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문제 정의
- 어혈과 괴사가 관련된다는 것은 실험연구를 통해서도 알려져 있으며15, 대퇴골두 골 괴사증 치료에 活血化瘀 작용이 효과가 있다는 연구결과 보고된 바가 있다5, . 따라서 본 증례에서는 瘀血結痛, 牽引作痛에 사용하는 화어전을 한약치료 처방으로 사용하여 어혈로 인한 순환 장애를 개선하여 통증을 줄이고 골괴사의 회복에 도움을 주고자 하였다. 화어전은 活血祛瘀하는 당귀미, 천궁, 소목, 도인, 홍화와 理氣 하는 향부자, 오약, 청피, 淸熱凉血하는 적작약, 溫化寒痰하는 백개자, 溫裏하는 육계 등으로 구성되어 있다16.
- 국내에서는 대퇴골두 골 괴사에 대한 한의학적 치료의 효과에 대한 증례 보고7-11 가 있으나 그 수가 아직 적고, 瘀血之劑를 사용한 치료 및 연구의 보고는 더욱 드물다. 이에 저자는 대퇴골두 골 괴사증으로 진단받은 환자에 대해 한약치료를 포함한 한의학적 치료를 통해 수술 전까지 통증이 호전되는 등의 임상 결과를 얻은 증례가 있어 보고하는 바이다.
제안 방법
- 2) 한약치료 : 환자가 속이 좋지 않아 응급실에서 구토를 한 적이 있어 입원 2일차부터 화어전과 이진탕 합방을 처방 하였으며(Table 1), 3일차에는 통증으로 인해 움직이기 어려워 대변난을 호소하여 解毒, 通腸 효능의 酒蒸한 대황을 추가하였고 4일차부터는 속불편감이 소실되어 화어전에 活血祛瘀, 生肌 효능의 유향, 몰약과 通 利關節, 解毒 효능의 토복령을 추가하여 처방하였다. 6일차부터는 대변난이 소실되어 대황을 제외하여 퇴원시까지 처방하였으며, 퇴원후에도 수술 전까지 한약치료를 지속하기 위해 1주일간 동일하게 처방하였다(Table 2).
- 6일차부터는 대변난이 소실되어 대황을 제외하여 퇴원시까지 처방하였으며, 퇴원후에도 수술 전까지 한약치료를 지속하기 위해 1주일간 동일하게 처방하였다(Table 2). 2첩 3포로 탕전하여 1포 당 120 cc의 용량을 정해 1일 3회 식후 2시간 후에 복용하도록 처방하였다(Table 3).
- 3) 침치료 : 침치료는 0.25×40 mm의 일회용 멸균침(동방메디컬, 보령, 한국)을 사용하였다.
- 4) 봉독약침치료 : 봉독약침은 기린한의원부설원외탕전실(원주, 한국)에서 조제된 SBV(10,000:1)약침을 사용하였다. 시술 시 1 cc 1회용 주사기(위고코리아, 성남, 한국)를 사용하였으며 30 G 38 mm 1회용 주사바늘(정림메디칼, 진천, 한국)을 사용하였다.
- 5) 부항요법 : 부항요법은 매일 1회 5분간 시행했으며, 자락관법은 압통 발생 부위에 자동채혈기(보성메디텍, 원주, 한국)로 자락술을 시행한 후 일회용 멸균 부항기(동방메디컬, 보령, 한국)로 시술하였다. 섬관법은 수동식 부항기(대건양행, 서울, 한국)를 사용하여 통증 호소하는 부위에 시행했다.
- 6) 물리치료 : 간섭전류형 저주파자극기(영인메디칼, 서울, 한국)로 매일 1회 사용하여 간섭파치료를 병행하였다. 통증 부위 4 지점에 0~100 Hz 자동 왕복 설정으로 매회 20분간 적절한 강도로 시행했다.
- 2) 한약치료 : 환자가 속이 좋지 않아 응급실에서 구토를 한 적이 있어 입원 2일차부터 화어전과 이진탕 합방을 처방 하였으며(Table 1), 3일차에는 통증으로 인해 움직이기 어려워 대변난을 호소하여 解毒, 通腸 효능의 酒蒸한 대황을 추가하였고 4일차부터는 속불편감이 소실되어 화어전에 活血祛瘀, 生肌 효능의 유향, 몰약과 通 利關節, 解毒 효능의 토복령을 추가하여 처방하였다. 6일차부터는 대변난이 소실되어 대황을 제외하여 퇴원시까지 처방하였으며, 퇴원후에도 수술 전까지 한약치료를 지속하기 위해 1주일간 동일하게 처방하였다(Table 2). 2첩 3포로 탕전하여 1포 당 120 cc의 용량을 정해 1일 3회 식후 2시간 후에 복용하도록 처방하였다(Table 3).
- 본 증례보고는 2019년 6월 2일부터 2019년 6월 15일까지 ○○대학교 한방병원에 입원한 환자를 대상으로 하였다. CT, MRI 상 대퇴골두 골 괴사 진단을 받고 내원한 환자에 대해 수술 전 통증 조절 및 보존적 치료를 시행하였다. 화어전가감방으로 한약치료를 시행하였으며 봉독약침치료, 침치료, 부항요법, 물리치료 등의 한의학적 치료를 병행한 후 진통제 복용 없이도 통증 감소, 이동성 개선, 이학적 검사상 호전 반응 및 혈액검사 상 염증 수치의 감소 등 좋은 임상적 호전 반응을 얻을 수있었다.
- 우측 하지의 아시혈을 주로 사용하였으며 봉독에 대한 알러지 반응 검사 후 시행했다. 매일 1회 침치료 후 시술하였으며 한 지점 당 0.1~0.3 cc(총량 1 cc)를 사용했다.
- 비외상성 대퇴골두 골 괴사가 양측으로 발생하는 경우는 50% 이상이며, 증상이 양측에 발현되지 않을 수도 있고, 증상과 관련 없이 편측으로 병변이 진행할 수도 있어 진료 시 양측으로 골괴사가 발생할 가능성을 고려해야 한다2. 본 증례는 수술 전까지의 통증을 경감시키는 데에는 효과가 있었으나 대퇴골두 골 괴사의 회복을 기대하기는 어려웠으며, 2주간의 한의학적 치료 후 1주일간 자택에서 안정가료 하며 휴식 기간을 거친 뒤 인공 고관절 전치환술을 시행하게 되었다. 대퇴골두 골 괴사증의 병의 진행 시기를 분류하는 기준 중의 하나인 Association Research Circulation Osseous(ARCO)분류는 병기, 병변의 크기, 병변의 위치를 기준으로 하여 질병의 경과나 관절 구제술의 결과를 평가하고 예후를 판단하는데 유용하다고 알려져 있다2.
- 25×40 mm의 일회용 멸균침(동방메디컬, 보령, 한국)을 사용하였다. 우측 하지의 아시혈과 GB30(環跳)를 주로 사용하여 수기법으로 자극을 주고, 저주파자극기(Suzuki iryoki, Japan)를 사용하여 Mix 2-30 Hz의 적절한 강도로 전침자극을 주었다. 적외선조사기(아진메디칼, 고양, 한국)를 사용하여 경피적외선조사요법도 병행했다.
- 시술 시 1 cc 1회용 주사기(위고코리아, 성남, 한국)를 사용하였으며 30 G 38 mm 1회용 주사바늘(정림메디칼, 진천, 한국)을 사용하였다. 우측 하지의 아시혈을 주로 사용하였으며 봉독에 대한 알러지 반응 검사 후 시행했다. 매일 1회 침치료 후 시술하였으며 한 지점 당 0.
- 적외선조사기(아진메디칼, 고양, 한국)를 사용하여 경피적외선조사요법도 병행했다. 유침시간은 15분으로 하여 매일 2회 시행하였다.
- 6) 물리치료 : 간섭전류형 저주파자극기(영인메디칼, 서울, 한국)로 매일 1회 사용하여 간섭파치료를 병행하였다. 통증 부위 4 지점에 0~100 Hz 자동 왕복 설정으로 매회 20분간 적절한 강도로 시행했다.
- 무동 와위시에도 우하지 통증(NRS 5~6)이 발생했으며 와위중 돌아눕거나 자력으로 연속하여 좌위 유지는 10분 가량 가능해도 자력으로 걷거나 서있지 못하는 상태였다. 통증 조절 약물복용 없이 한의학적 치료만 시행하였다. 우측 대전자부 통증은 입원 3일 동안 완화되다 4일차에 심화되어 체위변경시 불편감이 심화되었다.
- 입원시 시행한 이학적 검사는 모두 심한 통증으로 관절 가동 범위 제한이 심하여 양성이었는데, 그 중 Patrick test는 퇴원시에도 양성이었으나 Anvil test는입원 9일차부터 음성으로 호전되었다. 혈액검사는 입원 1일차, 3일차 그리고 11일차에 시행하였다. 입원 3일차 혈액검사 상 CRP 수치(1.
대상 데이터
- 본 증례보고는 2019년 6월 2일부터 2019년 6월 15일까지 ○○대학교 한방병원에 입원한 환자를 대상으로 하였다. CT, MRI 상 대퇴골두 골 괴사 진단을 받고 내원한 환자에 대해 수술 전 통증 조절 및 보존적 치료를 시행하였다.
- 본 증례의 경우 우측 하지에만 통증을 호소하였으나 영상 검사에서는 양측에 병변이 발견되었다. 비외상성 대퇴골두 골 괴사가 양측으로 발생하는 경우는 50% 이상이며, 증상이 양측에 발현되지 않을 수도 있고, 증상과 관련 없이 편측으로 병변이 진행할 수도 있어 진료 시 양측으로 골괴사가 발생할 가능성을 고려해야 한다2.
- 상기 환자는 고령의 여성환자로, 2019년 5월 28일 돌연 고관절 통증 발생하여 로컬 정형외과의원에서 시행한 CT, MRI 상 고관절 관절 염증 소견을 듣고 진통제 치료 후 증상 완화되었다. 이후 2019년 6월 1일 돌연 우측 고관절 통증 심화 되었으며 다음날에는 통증 심화로 거동이 불가능해져 본원 응급실을 통해 내원하였다.
- 4) 봉독약침치료 : 봉독약침은 기린한의원부설원외탕전실(원주, 한국)에서 조제된 SBV(10,000:1)약침을 사용하였다. 시술 시 1 cc 1회용 주사기(위고코리아, 성남, 한국)를 사용하였으며 30 G 38 mm 1회용 주사바늘(정림메디칼, 진천, 한국)을 사용하였다. 우측 하지의 아시혈을 주로 사용하였으며 봉독에 대한 알러지 반응 검사 후 시행했다.
- 상기 환자는 고령의 여성환자로, 2019년 5월 28일 돌연 고관절 통증 발생하여 로컬 정형외과의원에서 시행한 CT, MRI 상 고관절 관절 염증 소견을 듣고 진통제 치료 후 증상 완화되었다. 이후 2019년 6월 1일 돌연 우측 고관절 통증 심화 되었으며 다음날에는 통증 심화로 거동이 불가능해져 본원 응급실을 통해 내원하였다.
데이터처리
- 1) Numerical rating scale(NRS) : 통증의 정도는 NRS를 사용하여 평가하였다. NRS는 하루 평균 환자가 주관적으로 통증의 정도를 수치화한 것으로, 통증이 가장 심한 상태를 10, 통증이 없는 상태를 0으로 하여 평가한다12.
- 2) 전반증상 개선도 : 퇴원 시에는 치료 후 전반적인 증상이 호전된 정도를 환자가 주관적으로 평가하여 백분율로 기록하였다.
이론/모형
- 우측 하지의 아시혈과 GB30(環跳)를 주로 사용하여 수기법으로 자극을 주고, 저주파자극기(Suzuki iryoki, Japan)를 사용하여 Mix 2-30 Hz의 적절한 강도로 전침자극을 주었다. 적외선조사기(아진메디칼, 고양, 한국)를 사용하여 경피적외선조사요법도 병행했다. 유침시간은 15분으로 하여 매일 2회 시행하였다.
성능/효과
- 우측 소퇴부 측면 통증은 지속적으로 완화되어 퇴원시 통증(NRS 1)이 가장 적은 부위였다. GB30(環跳) 압통은 입원시 통증(NRS 5~6)이 입원 8일차까지 유지되다 9일차부터 완화되어 퇴원시에는 통증(NRS 2~3)으로 퇴원하였다. 통증의 양상은 입원 6일차부터 통증 부위의 저림이 쑤심으로 변하였다.
- 본 증례의 경우입원시부터 퇴원시까지 Patrick test 양성이 확인되 었으나 통증과 관절 가동 범위 제한이 심하여 Anvil test 이외의 다른 이학적 검사의 호전을 확인하기 어려웠다. 고관절과 대퇴골두의 병리적 상태를 반영하는 Anvil test는 입원시 양성에서 입원 9일차 검사시 음성으로 호전되었다. 본 증례의 환자는 입원 당시 호소하던 우측대전자부, 우측대퇴전 면과 측면, 우측소퇴측면의 통증 및 GB30(環跳)압통이 한약치료를 포함한 한의학적 치료 이후 모두 완화되었으며, 고관절 운동성이 개선되어 입원당시 움직이지 못해 침상에 10분 가량 좌위 유지만 가능한 상태에서 치료 후 주변 지지하여 5분 가량 기립위 유지가 가능해졌으며, 보조기를 이용하여 5분가량 연속 보행이 가능한 상태가 되어 환자의 주관적인 평가상으로도 입원시대비하여 전반 증상이 80% 호전되는 좋은 임상 반응을 보였다.
- 고관절과 대퇴골두의 병리적 상태를 반영하는 Anvil test는 입원시 양성에서 입원 9일차 검사시 음성으로 호전되었다. 본 증례의 환자는 입원 당시 호소하던 우측대전자부, 우측대퇴전 면과 측면, 우측소퇴측면의 통증 및 GB30(環跳)압통이 한약치료를 포함한 한의학적 치료 이후 모두 완화되었으며, 고관절 운동성이 개선되어 입원당시 움직이지 못해 침상에 10분 가량 좌위 유지만 가능한 상태에서 치료 후 주변 지지하여 5분 가량 기립위 유지가 가능해졌으며, 보조기를 이용하여 5분가량 연속 보행이 가능한 상태가 되어 환자의 주관적인 평가상으로도 입원시대비하여 전반 증상이 80% 호전되는 좋은 임상 반응을 보였다.
- 입원 3일차 혈액검사 상 CRP 수치가 입원시 수치보다 상승하였으나 치료 후 입원 11일차 검사에서는 수치가 감소하였다. 입원 4일차부터는 화어전에 通利關節, 解毒의 효능이 있다고 알려진 토복령을 추가하여 처방하였는데 염증 상태를 반영하는 CRP 수치가 감소하여 정상수치가 된 것은 다른구성 약물들의 효과 외에도 토복령의 항염증작용18이 도움을 준 것으로 사료된다.
- 3, 4). 입원시 시행한 이학적 검사는 모두 심한 통증으로 관절 가동 범위 제한이 심하여 양성이었는데, 그 중 Patrick test는 퇴원시에도 양성이었으나 Anvil test는입원 9일차부터 음성으로 호전되었다. 혈액검사는 입원 1일차, 3일차 그리고 11일차에 시행하였다.
- . 자침 후 아시혈과 GB30(環 跳)을 위주로 소염 및 진통에 효능이 있는 봉독약침치료를 병행하여 통증 조절에 도움을 주었다. 통증 조절 약물의 복용 없이도 통증이 감소하는 결과를 얻어 진통제의 효과를 배제할 수 있었다.
- 자침 후 아시혈과 GB30(環 跳)을 위주로 소염 및 진통에 효능이 있는 봉독약침치료를 병행하여 통증 조절에 도움을 주었다. 통증 조절 약물의 복용 없이도 통증이 감소하는 결과를 얻어 진통제의 효과를 배제할 수 있었다.
- 통증의 양상은 입원 6일차부터 통증 부위의 저림이 쑤심으로 변하였다. 통증이 경감됨에 따라 자력으로 연속 좌위 유지가능한 정도가 증가하여 입원 8일차부터는 30분가량 좌위 유지가 가능해졌다. 또한 입원 8일차부터는 통증은 발생하나 돌아눕기도 가능해졌다.
- 입원 12일차부터는 walker 지지 하 5분가량 연속 보행이 가능해졌으며 주변 지지하여 5분 가량 기립위 유지도 가능해졌다. 퇴원시 환자의 주관적인 평가로 전반적인 증상이 80% 가량 완화되었다(Fig. 3, 4). 입원시 시행한 이학적 검사는 모두 심한 통증으로 관절 가동 범위 제한이 심하여 양성이었는데, 그 중 Patrick test는 퇴원시에도 양성이었으나 Anvil test는입원 9일차부터 음성으로 호전되었다.
- 이후 통증이 다시 완화되었으나 11일차에 walker를 이용하여 보행 연습 후 통증이 다시 심화되었다. 해당 부위는 입원기간 중 가장 심하게 통증을 호소하는 부위였지만 퇴원시 통증(NRS 4)은 입원시 통증(NRS 7~8)에 비해 호전되었다. 우측 소퇴부 측면 통증은 지속적으로 완화되어 퇴원시 통증(NRS 1)이 가장 적은 부위였다.
- 41 mg/dL) 를 얻었다. 혈액검사상 WBC 수치 또한 입원시에 비해 치료 후 점차 감소하는 결과를 얻었다 (Fig. 5).
- CT, MRI 상 대퇴골두 골 괴사 진단을 받고 내원한 환자에 대해 수술 전 통증 조절 및 보존적 치료를 시행하였다. 화어전가감방으로 한약치료를 시행하였으며 봉독약침치료, 침치료, 부항요법, 물리치료 등의 한의학적 치료를 병행한 후 진통제 복용 없이도 통증 감소, 이동성 개선, 이학적 검사상 호전 반응 및 혈액검사 상 염증 수치의 감소 등 좋은 임상적 호전 반응을 얻을 수있었다. 통증이 경감됨에 따라 보행이 불가능한 수준에서 보조기를 이용하여 단시간이지만 연속 보행이 가능하게 되었다.
후속연구
- 병이 진행됨에 따라 통증이 갑자기 증가되기도 하며, 통증 양상이 요통과 관련된 질환과 비슷한 경우가 있어 진단 시 주의가 필요하다. 2 치료방법에 대한 효과를 단정하기는 어려우나 자연경과 관찰, 약물적 치료방법, 전자기장, 체외 충격파, 고압산소요법 등의 비수술적 방법이 통증 완화나 임상적 호전의 치료법이 될 수 있으나 대퇴골두의 붕괴를 막을 수 있을지는 연구가 더 필요하다. 수술적 방법으로는 인공 고관절 전치환술이 있다3.
- 향후 한의학적 치료를 통해 골괴사가 회복되는 치료 결과에 대한 임상 보고가 필요할 것으로 사료된다. 또한 본 증례처럼 수술 전의 통증 감소 뿐 아니라 더 나아가 수술 후의 후유증 개선 및 회복 증진을 위한 한의학적 치료의 방향을 모색할 필요도 있다고 사료된다.
- 향후 한의학적 치료를 통한 대퇴골두 골 괴사의 회복에 관한 연구가 필요할 것으로 사료된다. 또한 한의학적 치료를 통해 수술 전의 통증 감소와 더 나아가 수술 후의 후유증 개선 및 회복 증진에 대한 다양한 임상연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 수술 전까지의 통증 감소등의 임상 증상 치료에 도움을 주었으나 입원기간이 짧아 골괴사 회복에 대해서는 파악하기 어려웠다. 향후 한의학적 치료를 통한 대퇴골두 골 괴사의 회복에 관한 연구가 필요할 것으로 사료된다. 또한 한의학적 치료를 통해 수술 전의 통증 감소와 더 나아가 수술 후의 후유증 개선 및 회복 증진에 대한 다양한 임상연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 한의학적 치료를 통해 대퇴골두 골 괴사증이 완전히 호전되어 수술이 필요 없어진 경우의 임상 보고는 아직 없다. 향후 한의학적 치료를 통해 골괴사가 회복되는 치료 결과에 대한 임상 보고가 필요할 것으로 사료된다. 또한 본 증례처럼 수술 전의 통증 감소 뿐 아니라 더 나아가 수술 후의 후유증 개선 및 회복 증진을 위한 한의학적 치료의 방향을 모색할 필요도 있다고 사료된다.
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