 점이 있다. 그러므로 마취과에서 수술 중 근 이완의 정도를 측정하는 신경근 감시는 어떻게 하고 있는지 그리고 신경근 감시에 대하여 국내 상황뿐만 아니라 국제적으로 어떠한 기준들이 있는 살펴보아서 수술 중 근 이완 상태가 적절하게 유지되고, 수술 후 잔류 근 이완제가 남지 않도록 하며 수술 중 신경손상 유무를 정확하게 파악할 수 있도록 도움을 주고자 한다.
근 이완 상태를 측정하는 신경근 감시 방법과 신경계 추적 감시 검사의 관계에 대하여 알아보자.
제안 방법
유발전위 검사의 자극 부위를 그대로 사용한다. 상지 검사를 할 때에는 검사 부위 해당 손 엄지모음근(adductor policis muscle)으로 하고 stimulation duration 0.2 ms, stimulation intensity 20 mA로 조금 강하게 자극을 하고, 하지 검사를 할 때에는 검사 부위 해당 발바닥 엄지벌림근(abductor hallucis muscle)으로 하고 stimulation duration 0.2 ms, stimulation intensity 30∼40 mA로 조금 강하게 자극을 하여 반응을 측정한다.
대상 데이터
측정기구는 자동으로 측정되는 neuromuscular transmission module (M-NMT Module, Datex-Ohmeda, Helsinki, Finland)과 수동으로 측정해야 transcutaneous nerve stimulation (EZStim Ⅱ, Life-Tech, USA)을 사용하였다(Figure 4, 5). 이것은 “fade” 현상의 일종으로 같은 세기의 자극을 연속하여 주면 첫 번째 자극에 비하여 다음 자극에 반응하는 능력이 처음보다는 감소하게 되는 현상을 이용하는 것이다.
성능/효과
10명 이상의 환자를 대상으로 마취과 간호사와 전공의를 대상으로 수동으로 TOF를 측정한 결과와 신경계 추적 감시장비에서의 진폭 측정 결과를 비교평가 하여 보았고, 500 μV 이상의 진폭이 측정되어야 약한 반응, 1 mV 이상의 진폭이 측정되어야 강한 반응이라는 결론을 얻었다. 신경계 추적 감시에서는 약한 반응이 아니라 강한 반응으로 측정이 되는 것이 중요하다.
8% (2013년)로 여전히 충분한 공급이 되지 못하고 있다. 설문에 응답한 마취과의 의사가 대부분 대학병원에 근무하고 있는 점을 고려한다면 전체 보급률은 훨씬 낮을 것으로 예상되고, 실제로 수술실에서 근무하는 임상병리사들의 말을 들어 보아도 신경근 감시 없이 마취를 진행하는 병원이 상당수 존재하는 것을 알 수 있었다. 이러한 설문 결과를 요약해보면 국내의 마취과의사들의 잔류 근 이완의 위험성에 한 인식과 양적 신경근 감시 장치의 유용성을 높게 인지하고 있지만 임상 현장에서 사용할 수 있는 장비의 보급이 부족하고, 보유하고 있는 장비의 활용도는 매우 낮다고 해석할 수 있다.
전신마취를 하는 수술에서 주 마취제와 더불어 근 이완제의사용은 마취를 안정적으로 하면서 수술을 용이하게 하는 많은 장점을 갖고 있음을 알았다. 과거에 비해 더 짧은 지속시간을 갖는 근 이완제를 사용하고 있음에도 불구하고 수술이 끝난 이후에 체내에서 모두 소진되어야만 하는 근 이완 효과가 여전히 일부에서 잔류 근 이완이 존재한다[39, 40].
대표적인 조사는 유럽과 미국의 마취과의사들을 대상으로 대규모로 시행된 설문조사 연구이다[34]. 전체 2, 636건의 완료된 설문을 분석한 결과, 임상으로 중대한 잔류 근 이완의 발생률이 1% 이하라고 응답한 비율이 각각 64.1% (미국), 52.2% (유럽)였다. 반면, 양적 (quantitative) 신경근 감시 장치의 보급률은 미국과 유럽의 차이가 크게 나타났는데 각각 22.
이것은 “fade” 현상의 일종으로 같은 세기의 자극을 연속하여 주면 첫 번째 자극에 비하여 다음 자극에 반응하는 능력이 처음보다는 감소하게 되는 현상을 이용하는 것이다. 즉, 마취의 심도가 깊어서 환자의 근 이완 정도가 심하면 4회의 연속 자극을 주어도 아무런 반응을 감지할 수 없고, 근 이완 정도가 약하면 4회의 연속 자극에 모두 반응하는 것을 관찰할 수 있다. 신경계 추적 감시에서는 수술의 종류에 따라 유지해야 하는 마취의 심도가 조금씩 다르다.
근 이완이 소실될 것을 예측할 수 있다. 첫째, 마취과에서 측정하는 4연속 자극 모두에 반응이 있는 마취의 상태(TOF 4/4)이고, 둘째, 마취과에서 주 마취 심도를 측정하는 bispectral index (BIS)의 수치가 가벼운 진정 상태인 60∼80보다 높은 수치를 보이고, 셋째, 운동유발전위(motor evoked potential, MEP)의 측정값이 상지와 하지에서 각각 mV 값으로 측정될 정도로 진폭이 크게 반응하고, 넷째, 체성감각 유발전위(somato-sensory evoked potential, SSEP)검사에서 전기 자극을 줄 때자극이 들어가는 손목과 발목의 근 이완이 원활하여 말초 신경의 흥분이 육안으로 관찰될 정도로 움직임이 관찰된다면, 주 마취와 근 이완 모두 매우 얕은 상태라는 것을 의미하므로 수술 후잔류 근 이완이 남지 않고 환자가 마취에서 의식을 원활하게 회복할 수 있을 것이다. 단, 이러한 네 가지의 평가 방법과 실제 수술 후 잔류 근 이완 평가에 대한 연구 보고가 없으므로 앞으로 연구해 볼 필요성이 있다.
2% (유럽)의 비율이었다. 한편, 장비를 보유한 센터에서 신경근 감시장치를 사용하고 있는 비율은 각각 90.6% (미국), 80.7% (유럽)로 높은 활용도를 보였다.
후속연구
첫째, 마취과에서 측정하는 4연속 자극 모두에 반응이 있는 마취의 상태(TOF 4/4)이고, 둘째, 마취과에서 주 마취 심도를 측정하는 bispectral index (BIS)의 수치가 가벼운 진정 상태인 60∼80보다 높은 수치를 보이고, 셋째, 운동유발전위(motor evoked potential, MEP)의 측정값이 상지와 하지에서 각각 mV 값으로 측정될 정도로 진폭이 크게 반응하고, 넷째, 체성감각 유발전위(somato-sensory evoked potential, SSEP)검사에서 전기 자극을 줄 때자극이 들어가는 손목과 발목의 근 이완이 원활하여 말초 신경의 흥분이 육안으로 관찰될 정도로 움직임이 관찰된다면, 주 마취와 근 이완 모두 매우 얕은 상태라는 것을 의미하므로 수술 후잔류 근 이완이 남지 않고 환자가 마취에서 의식을 원활하게 회복할 수 있을 것이다. 단, 이러한 네 가지의 평가 방법과 실제 수술 후 잔류 근 이완 평가에 대한 연구 보고가 없으므로 앞으로 연구해 볼 필요성이 있다.
참고문헌 (46)
Griffith HR, Johnson GE. The use of curare in general anesthesia. Anesthesiology. 1942;3:418-420.
Beecher HK, Todd DP. A study of the deaths associated with anesthesia and surgery: based on a study of 599, 548 anesthesias in ten institutions 1948-1952, inclusive. Ann Surg. 1954;140:2-35. https://doi.org/10.1097/00000658-195407000-00001
Madsen MV, Staehr-Rye AK, Claudius C, Gatke MR. Is deep neuromuscular blockade beneficial in laparoscopic surgery? Yes, probably. Acta Anaesthesiol Scand. 2016;60:710-716. https://doi.org/10.1111/aas.12698
Ali HH, Utting JE, Gray TC. Quantitative assessment of residual antidepolarizing block. I. Br J Anaesth. 1971;43:473-477. https://doi.org/10.1093/bja/43.5.473
Seo HJ, Lee YK, Lee SS, Kim KS, Yang HS. A survey of postoperative residual neuromuscular block and neuromuscular monitoring. Anesth Pain Med. 2010;5:70-74. https://doi.org/10.17085/apm.2018.13.1.47
Fruergaard K, Viby-Mogensen J, Berg H, El-Mahdy A. Tactile evaluation of the response to double burst stimulation decreases, but does not eliminate, the problem of postoperative residual paralysis. Acta Anaesthesiol Scand. 1998;42:1168-1174. https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.1998.tb05271.x
Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, Mortensen CR, Engbaek J, Skovgaard LT, et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomised, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand. 1997;41:1095-1103. https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.1997.tb04851.x
Debaene B, Plaud B, Dilly MP, Donati F. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology. 2003;98:1042-1048. https://doi.org/10.1097/00000542-200305000-00004
Baillard C, Gehan G, Reboul-Marty J, Larmignat P, Samama CM, Cupa M. Residual curarization in the recovery room after vecuronium. Br J Anaesth. 2000;84:394-395. https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.bja.a013445
Lee JS, Han SY, Cho SH, Chung JW, Kim SH, Chai WS, et al. Postoperative residual curarization in the recovery room after vecuronium or rocuronium use. Anesth Pain Med. 2006;1:101-105.
Mortensen CR, Berg H, El-Mahdy A, Viby-Mogensen J. Perioperative monitoring of neuromuscular transmission using acceleromyography prevents residual neuromuscular block following pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand. 1995;39:797-801. https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.1995.tb04173.x
Scott MJ, Baldini G, Fearon KC, Feldheiser A, Feldman LS, Gan TJ, et al. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 1: pathophysiological considerations. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59:1212-1231. https://doi.org/10.1111/aas.12601
Lee SH. What anesthesiologists ask to know and should know about the neuromuscular monitoring: an updated review. Anesth Pain Med. 2017;12;1-8. https://doi.org/10.17085/apm.2017.12.1.1
Christie TH, Churchill-Davidson HC. The St. Thomas's Hospital nerve stimulator in the diagnosis of prolonged apnoea. Lancet. 1958;1:776. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(58)91583-6
Ali HH, Utting JE, Gray TC. Quantitative assessment of residual antidepolarizing block. I. Br J Anaesth. 1971;43:473-477. https://doi.org/10.1093/bja/43.5.473
Park SK, Lim SH, Park CW, Park JW, Kim DJ, Kang JH, et al. Intra-operative neurological monitoring and anesthesia. Korean J Clin Lab Sci. 2012;44:184-198.
Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI, Mirakhur RK, Viby-Mogensen J. Good clinical research practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents II: the Stockholm revision. Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51:789-808. https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.2007.01352.x
Michaud G, Trager G, Deschamps S, Hemmerling TM. Dominance of the hand does not change the phonomyographic measurement of neuromuscular block at the adductor pollicis muscle. Anesth Analg. 2005;100:718-721. https://doi.org/10.1213/01.ANE.0000144067.42615.AD
Claudius C, Skovgaard LT, Viby-Mogensen J. Arm-to-arm variation when evaluating neuromuscular block: an analysis of the precision and the bias and agreement between arms when using mechanomyography or acceleromyography. Br J Anaesth. 2010;105:310-317. https://doi.org/10.1093/bja/aeq162
Lee S, Yang HS, Sasakawa T, Khan MA, Khatri A, Kaneki M, et al. Immobilization with atrophy induces de novo expression of neuronal nicotinic α7 acetylcholine receptors in muscle contributing to neurotransmission. Anesthesiology. 2014;120:76-85. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000000025
Kim KS, Jeon JW, Koh MS, Shim JH, Cho SY, Suh JK. The duration of immobilization causes the changing pharmacodynamics of mivacurium and rocuronium in rabbits. Anesth Analg. 2003;96:438-442. https://doi.org/10.1097/00000539-200302000-00027.
Kim KS, Shim JC, Jun JH, Lee KH, Chung CW. Rabbits treated with chronic isepamicin are resistant to mivacurium and rocuronium. Anesth Analg. 1999;88:654-658. https://doi.org/10.1097/00000539-199903000-00034
Kim DW, Joshi GP, White PF, Johnson ER. Interactions between mivacurium, rocuronium, and vecuronium during general anesthesia. Anesth Analg. 1996;83:818-822. https://doi.org/10.1097/00000539-199610000-00029
Rohling RG, Rentsch KM, Beck-Schimmer B, Fuchs-Buder T. Risk of recurarization during retransfusion of autologous blood withdrawn after injection of muscle relaxants: a comparison of rocuronium and mivacurium. J Clin Anesth. 2003;15:85-90. https://doi.org/10.1016/s0952-8180(02)00519-6
Brauer A, Waeschle RM, Heise D, Perl T, Hinz J, Quintel M, et al. Preoperative prewarming as a routine measure. First experiences. Anaesthesist. 2010;59:842-850. https://doi.org/10.1007/s00101-010-1772-0
Heier T, Caldwell JE. Impact of hypothermia on the response to neuromuscular blocking drugs. Anesthesiology. 2006;104:1070-80. https://doi.org/10.1097/00000542-200605000-00025
Kim YB, Lee KC, Kim GS, and Kim HS. The effects of peripheral hypothermia on monitoring the recovery from deep neuromuscular blockade with rocuronium. Anesth Pain Med. 2011;6:164-168.
Naguib M, Kopman AF, Lien CA, Hunter JM, Lopez A, Brull SJ. A survey of current management of neuromuscular block in the United States and Europe. Anesth Analg. 2010;111:110-119. https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e3181c07428
Grayling M, Sweeney BP. Recovery from neuromuscular blockade: a survey of practice. Anaesthesia. 2007;62:806-809. https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2007.05101.x
Seo HJ, Lee YK, Lee SS, Kim KS, Yang HS. A survey of postoperative residual neuromuscular block and neuromuscular monitoring. Anesth Pain Med. 2010;5:70-74.
Checketts MR, Alladi R, Ferguson K, Gemmell L, Handy JM, Klein AA, et al. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2015: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia. 2016;71:85-93. https://doi.org/10.1111/anae.13316
Kim KS, Lew SH, Cho HY, Cheong MA. Residual paralysis induced by either vecuronium or rocuronium after reversal with pyridostigmine. Anesth Analg. 2002;95:1656-1660. https://doi.org/10.1097/00000539-200212000-00033.
Martin R, Bourdua I, Theriault S, Tetrault JP, Pilote M. Neuromuscular monitoring: does it make a difference? Can J Anaesth. 1996;43:585-588. https://doi.org/10.1007/BF03011771
Feldheiser A, Aziz O, Baldini G, Cox BP, Fearon KC, Feldman LS, et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 2: consensus statement for anaesthesia practice. Acta Anaesthesiol Scand. 2016;60:289-334. https://doi.org/10.1111/aas.12651
Park SK, Hyun SC, Lim SH, Park CW, Park JW, Kim DJ, et al. Basic techniques of intraoperative neurophysiological monitoring. Korean J Clin Lab Sci. 2013;45:77-85.
Cha JK, Kim SH. The concepts of montage in somatosensory evoked potentials. Korean J Clin Neurophysiol. 1999;1:160-167.
American Clinical Neurophysiology Society. Guideline 11C: Recommended standards for intraoperative monitoring of auditory evoked potentials [Internet]. Milwauke: American Clinical Neurophysiology Society; 2019 [cited 2019 Aug 13]. Available from: https://www.acns.org/pdf/guidelines/Guideline-11C.pdf
Lim SH, Park SB, Moon DY, Kim JS, Choi YD, Park SK. Principles of intraoperative neurophysiological monitoring with insertion and removal of electrodes. Korean J Clin Lab Sci. 2019;51:453-461. https://doi.org/10.15324/kjcls.2019.51.4.453
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