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문제 정의
- 본 증례에서는 좌측 경부 종물을 주소로 내원한 갑상선암 및 난소암 병력을 가진 환자 1례에 대해 보고하고자 한다.
제안 방법
- 8 U/mL, 정상범위 : <30U/mL), CA 19-9, CEA는 정상이었다. 경부 림프절 비대에 대해 광범위 절제술을 목적으로 경부 절제술을 계획하였으며, 수술 시 좌측 경부 II 구역에서 최대 2cm의 림프절을 포함한 다발성의 림프절 비대 확인되었으며 당시 경부 IV, V 구역은 유착이 심하여 수술을 진행하지 않고 좌측 경부 I, II, III에 대해서만 선택적 경부절제술(재수술)을 시행하였다. 시행한 동결절편검사 상 전이성 유두상 암종이었으나 분화도가 좋지 않아 원발부위를 추정할 수 없었으며, 나머지 I, III 구역에서는 종양이 발견되지 않았다.
- 위 검사 소견을 보았을 때, 환자의 경부 종물은 갑상선 기원의 유두상 암종보다는 난소 기원의 유두상 암종일 가능성이 높았으나 정확한 아형을 판별하기는 어려웠다. 수술 후 시행한 다학제 진료에서 유두상 암종을 보일 수 있는 위장관 암종 여부 확인 및 난소암에 대하여 paclitaxel 및 carboplatin 요법의 항암치료를 6회 시행하고 경과 관찰하기로 하였으며, 이후 시행한 위, 대장내시경 상에서는 특이소견 보이지 않았다. 환자는 항암치료 후 3년 간 1년에 4회, 이후 1년에 1회 경부 CT를 시행하였으며, 1년에 1회 복부 CT 및 종양 표지자 검사를 시행하며 추적관찰 하였으며 경부 및 복강, 골반강 내 재발 소견 없었고 종양 표지자 검사에서도 CA-125 정상 소견(항암치료 후 5.
- Avitia 등도 경부 림프절 전이를 동반한 난소암 재발 사례를 보고하였다. 환자는 46세로, 3년 전 FIGO 4기의 난소암을 진단받고 자궁전절제술 및 난소 및 난관절제술을 시행받은 뒤 폐와 복강, 경부의 광범위한 전이에 대해 항암치료를 시행 후 완전 관해 판정을 받았으나 1년 전 좌측 경부에 재발이 확인되어 경부 방사선 치료를 시행하였다. 환자는 좌측 쇄골상부 림프절 비대에 대해 영상 검사 및 세침흡인검사를 통한 재발 확인 후 선택적 경부 절제술을 시행받았으며 환자는 9개월 간의 추적관찰기간 동안 재발 소견은 보이지 않았다.
대상 데이터
- 환자는 18개월 전 타원에서 좌측 경부 종물을 주소로 내원하여 갑상선 전절제술, 좌측 경부 II, III, IV, V, VI 구역에 대한 선택적 경부 절제술을 시행하였으며 병리조직검사 상 갑상선 유두암이 좌측 갑상선(직경 0.2cm) 및 경부 VI 구역에서 발견되어 T1aN1aM0의 갑상선 유두암 1기로 진단되었고, 측경부 림프절에서는 면역조직화학검사 상 Cytokeratin 20 (CK20), Thyroglobulin (Tg), Thyroid transcription factor-1 (TTF-1)에서 음성을 보이고, 에스트로겐 수용체, 프로게스테론 수용체, CA-125의 양성을 보이는 선암의 전이암 소견이 발견되었고 동반하여 종양 표지자 검사 상 혈청 CA-125의 증가(>1000U/mL) 및 추가로 시행한 복부 CT 상에서 복강 림프절 증가 소견이 관찰되어 난소암 FIGO 4기로 진단되었다.
- 49세 여자환자가 3개월 전부터 발생한 좌측 경부 종물을 주소로 내원하였다. 환자는 18개월 전 타원에서 좌측 경부 종물을 주소로 내원하여 갑상선 전절제술, 좌측 경부 II, III, IV, V, VI 구역에 대한 선택적 경부 절제술을 시행하였으며 병리조직검사 상 갑상선 유두암이 좌측 갑상선(직경 0.
- Piciu 등은 본 증례와 같이 갑상선암 및 난소암 동시병발 환자에 대하여 보고하였다. 환자는 좌측 쇄골상부 종물로 내원하였고 이전 자궁암으로 전자궁절제술 및 양측 난소절제술을 시행받았던 기왕력이 있었으며 시행한 초음파 및 세포흡인검사 상 갑상선에서는 유두암이 의심되었으나 좌측 쇄골상부 림프절은 초음파 소견 상 저음영 소견을 보이며 미세석회화 소견을 보이지 않는 등으로 갑상선에서 유래하지 않았을 것으로 생각되었고, 이후 시행한 PET-CT 검사 상 좌측 쇄골상부 및 좌측 대동맥 주변 림프절(para-aortic lymph node), 양측 바깥엉덩림프절(external iliac lymph node)에서 고대사성 병변이 확인되었다. 이에 대해 갑상선 전절제술 및 쇄골상부 림프절에 대해 절제생검을 시행받았고, 갑상선암 및 쇄골상부 림프절에서는 전이성 난소암이 확인되었으며, 난소암에 대한 종양표지자인 혈중 CA-125 또한 상승하였다.
성능/효과
- 난소암의 전이는 직접 전파 또는 복강 내 전이, 림프 전이, 혈류 전이의 4가지 경로로 일어나게 된다.1) 림프절을 통한 난소암의 전이는 후복막 림프절을 통해 경부 림프절까지 도달할 수 있으며, 이 경우에는 전신 전이로 보아 FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) 병기 분류 상 4기로 분류한다.
- 2cm) 및 경부 VI 구역에서 발견되어 T1aN1aM0의 갑상선 유두암 1기로 진단되었고, 측경부 림프절에서는 면역조직화학검사 상 Cytokeratin 20 (CK20), Thyroglobulin (Tg), Thyroid transcription factor-1 (TTF-1)에서 음성을 보이고, 에스트로겐 수용체, 프로게스테론 수용체, CA-125의 양성을 보이는 선암의 전이암 소견이 발견되었고 동반하여 종양 표지자 검사 상 혈청 CA-125의 증가(>1000U/mL) 및 추가로 시행한 복부 CT 상에서 복강 림프절 증가 소견이 관찰되어 난소암 FIGO 4기로 진단되었다. 환자는 술 후 paclitaxel 및 carboplatin 요법의 항암치료를 3회기 시행한 뒤 안정적이었다. 1개월 전 타원에서 경부 초음파를 시행하였고, 좌측 경부 II, V 구역의 림프절 비대 소견 보였으며, II 구역 림프절에 대해 시행한 세침흡인검사 상 전이성 선암종으로 확인되었다.
- 환자는 술 후 paclitaxel 및 carboplatin 요법의 항암치료를 3회기 시행한 뒤 안정적이었다. 1개월 전 타원에서 경부 초음파를 시행하였고, 좌측 경부 II, V 구역의 림프절 비대 소견 보였으며, II 구역 림프절에 대해 시행한 세침흡인검사 상 전이성 선암종으로 확인되었다. 본원에서 시행한 경부 컴퓨터단층촬영검사(CT) 상에서 갑상선 수술 부위에는 재발 소견이 없었으나 이전 초음파에서 보였던 좌측 경부 II 구역에 1.
- 1개월 전 타원에서 경부 초음파를 시행하였고, 좌측 경부 II, V 구역의 림프절 비대 소견 보였으며, II 구역 림프절에 대해 시행한 세침흡인검사 상 전이성 선암종으로 확인되었다. 본원에서 시행한 경부 컴퓨터단층촬영검사(CT) 상에서 갑상선 수술 부위에는 재발 소견이 없었으나 이전 초음파에서 보였던 좌측 경부 II 구역에 1.6 cm의 타원형의 조영증강되는 림프절 및 쇄골상부에도 다발성의 림프절이 확인되었다(Fig. 1A, 1B). 시행한 양전자방출단층촬영 검사(PET-CT) 상에서는 좌측 경부 II 구역에 고대사성 병변이 확인되었고, 이외 다른 흉, 복강 내에는 고대사성 병변은 없었다(Fig.
- 2). 갑상선 기능 검사 상 불현성 갑상선 기능 저하증 소견이었으며, 시행한 부인과 초음파 및 복부 컴퓨터단층촬영검사 상에서 난소암의 재발 소견은 보이지 않았다. 혈청 종양 표지자 검사에서는 CA-125이 증가하였으며(43.
- 시행한 동결절편검사 상 전이성 유두상 암종이었으나 분화도가 좋지 않아 원발부위를 추정할 수 없었으며, 나머지 I, III 구역에서는 종양이 발견되지 않았다. 최종 병리조직검사 상에서는 총 8개 중 3개의 림프절에서 전이성 유두상 암종이 확인되었고, psammoma body 모양의 석회화가 확인되었다(Fig. 3A, 3B, 3C). 면역조직화학검사 상에서는 Cytokeratin 7, 에스트로겐 수용체, 프로게스테론 수용체에서 양성 소견이었으며, CK20, Tg, TTF-1에서 음성 소견이었다(Fig.
- 수술 후 시행한 다학제 진료에서 유두상 암종을 보일 수 있는 위장관 암종 여부 확인 및 난소암에 대하여 paclitaxel 및 carboplatin 요법의 항암치료를 6회 시행하고 경과 관찰하기로 하였으며, 이후 시행한 위, 대장내시경 상에서는 특이소견 보이지 않았다. 환자는 항암치료 후 3년 간 1년에 4회, 이후 1년에 1회 경부 CT를 시행하였으며, 1년에 1회 복부 CT 및 종양 표지자 검사를 시행하며 추적관찰 하였으며 경부 및 복강, 골반강 내 재발 소견 없었고 종양 표지자 검사에서도 CA-125 정상 소견(항암치료 후 5.4U/mL)으로 확인되는 등 8년 간의 추적관찰 동안 안정적이었다.
- 이에 대해 갑상선 전절제술 및 쇄골상부 림프절에 대해 절제생검을 시행받았고, 갑상선암 및 쇄골상부 림프절에서는 전이성 난소암이 확인되었으며, 난소암에 대한 종양표지자인 혈중 CA-125 또한 상승하였다. 환자는 이후 Paclitaxel 및 Carboplatin 요법의 항암치료를 받고 이후 1년간 완전관해상태였으나 좌측 대동맥 주변 림프절의 재발 소견이 확인되어 같은 요법의 항암치료를 더 받았으며 1년간 재발없이 안정적이었다.4)
- 나 등 또한 경부 림프절 비대로 발현한 뒤 추후 난소암으로 확진된 증례를 보고하였다. 다발성의 좌측 쇄골상부 림프절 전이를 주소로 내원한 환자에서 절제 생검을 통하여 본 증례와 같이 전이성 선암종으로 진단하였고 종양은 면역조직화학검사 상 cytokeratin 7 양성, PR 부분 양성, cytokeratin 20 음성 소견을 보였으며 원발 부위를 확인하기 위한 검사 상 경부 림프절 종대 외 특이 소견 없었던 경우였으나, 환자의 거부로 경부 절제술 등의 추가 치료는 시행하지 않았으며 7개월 뒤 복수를 동반한 복부 팽만 발생하여 이후 난소암 진단 하 항암치료를 시행하여 완전관해에 도달하였다.5)
- 환자는 46세로, 3년 전 FIGO 4기의 난소암을 진단받고 자궁전절제술 및 난소 및 난관절제술을 시행받은 뒤 폐와 복강, 경부의 광범위한 전이에 대해 항암치료를 시행 후 완전 관해 판정을 받았으나 1년 전 좌측 경부에 재발이 확인되어 경부 방사선 치료를 시행하였다. 환자는 좌측 쇄골상부 림프절 비대에 대해 영상 검사 및 세침흡인검사를 통한 재발 확인 후 선택적 경부 절제술을 시행받았으며 환자는 9개월 간의 추적관찰기간 동안 재발 소견은 보이지 않았다.6) 위 증례에서는 재발한 사례에 대해 항암치료만을 시행한 다른 증례와는 달리 방사선 치료 및 수술적 치료 등의 국소 치료를 시행하였던 점이 본 증례와 비슷하다고 하겠다.
- Chen 등은 경부 전이가 있는 난소암 환자의 임상적 특징과 예후에 대해 분석을 시행하였다. 총 10년 간 812명의 난소암 환자들 중 20명의 경부 전이 환자가 발생했으며 이 중 11명의 환자는 초발 환자였으며 9명의 환자는 재발 환자였고 경부 림프절에서 재발이 확인된 것은 초치료 이후 평균 43.3개월이 경과한 뒤였다. 모든 환자들은 난소 및 복강, 골반강에 대한 세포감퇴수술시행 후 항암치료를 시행하였으며, 연구자들은 경부 림프절 전이가 있는 난소암의 경우에 골반 및 경동맥, 후복강 림프절 전이를 동반하지 않을 수 있음을 보였다.
- 3개월이 경과한 뒤였다. 모든 환자들은 난소 및 복강, 골반강에 대한 세포감퇴수술시행 후 항암치료를 시행하였으며, 연구자들은 경부 림프절 전이가 있는 난소암의 경우에 골반 및 경동맥, 후복강 림프절 전이를 동반하지 않을 수 있음을 보였다. 생존 분석에서 초발환자의 경우 중간 생존기간은 42개월이었으나, 재발한 경우에는 6개월 밖에 되지 않았다.
- 조직학적으로는 14명(56%)의 환자가 장액성 상피 난소암이었으며, 4명이 투명세포암(clear cell carcinoma) 이었고 자궁내막모양샘암종(endometrioid carcinoma), 편평상피암종(squamous cell carcinoma)이 각각 1명씩이었다.2) 본 증례에서는 초치료 후 약 18개월 뒤 재발이 확인되어 위 연구에서 밝힌 재발에 걸리는 평균 기간보다 짧았으나 재발에 대한 치료 후에는 위 연구에서 재발한 경우의 중간생존기간보다 훨씬 긴 8년간의 생존을 보이고 있고, 이는 위 연구에 따르면 초치료 시 경부 림프절 전이를 인지하였던 것과 관련이 있을 가능성이 있다.
- 본 증례보고에서는 초발 및 재발에서도 오로지 경부 림프절에서만 난소 기원의 전이성 암종이 확인되었으며 복강 및 골반강 내 병변 또는 기타 원격 전이가 확인되지 않았다. 또한 경부 림프절 중에서도 좌측 쇄골하부 림프절이 아닌 경부 상부 림프절에서의 전이가 확인되었던 것으로 임상적인 희소성이 있으며, 또한 재발을 한 경우에는 생존 기간이 평균 6개월로 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있으나 본 증례에서 환자는 치료 후 8년까지도 재발 소견 없이 안정적으로, 경부 전이를 동반한 난소암을 성공적으로 치료한 사례가 되겠다.
- 환자는 좌측 쇄골상부 종물로 내원하였고 이전 자궁암으로 전자궁절제술 및 양측 난소절제술을 시행받았던 기왕력이 있었으며 시행한 초음파 및 세포흡인검사 상 갑상선에서는 유두암이 의심되었으나 좌측 쇄골상부 림프절은 초음파 소견 상 저음영 소견을 보이며 미세석회화 소견을 보이지 않는 등으로 갑상선에서 유래하지 않았을 것으로 생각되었고, 이후 시행한 PET-CT 검사 상 좌측 쇄골상부 및 좌측 대동맥 주변 림프절(para-aortic lymph node), 양측 바깥엉덩림프절(external iliac lymph node)에서 고대사성 병변이 확인되었다. 이에 대해 갑상선 전절제술 및 쇄골상부 림프절에 대해 절제생검을 시행받았고, 갑상선암 및 쇄골상부 림프절에서는 전이성 난소암이 확인되었으며, 난소암에 대한 종양표지자인 혈중 CA-125 또한 상승하였다. 환자는 이후 Paclitaxel 및 Carboplatin 요법의 항암치료를 받고 이후 1년간 완전관해상태였으나 좌측 대동맥 주변 림프절의 재발 소견이 확인되어 같은 요법의 항암치료를 더 받았으며 1년간 재발없이 안정적이었다.
후속연구
- 상기한 보고들로 비추어보았을 때, 난소암의 경부 전이는 드문 경우로서 경부 림프절 종대 환자에서 절제 생검 및 면역조직화학검사를 통한 진단을 통해 그 원발부위를 추정하는 것이 중요하다고 하겠으며, 이후 양전 자방출단층촬영, 복부 컴퓨터단층촬영 등의 검사에서 난소 병변이 확인되지 않는 경우도 보고가 되고 있어 종양 표지자 등을 같이 확인해야하며, 이 경우 항암치료에 반응이 좋은 것으로 생각된다. 경부 림프절 종대 만을 나타내는 난소암의 경우에 항암치료 또는 수술적 치료의 적응증에 대해서는 알려진 바가 없어 추가적인 분석이 필요하다.
- 본 증례보고에서는 초발 및 재발에서도 오로지 경부 림프절에서만 난소 기원의 전이성 암종이 확인되었으며 복강 및 골반강 내 병변 또는 기타 원격 전이가 확인되지 않았다. 또한 경부 림프절 중에서도 좌측 쇄골하부 림프절이 아닌 경부 상부 림프절에서의 전이가 확인되었던 것으로 임상적인 희소성이 있으며, 또한 재발을 한 경우에는 생존 기간이 평균 6개월로 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있으나 본 증례에서 환자는 치료 후 8년까지도 재발 소견 없이 안정적으로, 경부 전이를 동반한 난소암을 성공적으로 치료한 사례가 되겠다.
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