CARE 지침에 따른 대한한의학회지의 증례 보고에 대한 질 평가 연구: 2015년~2020년 증례 보고를 중심으로 Evaluation of the Quality of the Case Reports in Journal of Korean Medicine from Year 2015 to 2020 : Using CARE Guidelines원문보기
Objectives: The purpose of this study is to assess the quality of the Journal of Korean medicine case reports. Methods: Case reports published in the Journal of Korean Medicine from January 2015 to March 2020 were selected by using Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System (OASIS) and t...
Objectives: The purpose of this study is to assess the quality of the Journal of Korean medicine case reports. Methods: Case reports published in the Journal of Korean Medicine from January 2015 to March 2020 were selected by using Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System (OASIS) and the journal search system of the Korean Medical Association (https://www.jkom.org). The quality of the case reports was assessed using the Consensus-based Clinical Case Reporting Guideline Development (CARE) guidelines. Results: 33 case reports were selected for the assessment. Based on the CARE guidelines, 61.54% of the case reports included necessary information, but the quality level was uneven. More than 60% of the reports were missing data regarding 'Discussion of the strengths and limitations in your approach to this case', 'Intervention adherence and tolerability', 'Timeline', 'Medical, family, and psychosocial history including relevant genetic information', 'Patient perspective or experience', 'Adverse and unanticipated events', 'Administration of intervention', and 'De-identified demographic information and other patient specific information'. In most reports of over 90%, data regarding 'Diagnostic challenges', 'Intervention adherence and tolerability', and 'Key word' were not included. Conclusions: Efforts are needed to improve the quality of case reports in the Journal of Korean Medicine, and it is necessary to develop appropriate guidelines for case reporting for the Journal of Korean Medicine. In addition, all articles submitted to the Journal of Korean Medicine are to be complied with submission instructions and CARE guidelines.
Objectives: The purpose of this study is to assess the quality of the Journal of Korean medicine case reports. Methods: Case reports published in the Journal of Korean Medicine from January 2015 to March 2020 were selected by using Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System (OASIS) and the journal search system of the Korean Medical Association (https://www.jkom.org). The quality of the case reports was assessed using the Consensus-based Clinical Case Reporting Guideline Development (CARE) guidelines. Results: 33 case reports were selected for the assessment. Based on the CARE guidelines, 61.54% of the case reports included necessary information, but the quality level was uneven. More than 60% of the reports were missing data regarding 'Discussion of the strengths and limitations in your approach to this case', 'Intervention adherence and tolerability', 'Timeline', 'Medical, family, and psychosocial history including relevant genetic information', 'Patient perspective or experience', 'Adverse and unanticipated events', 'Administration of intervention', and 'De-identified demographic information and other patient specific information'. In most reports of over 90%, data regarding 'Diagnostic challenges', 'Intervention adherence and tolerability', and 'Key word' were not included. Conclusions: Efforts are needed to improve the quality of case reports in the Journal of Korean Medicine, and it is necessary to develop appropriate guidelines for case reporting for the Journal of Korean Medicine. In addition, all articles submitted to the Journal of Korean Medicine are to be complied with submission instructions and CARE guidelines.
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문제 정의
이 연구는 CARE 지침을 이용하여 대한한의학회지 증례 보고의 질을 평가한 최초의 시도이며 향후증례연구의 질을 개선시키는 데 중요한 기준이 될수 있다. 하지만 이 연구의 한계는 우선 CARE 지침이 보고를 위한 지침으로 개발되어 질 평가 도구로서 한계를 갖고 있다는 점49), 그리고 대한한의학회지에 2015년 이후 보고된 연구만으로 제한하였기 때문에 대한한의학회지 전체 증례 보고의 질을 대표하기에는 부족하다는 점, 마지막으로 평가를 위해서 구체적 각 항목이 의미하는 바를 비롯하여 평가 결과에대한 의견 차이에 대해서 토의 및 합의과정을 거치기는 하였으나 연구자 개인의 주관적 의견이 평가에 영향을 미쳤을 가능성이 있다는 점이다.
이에 저자는 CARE 지침에 따라 대한한의학회지에 보고된 증례 보고 질 평가를 통하여 현재까지 보고된 증례 논문들의 문제점 파악과 향후 개선 방안을 논하기 위하여 본 연구를 수행하였다. 이 연구는 CARE 지침의 개발연도와 국내 보급 정도를 고려하여 2015년 이후부터 2020년 3월까지 발행된 증례보고를 대상으로 진행되었다.
CARE 지침은 2013년 발표된 이래로 증례 보고의 질적 향상을 위한 좋은 안내서로 간주되어50), 학회지에서 증례 보고의 표준 지침으로 채택되었고 현재 여러 언어로 제공되고 있다15). 저자는 CARE 지침에 따라 대한한의학회지 증례 보고의 질을 평가하여 향후 개선방안을 제안하기 위해 이 연구를 수행하였다. CARE 지침이 2013년 처음 발표되고 국내에는 2015년에 한국어판이 보급된 점을 감안하여 이 연구에서는 2015년 이후 대한한의학회지에 발표된 증례 보고를 질 평가 대상으로 하였다.
제안 방법
13번의 사전 동의서 항목은 의학연구윤리심의위원회(Institutional Review Board, 이하 IRB)의 승인 또는 면제 여부를 보고하였으면 IRB에서 사전에 환자동의 여부를 심사한 것으로 간주하여 ‘충분하다’ 기준으로 평가하였다.
CARE 지침을 이용한 질 평가 방법이 제시된 가장 최근의 논문15)을 기준으로 하여 13개의 주제와 28개의 세부항목으로 구성된 CARE 점검표에 따라질 평가를 실시하였다.
CARE 지침이 한의학 증례 보고를 위해 개발되지 않았다는 점을 감안하여 세 가지 적용기준을 추가하였다. 첫째, CARE 점검표에서 제시된 주제의 위치와 일치하지는 않으나 세부항목에 해당하는 내용이 논문에 언급되어 있으면 위치와 상관없이 질적 평가를 실시하였다.
org)에서 2015년부터 2020년 3월까지 발표된 논문을 수기로 검색하여 대조하였다. 검색된 논문의 제목 및초록으로 1차 선별과정을 거쳤고, 최종적으로 원문전체를 확인하였다. 이러한 선별 과정을 통해 검색된 논문들 중 증례라는 단어가 제목이나 요약에 언급되었거나 학회지 목차에서 증례로 실렸더라도 본문에서 개별 환자의 증상이나 과거력 등을 언급하지 않은 환자군 연구나 동향분석 연구, 리뷰 논문, 후향적 관찰 연구 등은 최종 분석에서 제외하였다.
두 명의 연구자(JHH, EYN)가 독립적으로 최종 선정된 증례 보고를 검토하면서 28개의 세부항목별로 CARE 점검표의 기준에 맞게 충분하게 보고되었으면 ‘충분하다(Sufficient)’, 관련 내용이 언급은 되었으나 충분하게 보고되지 않았다면 ‘충분하지 않다(Not-Sufficient)’, 해당 항목에 대한 언급이 아예 없으면 ‘보고되지 않았다(Not-Reporting)’로 평가하였다.
첫째, CARE 점검표에서 제시된 주제의 위치와 일치하지는 않으나 세부항목에 해당하는 내용이 논문에 언급되어 있으면 위치와 상관없이 질적 평가를 실시하였다. 둘째, 진단과 중재에 관한 세부항목은 한의학적 변증 및 그에 따른 처방의 근거를 기준으로 평가하였다. 셋째, 세부항목을 적용할 수 없는 증례 보고인 경우에는 ‘해당 없다(Not applicable)’로 표시하고 논문의 세부항목은 분석에서 제외하였다.
두 명의 연구자(JHH, EYN)가 독립적으로 최종 선정된 증례 보고를 검토하면서 28개의 세부항목별로 CARE 점검표의 기준에 맞게 충분하게 보고되었으면 ‘충분하다(Sufficient)’, 관련 내용이 언급은 되었으나 충분하게 보고되지 않았다면 ‘충분하지 않다(Not-Sufficient)’, 해당 항목에 대한 언급이 아예 없으면 ‘보고되지 않았다(Not-Reporting)’로 평가하였다. 첫 번째 검토 후 두 명의 연구자 사이에 의견이 일치하지 않은 항목에 대해서는 토의를 거쳐 결정내렸으며, 1차 토의과정에서도 의견이 좁혀지지 않을경우 세 번째 연구자(JK)와 2차 토의과정을 거쳐 최종 판단하였다.
CARE 지침이 한의학 증례 보고를 위해 개발되지 않았다는 점을 감안하여 세 가지 적용기준을 추가하였다. 첫째, CARE 점검표에서 제시된 주제의 위치와 일치하지는 않으나 세부항목에 해당하는 내용이 논문에 언급되어 있으면 위치와 상관없이 질적 평가를 실시하였다. 둘째, 진단과 중재에 관한 세부항목은 한의학적 변증 및 그에 따른 처방의 근거를 기준으로 평가하였다.
대상 데이터
2015년 1월부터 대한한의학회지에 발행된 증례 보고를 검색하기 위해 한의학술논문통합검색시스템(Oriental Medicine AdvancedSearching Integrated System, OASIS)에서 학회지에 ‘대한한의학회’, 논문 제목에 ‘례’, 또는 ‘증례’, ‘치험례’, ‘case’의 단어가 포함된 논문을 1차 검색하였다.
CARE 지침의 개발연도와 한국어 지침의 국내 보급 시기를 감안하여 2015년 이후부터 최근 2020년 3월까지의 대한한의학회지에 발행된 증례 보고를 검색 대상으로 하였다. 2015년 1월부터 대한한의학회지에 발행된 증례 보고를 검색하기 위해 한의학술논문통합검색시스템(Oriental Medicine AdvancedSearching Integrated System, OASIS)에서 학회지에 ‘대한한의학회’, 논문 제목에 ‘례’, 또는 ‘증례’, ‘치험례’, ‘case’의 단어가 포함된 논문을 1차 검색하였다.
저자는 CARE 지침에 따라 대한한의학회지 증례 보고의 질을 평가하여 향후 개선방안을 제안하기 위해 이 연구를 수행하였다. CARE 지침이 2013년 처음 발표되고 국내에는 2015년에 한국어판이 보급된 점을 감안하여 이 연구에서는 2015년 이후 대한한의학회지에 발표된 증례 보고를 질 평가 대상으로 하였다.
2015년 1월부터 대한한의학회지에 발행된 증례 보고를 검색하기 위해 한의학술논문통합검색시스템(Oriental Medicine AdvancedSearching Integrated System, OASIS)에서 학회지에 ‘대한한의학회’, 논문 제목에 ‘례’, 또는 ‘증례’, ‘치험례’, ‘case’의 단어가 포함된 논문을 1차 검색하였다. 보다 폭넓은 검색을 위하여 추가적으로 대한한의학회 홈페이지의 학회지 검색 시스템(https://www.jkom.org)에서 2015년부터 2020년 3월까지 발표된 논문을 수기로 검색하여 대조하였다. 검색된 논문의 제목 및초록으로 1차 선별과정을 거쳤고, 최종적으로 원문전체를 확인하였다.
이에 저자는 CARE 지침에 따라 대한한의학회지에 보고된 증례 보고 질 평가를 통하여 현재까지 보고된 증례 논문들의 문제점 파악과 향후 개선 방안을 논하기 위하여 본 연구를 수행하였다. 이 연구는 CARE 지침의 개발연도와 국내 보급 정도를 고려하여 2015년 이후부터 2020년 3월까지 발행된 증례보고를 대상으로 진행되었다.
한의학술논문통합검색시스템 (OASIS)에서 2015년부터 2020년 3월까지 대한한의학회지의 증례 보고를 검색한 결과 총 42개의 논문이 검색되었다. 이 중 1편은 증례 연구 경향 분석, 2편은 전향적 임상 증례수집 현황에 대한 보고에 해당하였고, 5편은 수집된 임상 증례에 대한 변증 및 치료 방법 분석에 해당하였으며, 다른 1편은 리뷰 논문에 해당하였기에, 이 9편을 제외한 총 33편의 증례 논문16-48)이 최종 질 평가 대상 논문으로 선정되었다(Figure. 1).
한편 8d번 ‘진단적 평가에서 예후적 특성(예를 들어 종양의 단계)에 해당할 경우’는 33편의 증례 보고 중 해당되는 연구가 5편의 증례 보고만 평가 대상에 해당하였으며, 9c번 ‘치료적 중재에서 중재의 변경(근거 포함)’는 중재의 변경이 이루어진 7편의 증례보고만 평가 대상에 해당하였다.
한편 8d번 ‘진단적 평가에서 예후적 특성(예를 들어 종양의 단계)에 해당할 경우’는 33편의 증례 보고 중 해당되는 연구가 5편의 증례 보고만 평가 대상에 해당하였으며, 9c번 ‘치료적 중재에서 중재의 변경(근거 포함)’은 중재의 변경이 이루어진 7편의 증례보고만 평가 대상에 해당하였다.
데이터처리
각 28개 세부항목별 보고율은 총 증례 보고 수(‘해당 없다’ 항목 제외)로, ‘충분하다’, ‘충분하지 않다’, ‘보고되지 않았다’로 평가된 증례 보고의 수를 각각 나눠 %값으로 변환하였으며, ‘충분하지 않다’, ‘보고되지 않았다’에 해당하는 증례 보고의 %값이 50%이상인 것은 향후 개선이 필요한 항목으로 간주하고 중점적으로 분석하였다.
개별 증례 보고의 보고율은 총 세부항목 수(‘해당없다’ 항목 제외)로, ‘충분하다’, ‘충분하지 않다’, ‘보고되지 않았다’로 평가된 세부 항목의 수를 각각 나눠 %값으로 변환한 후, 결과에 대해 최댓값, 최솟값, 중간값을 구하였다.
질 평가 분석은 개별 증례 보고의 보고율과 세부항목별 보고율로 나누어 평가하였다. 총 28개의 세부항목 중 ‘해당 없다’로 표시된 세부항목은 제외하고 계산하였다.
성능/효과
1. 대한한의학회지의 증례 보고는 CARE 지침에 따라 해당 내용을 최대 96.15%, 최소 76.92%, 중간값 81.48%로 보고하였으나, ‘충분하다’ 기준을 충족시킨 보고의 경우는 최대 74.07%, 최소 38.46%, 중간값 61.54%로 질적 수준의 차이가 컸다.
그러나 11c번 항목에서 결론의 근거가 되는 변증진단 과정 및 변증이론에 대한 서술, 그리고 중재에 따른 증상 변화 과정이 기재되지 않아 36.36%에서 ‘충분하지 않다’로 평가되었다.
보다 엄격한 기준으로 ‘충분하다’, ‘충분하지 않다’, ‘보고되지 않았다’로 질적 수준을 구분하여 평가한 결과, ‘충분하다’ 기준을 만족시키는 논문의 최대보고율은 74.07%, 최소 보고율은 38.46%, 중간값은61.54%을 보이고 있어, 각 증례 보고 간의 질적 수준 차이가 크고 몇몇 증례 보고는 질적 수준이 상대적으로 낮음을 확인했다.
세부항목을 보고하였더라도 보고수준이 미흡하여 향후 적극적인 개선이 필요한 항목들을 살펴보면, 보고수준이 낮은 순서대로, 2번 ‘키워드 - 본 증례 보고에서 다루고 있는 분야와 관련된 단어 2~5개’(93.94%), 5c ‘과거력, 가족력 및 심리사회적 과거력’(78.79%), 7번 ‘연대표’(75.76%), 5a ‘인구학적정보(예, 연령, 성별, 인종, 직업)’(60.61%), 9b ‘중재의 시행 (예, 용량, 강도, 기간)’(60.61%), 11a ‘본 증례 관리의 의의 및 한계’(51.52%)의 세부항목에서 보고 수준이 낮은 것으로 나타났다.
셋째, 세부항목을 적용할 수 없는 증례 보고인 경우에는 ‘해당 없다(Not applicable)’로 표시하고 논문의 세부항목은 분석에서 제외하였다.
전체적으로 8b번 ‘진단적 한계’ (0%), 10c번 ‘중재의 순응도’ (3.03%), 10d번 ‘이상반응’ (39.39%), 12번 ‘환자의 의견 공유’ (9.09%) 항목의 보고율이 낮아 한의학 증례 보고의 세부 항목에 대한 보고의 질에서 유사한 경향성이 발견되었다.
최종 선정된 33개의 대한한의학회지의 증례 보고중에 CARE 지침의 세부항목에 대한 보고 여부를 판단했을 때, 가장 낮은 보고율은 76.92%로 대한한의학회지의 보고율은 양호하다고 판단할 수 있었다. 그러나 세부 항목의 보고율이 최고가 96.
후속연구
2. ‘진단적 한계’, ‘중재 순응도 및 내약성’, ‘연대표’, ‘과거력, 가족력 및 심리사회적 과거력’, ‘환자의의견 및 경험 공유’ 항목들은 70% 이상의 증례보고에서 보고되지 않았고, ‘이상반응 및 예상치 못한 사건’, ‘중재의 시행’, ‘인구학적 정보’ 항목들은 60% 이상의 증례 보고에서 보고되지 않았으므로 향후 이 항목들에 대한 보고가 요구된다.
3. 증례 보고임을 나타내는 키워드를 누락시키거나, 초록에 이 증례 보고가 의학 문헌에 기여하는 바와 환자의 주요 증상이나 임상소견을 충분히 제시하고 있지 않으므로, 향후 이들 항목에 대한 적극적인 개선이 요구된다.
4. 고찰 및 결론 서술에 있어서 변증과 처방, 중재의 변경 과정에 대한 추론 근거가 충분히 서술되어야하며, 향후 한의학 전반적 영역을 넓게 다루고 다양한 연구자들이 투고하는 현실을 반영한 증례 보고 지침 마련이 필요하다.
다양한 연구자들의 보고임을 고려하여 기준을 좀 더 완화해서 평가한 것을 감안하면 보고율이 높지 않다고 볼 수 있다. 따라서 8c번과 11c번 항목은 비록 다양한 연구자들의 참여를 독려하기 위한 대한한의학회지의 특수성을 감안한다 하더라도, 대한한의학회지의 한의학 증례 보고에서 특히 자세히 설명되어야 할 중요한 요소로서 변증 과정 및 처방사용의 근거, 증상의 변화에 대한 충분한 고찰이 필요할 것으로 여겨진다.
, 인간 및 동물 대상 연구에서 의무적으로 IRB 승인 여부를 보고하도록 한 이후로 학회지 IRB 보고율이 높아진 사례가 있듯이, 대한한의학회지에서 높은 비중을 차지하는 증례 보고도 CARE 지침을 적극적으로 활용하여 항목에 해당하는 내용들을 빠짐없이 보고하도록 노력해야 할 것이며, 기존 CARE 지침을 전문가들의 논의 및 합의를 거쳐 한의학 특성을 고려한 증례 보고 지침이 마련된다면, 향후 증례 보고의 질을 높이는 좋은 계기가 될 것이다. 또한 출판 전 영어 교정확인 및 논문 투고 규정의 보다 엄격한 규정 적용이 필요하며, 이 연구 이후에도 대한한의학회지 증례 보고에 대해 지속적으로 증례 보고의 질적 수준이 어떻게 변화하는지 추적 관찰할 필요가 있다.
70%)에 해당되었다. 인체 또는 동물을 대상으로 한 연구에 있어서 IRB 승인 여부를 보고해야 하기에, 증례 보고에서 해당 항목에 대한 언급이 연구의 윤리적 측면에서 매우 필요할 것이다. 또한 5명을 넘는 증례 보고나 소아의 경우 IRB 심의면제에 해당함을 승인받아야 함에도 잘 지켜지지 않았다.
중국에서도 CARE 지침 제작 과정과 같은 방법으로 전문가 합의를 거쳐 중의학 중재에 대해 증례 보고를 평가할 수 있는 CARC (Consensus-basedrecommendations for case report in Chinese medicine)50)를 만들어 활용하고 있으며51), 인간 및 동물 대상 연구에서 의무적으로 IRB 승인 여부를 보고하도록 한 이후로 학회지 IRB 보고율이 높아진 사례가 있듯이, 대한한의학회지에서 높은 비중을 차지하는 증례 보고도 CARE 지침을 적극적으로 활용하여 항목에 해당하는 내용들을 빠짐없이 보고하도록 노력해야 할 것이며, 기존 CARE 지침을 전문가들의 논의 및 합의를 거쳐 한의학 특성을 고려한 증례 보고 지침이 마련된다면, 향후 증례 보고의 질을 높이는 좋은 계기가 될 것이다. 또한 출판 전 영어 교정확인 및 논문 투고 규정의 보다 엄격한 규정 적용이 필요하며, 이 연구 이후에도 대한한의학회지 증례 보고에 대해 지속적으로 증례 보고의 질적 수준이 어떻게 변화하는지 추적 관찰할 필요가 있다.
또한 연령상 직업에 대한 인구학적 정보 보고가 필요한 환자의 정보가 대부분 누락되었다. 증례 보고의 의미를 생각했을 때, 특히 임상에서 보기 드문 환자에 대한 보고에 있어서 환자에 대한 기본 정보를 빠짐없이 모두 보고하는 것이 필요하다.
이 연구는 CARE 지침을 이용하여 대한한의학회지 증례 보고의 질을 평가한 최초의 시도이며 향후증례연구의 질을 개선시키는 데 중요한 기준이 될수 있다. 하지만 이 연구의 한계는 우선 CARE 지침이 보고를 위한 지침으로 개발되어 질 평가 도구로서 한계를 갖고 있다는 점49), 그리고 대한한의학회지에 2015년 이후 보고된 연구만으로 제한하였기 때문에 대한한의학회지 전체 증례 보고의 질을 대표하기에는 부족하다는 점, 마지막으로 평가를 위해서 구체적 각 항목이 의미하는 바를 비롯하여 평가 결과에대한 의견 차이에 대해서 토의 및 합의과정을 거치기는 하였으나 연구자 개인의 주관적 의견이 평가에 영향을 미쳤을 가능성이 있다는 점이다. 하지만 한의학 관련 다양한 분야의 보고들을 다루는 대한한의학회지 특성을 고려하여, 대한한의학회지에 보고되는 증례연구의 정확성과 윤리성을 높이고, 올바른 근거중심의학에 기여하기 위해 연구보고의 기준을 마련하고 적용하는 것이 중요하다.
09%) 항목의 보고율이 낮아 한의학 증례 보고의 세부 항목에 대한 보고의 질에서 유사한 경향성이 발견되었다. 한의학 임상연구자들이 발표한 증례 보고에서 일관되게 낮은 보고율을 보인 항목은 추후 개선이 필요할 것으로 보인다.
32%, 한방비만학회지11) 0%, 한방재활의학과학회지12) 0%, 한방소아과학회지9) 0%와 비교하여 비슷하게 낮은수준에 속하였다. 한의학에서 환자 개개인 중심의 치료를 지향하는 특성을 반영하여, 한의학 중재를 이용한 증례 보고에 환자 참여도와 만족도를 보고하고 환자의 치료 동기와 경험을 공유하는 것은 향후 한의학의 증례 보고의 발전에 특히 중요할 것으로 생각된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
증례 보고의 한계점은 무엇인가?
증례 보고는 명확하고 집중적이어야 하며, 올바르게 작성된 증례 보고는 독자들에게 신뢰할 만하고 유용해야 한다1). 하지만 증례 보고는 환경통제가 어렵고 치료효과에 기여하는 요소가 다양하다는 특징 때문에 근거중심의학에서 낮은 근거수준으로 여겨지고2), 아직 그 질이 일정하지 않은 것이사실이다3).
증례보고에 대한 질 관리를 함으로써 연구를 올바르게 수행하고 그 결과를 정확하고 상세하게 보고하는 것이 중요한 이유는 무엇인가?
증례 보고는 일반적으로 의학적 근거 수준이 낮은것으로 간주되고 있으나2), 임상에서는 환자 치료를위한 새로운 시각과 치료법에 대한 정보를 얻을 수 있는 측면에서 중요한 가치를 지닌다49). 따라서 증례보고에 대한 질 관리를 함으로써 연구를 올바르게 수행하고 그 결과를 정확하고 상세하게 보고하는 것이 중요하다.
증례 보고란 무엇인가?
증례 보고는 이전에 보고되지 않은 임상 상태 또는 질병의 관찰, 이전에 보고되지 않은 질병의 합병증이나 새로운 치료 부작용, 이미지나 진단 도구의독특한 사용, 알려진 질병에 대한 새로운 치료방법 등에 대한 상세한 서술로, 새롭고 특이한 정보의 귀중한 출처이다. 증례 보고는 명확하고 집중적이어야 하며, 올바르게 작성된 증례 보고는 독자들에게 신뢰할 만하고 유용해야 한다1).
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