Purpose: Generally, the treatment of ankle trimalleolar open fractures is divided into two stages: external fixation and debridement; and secondary internal fixation. On the other hand, this two-stage operation takes considerable treatment time and is challenging in procedures requiring reduction. T...
Purpose: Generally, the treatment of ankle trimalleolar open fractures is divided into two stages: external fixation and debridement; and secondary internal fixation. On the other hand, this two-stage operation takes considerable treatment time and is challenging in procedures requiring reduction. The purpose of this study was to evaluate the radiologic and clinical results of an immediate one-stage internal fixation operation considering the wound conditions to overcome two stage operation disadvantages. Materials and Methods: From September 2009 to January 2018, 24 cases of ankle trimalleolar open fractures, who underwent immediate internal fixation and were followed up for at least one year, were studied retrospectively. The open wound was divided into the Gustilo-Anderson classification. Open reduction and internal fixation were performed on every medial and lateral malleolar fracture. On the other hand, with posterior malleolar fractures, surgical or conservative treatment was performed depending on the fragment size. The radiologic outcome was evaluated using the Burwell and Charnley criteria and American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) scores, and complications, such as infection and posttraumatic arthritis, were used for the clinical evaluation. Results: The wound was classified into eight cases (33.3%) of type I, 11 cases (45.8%) of type II, and five cases (20.8%) of type IIIa. The degree of reduction was anatomical, fair, and poor in 16 cases (66.7%), six cases (25.0%), and two cases (8.3%), respectively. The mean AOFAS score was 79 points, and there were complications, such as infection in three cases (12.5%) and post-traumatic arthritis in two cases (8.3%). Conclusion: Satisfactory results were obtained through immediate surgical treatment in ankle trimalleolar open fractures of types I, II, and IIIa.
Purpose: Generally, the treatment of ankle trimalleolar open fractures is divided into two stages: external fixation and debridement; and secondary internal fixation. On the other hand, this two-stage operation takes considerable treatment time and is challenging in procedures requiring reduction. The purpose of this study was to evaluate the radiologic and clinical results of an immediate one-stage internal fixation operation considering the wound conditions to overcome two stage operation disadvantages. Materials and Methods: From September 2009 to January 2018, 24 cases of ankle trimalleolar open fractures, who underwent immediate internal fixation and were followed up for at least one year, were studied retrospectively. The open wound was divided into the Gustilo-Anderson classification. Open reduction and internal fixation were performed on every medial and lateral malleolar fracture. On the other hand, with posterior malleolar fractures, surgical or conservative treatment was performed depending on the fragment size. The radiologic outcome was evaluated using the Burwell and Charnley criteria and American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) scores, and complications, such as infection and posttraumatic arthritis, were used for the clinical evaluation. Results: The wound was classified into eight cases (33.3%) of type I, 11 cases (45.8%) of type II, and five cases (20.8%) of type IIIa. The degree of reduction was anatomical, fair, and poor in 16 cases (66.7%), six cases (25.0%), and two cases (8.3%), respectively. The mean AOFAS score was 79 points, and there were complications, such as infection in three cases (12.5%) and post-traumatic arthritis in two cases (8.3%). Conclusion: Satisfactory results were obtained through immediate surgical treatment in ankle trimalleolar open fractures of types I, II, and IIIa.
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문제 정의
이에 본 연구에서는 족관절 개방성 삼과골절에서 창상상태를 고려하여 즉각적인 내고정술 시행 이후 방사선적, 임상적 결과를 평가하고자 하였다.
따라서 창상상태를 고려하여 일차봉합이 가능한 환자를 적절히 선별한 후 일차봉합 및 고정수술을 하는 것은 좋은 방법이라 할 수 있다. 이에 본원에 내원한 개방성 삼과골절 환자 중 I형부터 IIIa형의 창상에 대해 일차 봉합술 및 즉각적인 내고정수술을 시행하고자 하였다.
제안 방법
0 mm 유관나사를 이용하여 고정하였다.7) 이후 내과골절에 대해서는 다리를 외회전시킨 상태에서 내측 접근법을 이용하여 내과를 따라 3 cm의 피부 절개를 시행하고 정복을 시행한 후 4.0 mm 유관나사를 이용하여 고정하고 창상에 대해서 봉합술을 시행하였다(Fig. 1).
IIIb, IIIc형의 광범위한 피부 결손 및 연부조직 손상이 심한 경우 즉각적인 내고정을 시행하지 못하고 외부 고정 및 2차 수술을 시행하였다.
모든 경우에 측와위에서 수술을 시행하였고 외과골절에 대해서는 1/3 반원형 금속판을 이용한 활주방지 금속판 고정하거나 연부조직의 부종 등 손상이 심하거나 금속판고정이 어려운 경우에서는 rush pin을 이용하여 비골 길이를 유지할 목적으로만 골수강내 고정을 시행하였다. 내과골절은 4.0 mm 유관나사만을 이용하여 고정을 시행하였고 후과골절은 수술 전 컴퓨터 단층촬영(computed tomography)상 25% 이상의 관절면을 포함한 경우에 한해 4.0 mm 유관나사를 이용한 관혈적 정복 및 내고정을 시행하였다. 25% 미만의 경우 경과 관찰하였다.
모든 경우에 측와위에서 수술을 시행하였고 외과골절에 대해서는 1/3 반원형 금속판을 이용한 활주방지 금속판 고정하거나 연부조직의 부종 등 손상이 심하거나 금속판고정이 어려운 경우에서는 rush pin을 이용하여 비골 길이를 유지할 목적으로만 골수강내 고정을 시행하였다. 내과골절은 4.
수술 방법은 개방성 창상의 크기와 연부조직의 손상 정도를 고려하여 I, II형의 개방성 창상 및 연부조직의 손상이 심하지 않는 경우에서는 먼저 비골의 후연을 따라서 종으로 피부절개를 시행한 후 비복신경 손상에 주의하며 비골건을 외측으로 당겨 비골의 후면을 노출시킨 후 외과골절에 대해 관혈적 정복 및 금속판을 이용한 내고정을 시행하였다. 창상의 손상 정도가 III형 이상이며 연부조직 손상이 심하여 외과골절 부위가 과도하게 노출되는 경우, 그 손상 정도를 고려하여 내고정물의 노출을 최소화하며 관혈적 정복 및 금속판을 이용한 내고정을 시도하였다.
수술 후 가능한 빨리 목발을 이용한 비체중부하 보행 및 적극적인 관절운동을 시작하고자 하였으며 창상의 악화 등을 유의하며 필요시 지속적인 항생제 치료 등 창상관리를 우선시하고 난 뒤 가능한 빨리 보행을 시도하였다. 창상 악화 등 합병증이 없을 시 수술 후 4주째 부분 체중부하 보행을 시작하였고, 수술 후 8주째 전 체중부하 보행을 목표로 재활을 시행하였다.
연부조직의 손상은 철저한 변연 절제술 후 창상의 정도에 따라 일차 봉합 또는 지연 봉합을 실시하는 것을 계획하였으며 I, II형의 개방성 창상에 대해서는 변연 절제술 이후 일차 봉합을 시행하였다. IIIa형의 경우에서는 부분적으로 피부 결손부위 등이 있는 경우 그에 따라 일차 봉합 및 지연 봉합을 시행하였다.
임상적 평가 방법으로는 비교적 널리 사용되는 객관적 평가도구인 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score를 이용하여 평가하고 합병증으로는 연부조직의 감염, 후외상성 관절염 등에 대해서도 조사하였다.10,11)
족관절 개방성 삼과골절에 대한 즉각적 수술에 대한 결과 보고는 현재까지 없어 이에 치료 결과를 판정하기 위해 족관절 개방성골절의 치료 결과와 비교하였다. 비교인자로 감염률과 후외상성 관절염의 유병률 등을 들 수가 있고 기존 연구들에 비해 상대적으로 좋은 결과를 보였다(Table 2).
창상의 손상 정도가 III형 이상이며 연부조직 손상이 심하여 외과골절 부위가 과도하게 노출되는 경우, 그 손상 정도를 고려하여 내고정물의 노출을 최소화하며 관혈적 정복 및 금속판을 이용한 내고정을 시도하였다. 즉각적인 내고정이 원활하지 않는 경우에서는 비관혈적 정복 및 rush pin을 이용한 골수강내 고정과 함께 외부 고정 및 2차 수술을 시행하였다.
수술 후 가능한 빨리 목발을 이용한 비체중부하 보행 및 적극적인 관절운동을 시작하고자 하였으며 창상의 악화 등을 유의하며 필요시 지속적인 항생제 치료 등 창상관리를 우선시하고 난 뒤 가능한 빨리 보행을 시도하였다. 창상 악화 등 합병증이 없을 시 수술 후 4주째 부분 체중부하 보행을 시작하였고, 수술 후 8주째 전 체중부하 보행을 목표로 재활을 시행하였다.8)
수술 방법은 개방성 창상의 크기와 연부조직의 손상 정도를 고려하여 I, II형의 개방성 창상 및 연부조직의 손상이 심하지 않는 경우에서는 먼저 비골의 후연을 따라서 종으로 피부절개를 시행한 후 비복신경 손상에 주의하며 비골건을 외측으로 당겨 비골의 후면을 노출시킨 후 외과골절에 대해 관혈적 정복 및 금속판을 이용한 내고정을 시행하였다. 창상의 손상 정도가 III형 이상이며 연부조직 손상이 심하여 외과골절 부위가 과도하게 노출되는 경우, 그 손상 정도를 고려하여 내고정물의 노출을 최소화하며 관혈적 정복 및 금속판을 이용한 내고정을 시도하였다. 즉각적인 내고정이 원활하지 않는 경우에서는 비관혈적 정복 및 rush pin을 이용한 골수강내 고정과 함께 외부 고정 및 2차 수술을 시행하였다.
평가는 수술 후 방사선학적 평가와 임상적 평가를 시행하였다. 정복 정도에 대한 방사선학적 평가로는 정기적인 방사선 사진을 통해 Burwell-Charnley의 기준에 따라 정복 정도에 대해 분석하였고 외래 추시를 통해 골유합의 여부 및 기간을 조사하였다.
후과골절 수술적 처치는 창상의 위치를 고려하며 창상을 연장하거나 비복건을 전방으로 당겨 비복건과 장무지굴근 사이로 후과골절편을 추가로 노출시켜 골절편에 대하여 정복을 시행한 후 4.0 mm 유관나사를 이용하여 고정하였다.7) 이후 내과골절에 대해서는 다리를 외회전시킨 상태에서 내측 접근법을 이용하여 내과를 따라 3 cm의 피부 절개를 시행하고 정복을 시행한 후 4.
대상 데이터
2009년 9월부터 2018년 1월까지 본원을 내원한 족관절 개방성 삼과골절 환자 총 42예 중 즉각적인 내고정술을 시행하고 최소 1년 이상 추시관찰한 총 24예를 대상으로 후향적 연구를 하였다. 개방성 창상에 대해서는 Gustilo-Anderson 분류에 따라 3군(I, II, IIIa, IIIb, IIIc형)으로 분류하였다.
내원한 시간으로부터 평균 6시간 이내에 응급수술을 받았으며 연령은 24세에서 75세까지로 평균 50.2세였다(Table 1).
이론/모형
2009년 9월부터 2018년 1월까지 본원을 내원한 족관절 개방성 삼과골절 환자 총 42예 중 즉각적인 내고정술을 시행하고 최소 1년 이상 추시관찰한 총 24예를 대상으로 후향적 연구를 하였다. 개방성 창상에 대해서는 Gustilo-Anderson 분류에 따라 3군(I, II, IIIa, IIIb, IIIc형)으로 분류하였다.3)
평가는 수술 후 방사선학적 평가와 임상적 평가를 시행하였다. 정복 정도에 대한 방사선학적 평가로는 정기적인 방사선 사진을 통해 Burwell-Charnley의 기준에 따라 정복 정도에 대해 분석하였고 외래 추시를 통해 골유합의 여부 및 기간을 조사하였다.9)
성능/효과
II, IIIa형의 개방성 골절 환자군 만을 살펴보면 Burwell-Charnley에 따른 정복의 정도는 anatomical 10예(62.5%), fair 4예(25.0%), poor 2예(12.5%)였고, 골유합까지 기간은 평균 17.5주(범위 15∼20주; 표준편차 1.73주)를 보였으며 AOFAS score상 평균 88점(범위 83∼97점)의 결과를 보였다.
그리고 조기 관절운동과 체중부하를 시행하여 만족할 만한 관절운동 결과와 AOFAS score에서도 91점(83∼100점)의 결과를 얻을 수 있었다.
Scharfenberger 등14)이 시행한 전향적인 cohort 연구에서는 IIIa형 이하의 개방성 골절에 대해 내고정 이후 일차 봉합한 군과 반복적인 변연 절제 후 지연 봉합한 군을 비교한 결과 감염률과 불유합률이 일차 봉합하는 경우에 통계적으로 더 낮았다고도 하였다. 그리고 창상의 위치가 내과 및 후과 또는 외과 부위에 존재하여도 내과와 후과에서는 유관나사를 통해 고정하여 상대적으로 삽입물 노출에 대한 부담이 적고 외과에 대해서는 후외방으로 접근하며 비골근과 건이 금속판의 노출을 막아줄 수 있어 내고정물의 노출 및 감염 등에 대한 부담을 줄일 수가 있었다.
총 24예 중 Gustilo-Anderson 분류상 I형은 8예(33.3%), II형은 11예(45.8%), IIIa형은 5예(20.8%)였으며 IIIb, IIIc형의 경우에는 창상상태 등을 고려하여 즉각적 내고정을 시행치 못하였고 개방성 창상은 내과골절에 16예, 외과에는 8예가 있었다. 최종 추시에서 Burwell-Charnley에 따른 정복의 정도는 anatomical 16예(66.
최종 추시에서 Burwell-Charnley에 따른 정복의 정도는 anatomical 16예(66.7%), fair 6예(25.0%), poor 2예(8.3%)였고, 골유합까지의 기간은 평균 17.3주(범위 15∼20주; 표준편차 1.59주)를 보였다.
후속연구
3) 이에 개방성 골절 창상의 손상 정도에 따라 초기 수술 시 창상 처치 및 즉각적인 내 고정을 고려할 수 있고 연부조직의 상태가 호전될 때까지 일시적인 외고정 장치로 고정하고 추후 내고정하는 방법까지 고려할 수 있다.12) 그리고 창상에 대해서는 변연 절제술 이후 창상봉합을 시행하되 피부 결손이 없는 경우에는 일차 봉합이나 지연 봉합이 가능하였다.
본 논문의 제한점은 전체집단의 크기가 작아 더 많은 증례가 필요할 것으로 생각되며 본 연구에서는 고령환자의 경우도 일부 포함되어 있어 결과적으로 즉각적인 수술 시행 여부에 상관 없이 결과에 영향을 미칠 수 있었다는 점, 그리고 본 연구에서의 개방성 창상 양상이 대다수 I, II형에 해당하여 창상위치로 인해 해부학적 정복의 어려움을 느낄 수 있는 IIIa 환자군의 증례가 보다 필요하겠으며 IIIb, IIIc형의 창상에 대해서는 계획하였던 즉각적인 내고정을 시행하지 못하여 모든 유형의 개방성골절에 대해 즉각적인 내고정술 결과를 얻지 못하였다는 점 등이 있다.2,19)
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