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문제 정의
- 半夏白朮天麻湯의 구성약물 중 六君子湯은 痰盛과 氣虛를 치료하고, 二陳湯類와 天麻는 痰厥로 인한 眩暈을 치료하며, 澤瀉는 小便을 통하여 濕熱을 배출하고, 神麯, 麥芽는 消導하는 작용을 하므로 脾胃가 虛弱하고 痰이 盛하여 생기는 頭痛을 다스리는 대표적인 방제이다15. 본 증례에서는 위 처방에 溫膽湯을合하여 痰熱로 인한 虛煩不眠, 胸悶痰多, 眩暈을 치료하고16, 活血行氣, 祛濕止痛 시키는 川芎, 白芷를 加味하여 頭痛 완화의 효과를 증대시키고자 하였고, 風濕으로 인한 頭痛, 眩暈에 祛風散寒, 勝濕止痛의 효능이 있는 防風, 荊芥를 加味하여 眩暈 및 頭痛을 치료하고자 하였다17.
- 두통은 모두 소실되었으며, 현훈 증상은 체위 변경 시에만 경미하게 있다가 소실되는 정도로 호전되었다. 위와 같이 베르니케 뇌병증 환자에게 한방치료를 시행하여 유의미한 효과를 관찰하였기에 이를 보고하는 바이다.
- 인지저하 증상 또한 수일 내에 호전되기 시작하여 1개월 내에 회복이 되나 환자의 80% 이상에서는 기억장애가 후유장애로 남는다. 이에 반해 본 환자는 발병 후 1개월 이상 된 시점에서 후유증상 남아있는 상태로 본원에 입원하여 한방치료 시행 후 제반 증상의 호전을 보여 한방치료의 유의미한 효과를 보고하는 바이다.
- 근력저하 및 운동 실조증상, 인지저하 증상 등의 제반 증상이 한방치료를 받은 후 호전을 보이며 전반적인 일상생활 동작 수행에 있어 보호자의 최소한의 도움 하에 가능하게 되었다. 이와 같이 베르니케 뇌병증 환자에게 한방치료를 시행하여 유의미한 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
제안 방법
- 1) 침치료 : 치료 혈위로 양측 合谷(LI4), 神門(HT7), 中渚(TE3), 外關(TE5), 手三里(ST36), 曲池(LI11), 陽陵泉(GB34), 足三里(LI10), 陰陵泉(SP9), 懸鐘(GB39), 三陰交(SP6), 太衝(HT7), 完骨(GB12) 을 선정하였다. 멸균 stainless steel 호침(우진침구, 0.
- 2) 한약 치료 : 四肢少力, 認知低下의 전형적인 中風 증상에 頭痛(頭重感), 眩暈, 喀痰, 面垢黃, 舌淡紅苔白, 脈緩弱 등의 증상 관찰되어 濕痰으로 인한 病證으로 판단되어 입원기간 동안 半夏白朮天麻湯 合 溫痰湯加味를 처방하였고, 1일 2첩 3회, 1회당 120 cc 씩 경구 복용하였다(Table 2). 입원기간 동안 처방 변경은 없었다.
- 3) Korean Mini Mental Status Exam(K-MMSE) : K-MMSE는 인지능력의 선별검사로, 환자의 인지 능력의 호전을 평가하기 위하여 K-MMSE 검사를 입원 시, 입원 2주 시점, 퇴원 시 총 3회 시행하였다.
- 3) 뜸 치료 : 中脘(CV12)은 八會穴 중 腑會로, 健脾和胃, 化痰安神 하는 효능7이 있어 中脘에 間接灸(神氣灸, 햇님온구사)를 20분씩, 1일 1회 시행하였다.
- 4) Functional Independence Measure(FIM), Modified Barthel Index(MBI) : 근력 호전 및 균형장애의 호전에 따른 기능적 회복을 평가하기 위하여 일상생활 수행능력 평가도구인 MBI, FIM 평가를 입원 시와 퇴원 시 시행하였다. FIM은 기능성 독립성 척도로 운동능력 부분과 인지능력부분으로 구성되어 있으며, 환자의 전체적인 기능상태를 잘 나타낼 수 있는 표준화된 평가도구이다.
- 4) 부항 치료 : 舒筋活絡, 調氣行血 등의 작용을 위하여 背輸穴에 건식부항을 유관법의 방법으로 10분씩, 1일 1회 시행하였다.
- 5) 재활 치료 : 본원 양방재활의학과에 협진 의뢰하여 전기자극치료, 보행훈련, 신경발달학적치료, 복합 작업치료, 일상생활 동작 적응훈련 치료를 시행하였다.
- 사지마비, 운동실조 증상에 대해서는 中風에 준하여 침치료를 시행하였다. ≪鍼灸大成≫ 각종 고문헌에서 제시한 혈위들을 참고하여 合谷(LI4), 中渚(TE3), 外關(TE5), 手三里(ST36), 曲池(LI11), 陽陵泉(GB34), 足三里(LI10), 陰陵泉(SP9), 懸鐘(GB39), 三陰交(SP6), 太衝(HT7)을 選穴하여 침치료를 시행하였다. 추가적으로 心腎不交로 인한 失眠, 健忘을 치료하기 위해 心經의 原穴로서 養心安神, 益智定驚의 효능을 가진 神門(HT7), 足三陰의 交會穴 및 陰陽二總血인 三陰交를 配穴하였고, 眩暈 및 頭痛을 완화시키기 위해 祛風通絡의 효능을 가진 完骨(GB12)18을 선택하여 자침하였다.
- 환자가 현재 자신이 느끼고 있는 통증을 0부터 10까지의 숫자로 표현하여 통증 정도를 파악하는 방법이다6. 두통의 정도는 입원과 퇴원 시 평가하였다.
- 멸균 stainless steel 호침(우진침구, 0.30×30 mm)을 사용하여 입원기간 동안 1일 1회 자침하였으며, 20분간 유침하였다.
- 운동실조 증상으로 30초 이상 좌위유지가 힘들었으며 앉은 상태에서 뒤로 넘어가려는 모습 관찰되었다. 보조 없이는 앉은 자세에서 일어날 수 없으며 중등도 이상의 도움 없이는 기립 자세의 유지 힘들며 균형 잡지 못하는 모습 보여 휠체어를 사용한 보행만 시행하였으며, BBS 점수는 3점으로 측정되었다.
- 보행능력 증가하여 Walker 없이, 2-3 m 정도 거리의 보행 가능하나 불안정한 모습 보여 환자 앞에서 양 손을 잡아주는 정도의 부축 필요한 상태이며, 전반적으로 운동실조 증상의 호전 보여 BBS 재평가를 시행하였다. 환자는 30초 이상의 등받이 없이 좌위 유지 가능, 부축 없이 기립 및 기립 자세 유지 2분가량 가능하였다.
- 본 증례는 사지마비, 운동실조, 인지저하, 두통, 현훈을 호소하는 베르니케 뇌병증 환자를 濕痰證으로 변증하여 한약 치료, 침 치료, 뜸 치료, 부항 치료 등 한방치료를 시행하였다. 사지마비와 운동 실조 증상은 퇴원 시 대부분의 일상생활 동작 수행에 있어서 보호자의 최소한의 도움 하에 가능하게 되었으며, 인지저하 또한 지남력 및 기억력 모두 호전 되었다.
- 본 증례에서는 四肢少力, 認知低下의 전형적인中風 증상에 頭痛(頭重感), 眩暈, 喀痰, 面垢黃, 舌淡紅苔白, 脈緩弱 등의 증상 관찰되어 濕痰으로 인한 病證으로 진단되므로 祛濕化痰할 수 있는 半夏白朮天麻湯 合 溫痰湯加味를 처방하였다. 半夏白朮天麻湯은 金元時代 李杲의 ≪脾胃論≫에 처음 수록된 처방으로13, 化痰熄風 益氣健脾 祛濕하는 효과가 있어 風痰上擾의 증상을 치료한다14.
- BBS는 국제적으로 사용되고 있는 균형능력 검사로, 일상생활 동작을 응용하여 자세의 유지 능력, 자발적 운동의 조절 능력, 외부요인에 대한 반사 능력의 3개 영역으로 나누어 평가한다5. 본 증례에서는 입원 시, 입원 2주 시점, 퇴원 시 총 3차례 평가하였다.
- 사지마비, 운동실조 증상에 대해서는 中風에 준하여 침치료를 시행하였다. ≪鍼灸大成≫ 각종 고문헌에서 제시한 혈위들을 참고하여 合谷(LI4), 中渚(TE3), 外關(TE5), 手三里(ST36), 曲池(LI11), 陽陵泉(GB34), 足三里(LI10), 陰陵泉(SP9), 懸鐘(GB39), 三陰交(SP6), 太衝(HT7)을 選穴하여 침치료를 시행하였다.
- 운동실조 증상 호전 양상으로 부축 하에 Walker 보행 연습 시행 중이나 엉덩이를 뒤로 빼고 다소 엉거주춤한 자세로 Walker기에 체중을 실은 채로 기립자세를 유지하는 모습 보여, 주로 보행보다는 Walker에 의존하여 기립자세를 유지하는 연습 시행하였다.
- ≪鍼灸大成≫ 각종 고문헌에서 제시한 혈위들을 참고하여 合谷(LI4), 中渚(TE3), 外關(TE5), 手三里(ST36), 曲池(LI11), 陽陵泉(GB34), 足三里(LI10), 陰陵泉(SP9), 懸鐘(GB39), 三陰交(SP6), 太衝(HT7)을 選穴하여 침치료를 시행하였다. 추가적으로 心腎不交로 인한 失眠, 健忘을 치료하기 위해 心經의 原穴로서 養心安神, 益智定驚의 효능을 가진 神門(HT7), 足三陰의 交會穴 및 陰陽二總血인 三陰交를 配穴하였고, 眩暈 및 頭痛을 완화시키기 위해 祛風通絡의 효능을 가진 完骨(GB12)18을 선택하여 자침하였다.
- 환자는 입원 당시에는 배뇨곤란으로 배뇨간격 길어 간혹 NCT 시행하였으나, 약 5회/일 화장실에서 자가배뇨 시행하였다.
대상 데이터
- 2020년 03월 24일부터 2020년 04월 14일까지 본원에 입원한 환자 1례를 대상으로 하였으며 IRB 승인(WKUIOMH-IRB-2020-09)을 얻었다(Fig. 1)
- 9. 현병력 : 2020년 02월 17일 균형 잡지 못하고 보행하는 모습 보이다가 쓰러지며 의식저하 발생하여 당일 ⃝⃝ 대학교병원 응급실 내원하여 시행한 B-MR 상 베르니케 뇌병증(Fig. 2) 진단하 신경과 및 재활의학과 입원치료 후 2020년 03월 24일부터 2020년 04월 14일까지 본원에서 입원치료 시행하였다.
- 본 증례의 환자는 입원 당시 양측 상하지 근력저하(MMT 상 Rt. side Gr. 4+G/4+G, Lt. side Gr. 4G/4+G) 및 운동실조 증상이 관찰되었으며, BBS 검사 상 3점으로 측정되었다. 30초 이상 앉아 있는 자세를 유지하기 어려웠고, 몸이 기우는 모습이 관찰되었으며, 보조 없이는 앉은 자세에서 기립을 시행하는 것이 불가능하여 휠체어를 통해 이동하는 등 일상생활 전반에 걸쳐 타인의 전적인 도움이 필요하였다.
- 본 환자는 베르니케 뇌병증 발병 이후 양방병원에서 지속적으로 약물치료 및 재활치료를 1개월 이상 받았으나 후유 증상 남아있던 상태로 본원에 입원하여 타인의 도움 없이는 일상생활 동작 수행이 불가능 하였다. 근력저하 및 운동 실조증상, 인지저하 증상 등의 제반 증상이 한방치료를 받은 후 호전을 보이며 전반적인 일상생활 동작 수행에 있어 보호자의 최소한의 도움 하에 가능하게 되었다.
이론/모형
- 1) Manual Muscle Test(MMT) : 사지마비의 호전 양상을 평가하기 위하여 근력 평가도구인 MMT를 사용하였다. Lovett이 제안한 도수근력검사로 이는 중력과 저항, 관절가동범위의 세 가지의 기준을 사용하여 검사하는 방법이다4.
- 2) Berg Balance Scale(BBS) : 운동실조 증상 및 균형 장애의 호전을 평가하기 위하여 균형능력 평가도구인 BBS를 사용하였다. BBS는 국제적으로 사용되고 있는 균형능력 검사로, 일상생활 동작을 응용하여 자세의 유지 능력, 자발적 운동의 조절 능력, 외부요인에 대한 반사 능력의 3개 영역으로 나누어 평가한다5.
- 5) NRS(Numeric Rating Scale) : 두통의 정도를 평가하기 위해 통증 정도를 평가하는 NRS척도를 사용하였다. 환자가 현재 자신이 느끼고 있는 통증을 0부터 10까지의 숫자로 표현하여 통증 정도를 파악하는 방법이다6.
성능/효과
- 7) 입원기간 동안 치료에 대한 불편감 및 부작용은 관찰되지 않았다.
- 두통은 입원 시 묵직한 양상으로 호소하였으나 퇴원 시 모두 호전되었으며, 현훈감은 입원 당시에는 기립 연습 시, 좌위 유지하며 TV 시청 시 현기증을 지속적으로 호소하였으나 치료 후 체위 변경시에만 약간 어지러운 정도로 호전되었다. 그 외 배뇨장애도 호전되었으며, 상기 제반 증상의 호전이 실제 일상생활 수행능력 향상에 영향을 미쳐 입원 시 FIM 58점, MBI 40에서 퇴원 시 FIM 90점, MBI 75으로 호전되었다(Table 3. Fig.
- 본 환자는 베르니케 뇌병증 발병 이후 양방병원에서 지속적으로 약물치료 및 재활치료를 1개월 이상 받았으나 후유 증상 남아있던 상태로 본원에 입원하여 타인의 도움 없이는 일상생활 동작 수행이 불가능 하였다. 근력저하 및 운동 실조증상, 인지저하 증상 등의 제반 증상이 한방치료를 받은 후 호전을 보이며 전반적인 일상생활 동작 수행에 있어 보호자의 최소한의 도움 하에 가능하게 되었다. 이와 같이 베르니케 뇌병증 환자에게 한방치료를 시행하여 유의미한 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
- 퇴원 시 시행한 BBS score 33점으로 점수 상승 보였다. 기립 자세에서 무게중심을 옮기는 동작이 가능해져 부축 없이 제자리에서 360도를 회전하는 동작 가능하였다. 서 있는 자세에서 바닥에 있는 물체를 감독 하에 집어올리는 등의 동작 가능하였다.
- 사지마비와 운동 실조 증상은 퇴원 시 대부분의 일상생활 동작 수행에 있어서 보호자의 최소한의 도움 하에 가능하게 되었으며, 인지저하 또한 지남력 및 기억력 모두 호전 되었다. 두통은 모두 소실되었으며, 현훈 증상은 체위 변경 시에만 경미하게 있다가 소실되는 정도로 호전되었다. 위와 같이 베르니케 뇌병증 환자에게 한방치료를 시행하여 유의미한 효과를 관찰하였기에 이를 보고하는 바이다.
- 두통은 소실된 상태로 유지 중이며, 현훈감은 체위 변경 시에 살짝 어지러운 기운만 있다가 바로 소실된다고 표현하였다. 안구진탕 증상은 수직방향으로만 진폭 1 mm 이하로 입원 당시보다 진폭 감소되어 있는 것을 확인하였고, 수평 방향으로의 안구진탕은 소실되었다.
- 두통은 입원 시 묵직한 양상으로 호소하였으나 퇴원 시 모두 호전되었으며, 현훈감은 입원 당시에는 기립 연습 시, 좌위 유지하며 TV 시청 시 현기증을 지속적으로 호소하였으나 치료 후 체위 변경시에만 약간 어지러운 정도로 호전되었다. 그 외 배뇨장애도 호전되었으며, 상기 제반 증상의 호전이 실제 일상생활 수행능력 향상에 영향을 미쳐 입원 시 FIM 58점, MBI 40에서 퇴원 시 FIM 90점, MBI 75으로 호전되었다(Table 3.
- 5-N/4+G, BBS 점수도 33점으로 상승하였다. 또한 보호자 부축 없이 감독 하에 자력보행 하였으며, 최소한의 도움으로 식사하기, 개인위생 등의 일상생활이 가능한 수준으로 회복되었다.
- 또한 본 증례의 환자는 입원 당시 상황에 맞지 않는 말을 하며, 시간, 장소, 사람에 대한 지남력 모두 저하되어 있었다. 한방치료 후 퇴원 시점에는 다른 사람들과 자연스러운 대화가 가능하였으며, 지남력은 모두 정상이었다.
- 이 있었다. 본 증례는 환자의 제반 증상이 호전을 보였다는 것뿐만 아니라 변화를 FIM, MBI, BBS 등 객관적인 평가도구를 이용하여 기술했다는 점에 의의가 있다. 또한 보통 베르니케 뇌병증의 주요 증상 중 안구증상은 티아민 투여 후 수 시간 내에 호전되기 시작하여, 대개 1주일 내에 회복되며, 운동실조 증상은 수일 내에 호전되나 환자의 40%에서만 완전히 회복되며 나머지 환자에서는 장애로 남는다.
- 본 증례에서도 발병 전 환자는 수 개월간 식사 대신 막걸리를 주로 섭취하여 불량한 식이 상태가 오랜 기간 지속되었으며, 안구진탕 및 운동실조, 인지저하 증상 모두 관찰되어 Caine의 조작적 기준 4가지를 모두 만족하였다. 영상검사 상에서는 발병 당시 시행한 B-MRI 상 DWI 및 FLAIR영상에서 양측 내측 시상(both medial thalami)과 수도관 주위 영역(periaqueductal area) 그리고 뇌교(central pons)에 multifocal hyperintense lesions들이 보이며 mild diffusion restriction 소견이 보여 베르니케 뇌병증을 진단받았다.
- 부축 없이 보호자의 감독 하에 Walker 보행 5걸음 정도 보행 가능하며 운동실조 증상의 호전 보였다. 현훈감은 체위 변경 시에만 호소하였고, 두통은 소실되었다.
- 본 증례는 사지마비, 운동실조, 인지저하, 두통, 현훈을 호소하는 베르니케 뇌병증 환자를 濕痰證으로 변증하여 한약 치료, 침 치료, 뜸 치료, 부항 치료 등 한방치료를 시행하였다. 사지마비와 운동 실조 증상은 퇴원 시 대부분의 일상생활 동작 수행에 있어서 보호자의 최소한의 도움 하에 가능하게 되었으며, 인지저하 또한 지남력 및 기억력 모두 호전 되었다. 두통은 모두 소실되었으며, 현훈 증상은 체위 변경 시에만 경미하게 있다가 소실되는 정도로 호전되었다.
- 두통은 소실된 상태로 유지 중이며, 현훈감은 체위 변경 시에 살짝 어지러운 기운만 있다가 바로 소실된다고 표현하였다. 안구진탕 증상은 수직방향으로만 진폭 1 mm 이하로 입원 당시보다 진폭 감소되어 있는 것을 확인하였고, 수평 방향으로의 안구진탕은 소실되었다.
- 양측 안구 모두 주시에 상관없이 상하 및 좌우로 진폭 약 1 mm 정도 수준의 진탕이 관찰되었으며, 그 진동수는 빠른 편이었다. 양측 안구운동은 모든 방향에서 제한 보이지 않았으며 정상적으로 움직임 가능하였다.
- 5-N/4+G.으로 근력저하는 지속적으로 호전 양상 보이며, 보호자 감독 하에 부축 없이 옆에 난간 잡고 경사로 보행 3회 왕복 가능하였으며, 감독 하에 부축 없이 재활치료실 2바퀴 보행 가능하였다. 퇴원 시 시행한 BBS score 33점으로 점수 상승 보였다.
- 인지는 점차 호전 양상 보이며, K-MMSE는 25점으로 입원 당시보다 점수가 상승하였다. 시간지남력 증가하여 날짜 정확하게 맞출 수 있으나, 입원해 있는 병원의 정확한 이름은 대답하기 어려워하였다.
- 인지상태도 호전양상으로 퇴원 시 시행 한 K-MMSE 상 입원 당시 15점에서 27점으로 상승되었으며, 전반적으로 환자 정서 상태 차분한 모습으로, 다른 사람들과 자연스러운 대화 가능 하였다(Table 3. Fig. 3).
- 인지저하 및 섬망 증상으로 끊임없이 혼잣말을 중얼거리며, 상황에 맞지 않는 말을 자주하였고, 시간, 장소, 사람에 대한 지남력 모두 저하되어 있었으며, K-MMSE는 15점으로 관찰되었다.
- 환자 안전을 위해 환자 뒤에서 살짝 옷을 잡아 주는 정도의 부축 하에 재활치료실 2바퀴 보행이 가능하였다. 인지저하 증상 호전되어 점차 운동치료에 집중하는 모습 보이며 보행 정도의 호전 보였다.
- 보호자(아내)를 물어보는 물음에 대부분의 경우 올바르게 대답했으나, 간혹 누나라고 대답하는 경우 있는 등의 사람에 대한 지남력 저하 관찰되었다. 전반적으로 고양되어 있던 정서상태가 안정되고 차분해진 모습보였으며, 혼잣말은 거의 관찰되지 않았다.
- 으로 근력저하는 지속적으로 호전 양상 보이며, 보호자 감독 하에 부축 없이 옆에 난간 잡고 경사로 보행 3회 왕복 가능하였으며, 감독 하에 부축 없이 재활치료실 2바퀴 보행 가능하였다. 퇴원 시 시행한 BBS score 33점으로 점수 상승 보였다. 기립 자세에서 무게중심을 옮기는 동작이 가능해져 부축 없이 제자리에서 360도를 회전하는 동작 가능하였다.
- 또한 본 증례의 환자는 입원 당시 상황에 맞지 않는 말을 하며, 시간, 장소, 사람에 대한 지남력 모두 저하되어 있었다. 한방치료 후 퇴원 시점에는 다른 사람들과 자연스러운 대화가 가능하였으며, 지남력은 모두 정상이었다. K-MMSE에서도 입원 당시 15점에서 27점으로 상승 관찰되었다(Table 3.
- 보행능력 증가하여 Walker 없이, 2-3 m 정도 거리의 보행 가능하나 불안정한 모습 보여 환자 앞에서 양 손을 잡아주는 정도의 부축 필요한 상태이며, 전반적으로 운동실조 증상의 호전 보여 BBS 재평가를 시행하였다. 환자는 30초 이상의 등받이 없이 좌위 유지 가능, 부축 없이 기립 및 기립 자세 유지 2분가량 가능하였다. 눈 감은 상태로 기립 자세 유지 10초가량만 가능하고 두 발을 모은 상태로 기립자세 유지 어려워하였다.
후속연구
- 그러나 증례가 1례에 불과하고 대조군이 없어 정확한 효과를 비교하기 어렵다는 점에서 한계가 있다. 또한 본원 입원 직전 대장암을 진단 받아 수술하기 위해 입원 후 22일 만에 본원을 퇴원하게 되어 제반증상이 완전히 회복되지 않은 상태로 치료가 중단되어 아쉬움이 있다.
- 그러나 증례가 1례에 불과하고 대조군이 없어 정확한 효과를 비교하기 어렵다는 점에서 한계가 있다. 또한 본원 입원 직전 대장암을 진단 받아 수술하기 위해 입원 후 22일 만에 본원을 퇴원하게 되어 제반증상이 완전히 회복되지 않은 상태로 치료가 중단되어 아쉬움이 있다. 향후 이러한 점을 보완하여 베르니케 뇌병증의 한방치료에 대한 추가적인 임상연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 또한 본원 입원 직전 대장암을 진단 받아 수술하기 위해 입원 후 22일 만에 본원을 퇴원하게 되어 제반증상이 완전히 회복되지 않은 상태로 치료가 중단되어 아쉬움이 있다. 향후 이러한 점을 보완하여 베르니케 뇌병증의 한방치료에 대한 추가적인 임상연구가 필요할 것으로 사료된다.
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