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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 대뇌동맥류 파열에 의한 SAH로 응급 대뇌동맥류 코일 색전술을 시행하고, 지속적인 혈관 연축으로 2주 동안 6회의 혈관 성형술한 환자를 총 12회 TCCD 초음파검사로 모니터링한 1례를 보고하고자 하였다.
- 본 증례 분석은 국내에서 최초로 방사선의 피폭을 회피할 수 있는 뇌혈관 연축의 모니터링 방법으로 TCCD 초음파검사를 적용한 사례를 보고하였다. 그러나 초음파검사는 검사자의 주관적인 역량에 크게 좌우가 되기 때문에 방사선 사의 선행적인 전문 교육이 요구된다.
- 본 증례 분석은 SAH를 진단받고 동맥류 코일 색전술 (Coil emboilzation) 후 지속적인 혈관 연축을 보인 환자 1 례를 대상으로 TCCD 초음파검사를 시행한 사례를 보고하며, 다음과 같은 결론을 얻었다.
제안 방법
- 2 MHz 인 위상 배열 탐촉자(S5-1, Philips, USA)를 사용하여 검사하였다. TCCD 초음파검사 방법은 환자 자세 설정, 음향 창 부위 선택, 혈관 탐색, 혈류 측정 순으로 진행하였다. 환자 자세는 Fig.
- 하였다. 혈류 측정은 펄스 파형 도플러(Pulsed wave doppler; PW)의 샘플 볼륨(Sample volume) 기능을 이용하여 MCA M1의 원위부, 중간부, 근위부에 해당하는 깊이(depth)를 조절하였다. MCA M1의 원위부는 3.
- 2 cm, 중간부는 약 5 cm, 근위부는 약 6 cm 이상의 깊이를 가진다. 이처럼 측정하고자 하는 깊이에 샘플 볼륨을 위치시킨 뒤 도플러 스펙트럼(Doppler spectrum)을 획득한다. 도플러 스펙트럼은 탐촉자의 초음파 빔과 혈류 방향 사이의 도플러 각도(Doppler angle)가 0°에 가까울수록 정확하다.
- 입원 5일 차에 시행한 3차 TCCD 초음파검사에서 오른쪽 중대 뇌동맥 MFV는 123 cm/s, 왼쪽 중대 뇌동맥의 MFV 는 131 cm/s이었으며, LDGRe 오른쪽 1.7, 왼쪽 2.1로 지속적인 혈류 속도 증가로 1차 혈관 성형술(Angioplasty) 을 동맥 내 혈관 확장제 투여(Intra arterial vasodilator administration)로 시행하였다. 입원 6일 차에 시행한 4차 TCCD 초음파검사에서 오른쪽 중대뇌동맥 MFV는 136 cm/s, 왼쪽 중대뇌동맥의 MFV는 151 cm/s이었으며, LDGRe 오른쪽 2.
- 8로 혈류속도는 이전 검사와 큰 차이가 없었지만 LDGR 이 높아졌으며, 혈관 연축이 의심되어 2차 TFCA를 시행하였다. 2차 TFCA 상 혈관 연축이 확인되어 2차 혈관 성형술을 시행하였다. 입원 8일 차에 시행한 6차 TCCD 초음파검사에서 Fig.
- 2차 TFCA 상 혈관 연축이 확인되어 2차 혈관 성형술을 시행하였다. 입원 8일 차에 시행한 6차 TCCD 초음파검사에서 Fig. 3(b)과 같이 1차 TCCD 검사보다 오른쪽 중대뇌동맥 MFV는 141 cm/s, 왼쪽 중대뇌동맥 MFV는 140cm/s, LDGR 오른쪽 2.5, 왼쪽 2.8로 증가되었고, 혈관 연축이 의심되어 당일 3차 혈관 성형술을 시행하였다. 입원 9일 차에 오전에 시행한 7차 TCCD 초음파검사에서 오른쪽 중대뇌동맥 MFV는 96 cm/s 왼쪽 중대뇌동맥 MFV는 83 cm/s이었고, LDGRe 오른쪽 2.
- 8로 이전 검사에 비해 혈류속도가 감소하였다. 당일 오후에 시행한 8차 TCCD 초음파검사에서 오른쪽 중대뇌동맥 MFV는 139 cm/s, 왼쪽 중대뇌동맥 MFV는 120 cm/s이었으며, LDGRe 오른쪽 2.2, 왼쪽 2.1로 이전 검사에 비해 혈류 속도가 증가하였고, 혈관 연축이 의심되었지만 자주 시행할 수 없는 중재적 검사의 특성상 환자의 상태 변화를 살피며 다음날인 입원 10일 차에 4차 TFCA를 시행하였고, 혈관 연축이 확인되어 4차 혈관 성형술을 시행하였다. 입원 11일 차에 시행한 9차 TCCD 초음파검사에서 오른쪽 중대뇌동맥 MFV는 152 cm/s, 왼쪽 중대뇌동맥 MFV 168 cm/s이었으며 LDGRe 오른쪽 2.
- 입원 12일 차에 환자의 의식 저하(decreased consciousness) 와 운동 능력 저하(decreased motor power)로 임상적 변화가 관찰되었고, 혈관 연축이 의심되어 즉시 시행한 10차 TCCD 초음파검사에서 오른쪽 중대뇌동맥 MFV는 182 cm/s, 왼쪽 중대뇌동맥 MFV는 172 cm/s이었고, LDGR 오른쪽 3.6, 왼쪽 4.1로 혈관 연축이 의심되어 5차 TFCA를 시행하였고, 혈관 연축이 확인되어 5차 혈관 성형술을 시행하였다. 입원 13일 차에는 5차 혈관 성형술 이후에도 환자의 증상 호전이 없었으며, 11차 TCCD 검사에서는 오른쪽 중대뇌동맥 MFV 190 cm/s, 왼쪽 중대뇌동맥 MFV 193 cm/s이었고, LDGR 이 오른쪽 4.
- 1로 혈관 연축이 의심되어 5차 TFCA를 시행하였고, 혈관 연축이 확인되어 5차 혈관 성형술을 시행하였다. 입원 13일 차에는 5차 혈관 성형술 이후에도 환자의 증상 호전이 없었으며, 11차 TCCD 검사에서는 오른쪽 중대뇌동맥 MFV 190 cm/s, 왼쪽 중대뇌동맥 MFV 193 cm/s이었고, LDGR 이 오른쪽 4.4, 왼쪽 4.1으로 중증의 혈관 연축이 의심되어 즉시 6차 TFCA를 시행하였고, 혈관 연축이 확인되어 6차 혈관 성형술을 시행하였다. 입원 14일 차에 시행한 12차 TCCD 검사에서는 오른쪽 중대뇌동맥 MFV 169 cm/s, 왼쪽 중대뇌동맥 MFV 166 cm/s이었고, LDGR이 오른쪽이 3.
- 1으로 중증의 혈관 연축이 의심되어 즉시 6차 TFCA를 시행하였고, 혈관 연축이 확인되어 6차 혈관 성형술을 시행하였다. 입원 14일 차에 시행한 12차 TCCD 검사에서는 오른쪽 중대뇌동맥 MFV 169 cm/s, 왼쪽 중대뇌동맥 MFV 166 cm/s이었고, LDGR이 오른쪽이 3.6, 왼쪽이 3.0으로 이전 검사보다 혈류속도가 감소되어 내과적 치료(Medical treatment)하며 관찰하기로 하였다.
- 1로 혈관 성형술 이후 큰 변화가 없었다. 입원 7일 차에 시행한 5차 TCCD 초음파검사에서 오른쪽 중대뇌동맥 MFV는 136 cm/s, 왼쪽 중대뇌동맥 MFV는 142 cm/s이었고, LDGRe 오른쪽은 2.5, 왼쪽은 2.8로 혈류속도는 이전 검사와 큰 차이가 없었지만 LDGR 이 높아졌으며, 혈관 연축이 의심되어 2차 TFCA를 시행하였다. 2차 TFCA 상 혈관 연축이 확인되어 2차 혈관 성형술을 시행하였다.
대상 데이터
- 대상은 49세 여자 환자로서 증상은 당일 아침부터 두통 (Headache)과 실어증(Aphasia)을 호소하여 응급실로 내원하였으나 현장 도착 시 신체 반응이 없었고 안구 편위(Eye ball deviation)가 있었다. 내원 당시 혈압은 190/110 mmHg, 분당 맥박수는 98회, 체온은 36.
- TCCD 초음파검사는 국제 혈관 초음파 자격증(Registred Vascular Technologist; RVT)을 취득하고 임상 경험이 10년 이상인 방사선사 한 명이 검사하고 최종 주치의의 확인을 받았다. 사용된 초음파 기기는 심혈관 전용 초음파 (Affiniti 70c, Philips, USA)와 주파수가 1.
- 받았다. 사용된 초음파 기기는 심혈관 전용 초음파 (Affiniti 70c, Philips, USA)와 주파수가 1.6∼3.2 MHz 인 위상 배열 탐촉자(S5-1, Philips, USA)를 사용하여 검사하였다. TCCD 초음파검사 방법은 환자 자세 설정, 음향 창 부위 선택, 혈관 탐색, 혈류 측정 순으로 진행하였다.
- 1(a)과 같이 검사자 앞에 두부(Head)를 위치시키고 앙와위(Supine) 자세를 취한다. 음향창 선택은 환자의 측두골(Temporal bone)의 가장 얇은 부위인 비늘 부위 (Squamous portion)를 선택하였다. 혈관 탐색은 좌, 우 중대뇌동맥(middle cerebral artery; MCA)을 Fig 1(b)과 같이 색조 도플러를 사용하여 혈관의 위치와 방향을 확인하였다.
- 이때 MCA는 내경동맥(Internal carotid artery; ICA)에서 분지되어 측두골 방향으로 수평 주행하는 혈관(M1)을 대상으로 하였다. 혈류 측정은 펄스 파형 도플러(Pulsed wave doppler; PW)의 샘플 볼륨(Sample volume) 기능을 이용하여 MCA M1의 원위부, 중간부, 근위부에 해당하는 깊이(depth)를 조절하였다.
- 좌우의 음향창의 상태가 다를 수 있으며 혈류신호가 발생하지 않으면 동측의 음향창에서 혈류 신호를 확인해보고 이를 감별하여야 한다. 본 증례 분석에서는 49세여 성의 측두창에서 뇌혈류 속도를 측정하였으며, 두개골에 의한 영향 없이 성공적으로 검사할 수 있었다.
- 즉 과호흡에서는 혈류속도는 감소하고, 과소 호흡에서는 혈류속도가 증가하게 된다. 본 증례 분석에서는 중년 여성으로 연령에 의한 뇌혈류 감소는 고려하지 않았다. 일반적으로 뇌혈관 종류에 따라 혈류속도가 다르며, 중대뇌동맥이 혈류속도가 가장 높고 전대뇌동맥, 후대뇌동맥, 내경동맥 사이펀, 기저동맥, 척골동맥 순으로 높다.
성능/효과
- 뇌혈관 연축의 관찰은 장시간 반복적인 추적검사를 해야 하기 때문에 방사선에 비침습적인 초음파검사가 유용하다고 할 수 있다. 그러나 국내에서는 색조 도플러를 이용한 TCCD 초음파검사에 의한 뇌혈관을 영상화하여 뇌혈관 연축의 추적 관찰 사례가 보고되지 않았지만, 본 증례 분석에서는 뇌혈관 연축 추적검사 횟수가 일반적인 사례보다 상대적으로 많아 TCCD 초음파검사의 유용성을 확인할 수 있었다.
- 입원 2일 차에 1 차 시행한 TCCD 초음파검사에서 Fig. 3(a)과 같이 오른쪽 중대뇌동맥의 평균 MFV는 62 cm/s이었고, 왼쪽 중대뇌동맥의 MFV는 65 cm/s이었고, LDGRe 오른쪽 1.0, 왼쪽 1.3으로 정상 범위의 혈류 속도를 보였다. 코일 색전술 이후 시행한 1차 Brain CT에서는 SAH의 양은 영상학적으로 줄어들지 않았다.
- 입원 4일 차에 2차 시행한 Brain CT에서는 SAH의 양은 영상학적으로 소량 줄어들었다. 2차 시행한 TCCD 초음파검사에서 오른쪽 중대뇌동맥의 MFV는 107 cm/s이었고 왼쪽 중대뇌동맥의 MFV는 155 cm/s 이었으며, LDGR가 오른쪽 1.7, 왼쪽 2.2로 증가된 혈류속도가 측정되었다.
- 입원 15일 차에 시행한 13차 TCCD 초음파검사에서는 오른쪽 중대뇌동맥 MFV는 128 cm/s, 왼쪽 중대뇌동맥 MFV 가 153 cm/s이었고, LDGR이 오른쪽 2.8 왼쪽 2.9로 감소하였으며, 환자의 의식과 지남력(Orientation)이 회복되었다. 입원 16일 차에 시행한 14차 TCCD 초음파검사에서는 Fig.
- 좌, 우로 구분되는 양측 혈관의 형태학적 차이와 도플러의 차이는 약 30% 이내로 차이가 생기게 평가될 수 있다[23]. 본 증례 분석에서도 2차 검사에서 좌, 우측 뇌 혈류 속도가 48 cm/s로 최대치를 보였지만 14회 검사의 평균차이는 5.2 cm/s로 30% 이내의 결과를 보였다. 또한, 도플러 스펙트럼에 의한 혈류속도는 혈류의 방향을 고려해야 한다.
- 본 증례 분석에서는 Fig. 5(a)과 같이 코일 색전술 이후 혈관 성형술을 했음에도 불구하고 6차 TCCD 초음파검사까지 혈류속도가 증가하여 3차 혈관 성형술을 시도하여 7차 TCCD 초음파검사에서는 급격히 감소하였다. 그러나 8차 TCCD 초음파검사부터 다시 상승하여 4차 혈관 성형술을 진행하여 12차 TCCD 초음파검사부터는 혈류속도가 지속적으로 감소하고 있었다.
- 첫째, TCCD 초음파검사는 저비용으로 방사선의 피폭 없이 반복적인 뇌혈류 모니터링에 유용한 검사임을 확인할 수 있었다.
- 둘째, TCCD 초음파검사는 기존 TCD 초음파검사보다 향상된 뇌혈류 정보를 얻을 수 있었다.
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