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문제 정의
- 본 연구는 치과 보철과에 치료를 받기 위하여 처음 내원하는 환자들을 대상으로 수면과 스트레스 반응을 분석하였다. 전체 환자의 스트레스에 대한 반응 7가지 중, ‘피로’가 나머지 6가지와 비교하여 높은 수치를 기록함을 확인할 수 있었다.
- 12 정과 이13의 연구에서는 총의치 만족도 설문과 Hopkins Symptom Check list (HSC)를 이용하여 환자의 정신의학적, 심리학적 변수를 조사하였고 신체화(somatic), 강박증(obsessive-compulsive), 대인관계 민감증(interpersonal sensitivity), 우울증 (depression), 불안증(anxiety)의 5가지 증상 척도와 의치 에 대한 전체적인 만족도 항목과의 상관관계를 조사한 결과 불안증의 설문군이 유의성을 나타내었다고 보고하였다. 본 연구에서는 고 등14에 의해 개발된 스트레스 반응 척도(Stress Response Inventory, SRI)을 이용하여 스트레스 반응 중 평가, 대처 등이 어떻게 나타나는지를 알아보는 인지적 요소 들을 주요 항목으로 평가하고자 하였다. SRI는 비교적 쉬운 문항들로 구성된 스트레스 측정 척도로서 기존에 있던 외국 척도들의 번역본이 아니라, 우리나라 사람들의 언어와 심리 적 특징을 고려하여 자체적으로 개발된 검사이다.
- 본 연구에서는 치과 보철과에 초진으로 내원한 환자를 대상으로 초진 상담 전 주관적 구내불편감, 스트레스 반응과 불 면증에 대한 조사를 실시하였다. 우선, 전체 환자의 스트레스 반응 설문(SRI) 결과, 전체 7가지 항목 중 ‘긴장’, ‘신체화’, ‘분 노’, ‘우울’, ‘좌절’의 다섯 항목은 유의한 차이를 보이지 않은 데 비해 ‘피로’는 다른 6가지 항목에 대해 유의하게 높은, ‘공 격성’은 다른 6가지에 대해 유의하게 낮은 수치를 나타냈다.
제안 방법
- SRI는 총 39 문항으로, 긴장도 (tension)에 관한 6문항(말이 없어짐/몸이 떨림/얼굴표정이 굳어짐/말하기 싫음/긴장됨/머리가 무거움), 공격성(ag- gression)에 관한 4문항(누군가를 때리고 싶음/누군가를 죽이고 싶음/무엇인가 부수고 싶음/행동이 거칠어짐), 신체화 (somatization)에 관한 3문항(소화가 안됨/배가 아픔/어지러움), 분노(anger)에 관한 6문항(누군가를 미워함/목소리가 커짐/마음이 급해짐/한가지 생각에 집착/얼굴이 화끈거림/화가 남), 우울(depression)에 관한 8문항(나는 쓸모없는 사람이다/내 일의 전망이 없다/지루하다/움직이기 싫다/자신감을 잃었다/멍하다/안절부절 못한다/의욕이 떨어짐), 피로(fatigue) 에 관한 5문항(잡념이 생김/몸에 힘이 빠짐/참을성이 없어짐/ 일에 실수가 많음/쉽게 피로를 느낌), 좌절(frustration)에 관한 7문항(소리를 지르고 싶다/한숨/울고 싶음/귀찮음/가슴이 답답함/가슴이 두근거림)이 섞여 있다. 각 문항에는 0(전혀 그렇지 않다), 1(약간 그렇다), 2(왠만큼 그렇다), 3(상당히 그렇다), 4(아주 그렇다)점의 Likert 5점 척도를 이용하여 점수를 부여하였으며 긴장, 공격성, 신체화, 분노, 우울, 피로, 좌절의 7가지 스트레스 반응 척도 별 합계를 4점 만점으로 통일하여 비교 분석하였다.
- SRI는 비교적 쉬운 문항들로 구성된 스트레스 측정 척도로서 기존에 있던 외국 척도들의 번역본이 아니라, 우리나라 사람들의 언어와 심리 적 특징을 고려하여 자체적으로 개발된 검사이다. 또한 수면 과 관련된 대표적인 질환인 불면증 수준을 통해 수면 질을 평 가하기로 하고 불면증 심각도 지수인 Insomnia Severity Index (ISI)를 이용하여 불면증에 대한 환자의 인식과 그 심 각성을 측정하였다. ISI는 간단하고 관리 및 채점이 용이하며 진단 및 치료를 위한 관련 정보를 제공한다.
- 모든 신환자는 한 명의 치과보철과 전문의에 의해서 방사선학적 자료와 함께 구강 내 시진, 문진 과정을 통해 상담하였다. 악궁의 무치악 여부를 기록하고, 치근만 남거나 매복된 치아를 제외한 구강 내 잔존한 치아의 개수를 조사하였으며, 저작 불가능을 호소하지 않고 본인의 치아나 기존 보철물을 사용하여 저작이 가능한 사람과 그렇지 않은 사람의 수를 조사하였다.
- 악궁의 무치악 여부를 기록하고, 치근만 남거나 매복된 치아를 제외한 구강 내 잔존한 치아의 개수를 조사하였으며, 저작 불가능을 호소하지 않고 본인의 치아나 기존 보철물을 사용하여 저작이 가능한 사람과 그렇지 않은 사람의 수를 조사하였다. 보철 치료 계획은 기본적으로 고정성 보철물을 제시하도록 하되, 환자의 전신 상태, 경제적 상태, 잔존 치아나 잔존 치조제의 상태, 환자의 의지 등에 따라 가철성 보철물을 계획하였다.
- 악궁의 무치악 여부를 기록하고, 치근만 남거나 매복된 치아를 제외한 구강 내 잔존한 치아의 개수를 조사하였으며, 저작 불가능을 호소하지 않고 본인의 치아나 기존 보철물을 사용하여 저작이 가능한 사람과 그렇지 않은 사람의 수를 조사하였다. 보철 치료 계획은 기본적으로 고정성 보철물을 제시하도록 하되, 환자의 전신 상태, 경제적 상태, 잔존 치아나 잔존 치조제의 상태, 환자의 의지 등에 따라 가철성 보철물을 계획하였다.
- 특성을 조사하였다. 진료 기록을 토대로 성별, 연령, 주소, 잔존치의 개수, 무치악 여부, 저작 가능 상태를 조사하였고, 진료 전 스스로 작성한 설문을 바탕으로 전반적 구강 상태에 대한 불편감, 수면 상태, 스트레스 정도를 조사하였다.
- 문항은 ‘잠들기 어려운가’, ‘수면 유지가 어려운가’, ‘쉽게 깨는가’, ‘수면에 만족하는가’, ‘수면장애로 인해 낮 활동이 방해되는가’, ‘본인의 수면에 대해 타인이 어떻게 보는가’, ‘수면에 대해 걱정하는가’의 7개 항목으로 이루어져 있으며 각 항목 당 0(없다), 1(약간), 2(중간), 3(심하다), 4(매우 심하다)점의 Likert 5점 척도로 점수를 부여하였다. 총점의 해석은 0 - 7점까지는 No clinically significant insomnia, 8 - 14점까지는 Subthreshold in- somnia, 15 - 21점까지는 Clinical insomnia (Moderate severity), 22 - 28점까지는 Clinical insomnia (severe)로서, 임상적으로 유의한 총점 15점 이상은 불면증으로 분류하였다.
- 치과보철과에 치료를 필요로 하여 자발적으로 내원한 신환자에서 특성을 조사하였다. 진료 기록을 토대로 성별, 연령, 주소, 잔존치의 개수, 무치악 여부, 저작 가능 상태를 조사하였고, 진료 전 스스로 작성한 설문을 바탕으로 전반적 구강 상태에 대한 불편감, 수면 상태, 스트레스 정도를 조사하였다.
- 표정이 있는 얼굴 그림과 0에서 10까지 눈금이 함께 있는 시각화 아날로그형 척도(Visual Analogue Scale, VAS) 표에서 ‘현재 본인이 느끼는 전반적 구강 상태에 대해 느끼는 불편함 정도’를 눈금 상에 선택하도록 하였다. 0은 불편감이 ‘없음’, 1에서 3은 ‘약간’, 4에서 6은 ‘중간’, 7 - 10은 ‘심함’으로 평가하고 최종적으로 심한 구내불편감을 가진 그룹과 그렇지않은 그룹으로 나누었다.
대상 데이터
- 본 연구는 2018년 1월부터 2020년 3월까지 부산대학교병원 치과진료센터 보철과에 신환으로 접수한 환자 중 설문지에 자발적으로 답할 수 있는 환자를 대상으로 하였으며 회수된 설문 중 결측이 많은 설문을 제외한 236명을 분석 대상으로 하였다(부산대병원 연구윤리심의위원회, H-2006-002-091).
데이터처리
- 0 version 을 이용하였다. VAS, ISI, SRI 값의 평균값 비교를 위해 Mann-Whitney U test 혹은 Kruskal-Wallis test를 실시하고 이후 Bonferroni 보정을 실시하였다. 성별에 따른 ISI 의 관련성을 보기 위해 Chi-square test를 실시하였다.
- VAS, ISI, SRI 값의 평균값 비교를 위해 Mann-Whitney U test 혹은 Kruskal-Wallis test를 실시하고 이후 Bonferroni 보정을 실시하였다. 성별에 따른 ISI 의 관련성을 보기 위해 Chi-square test를 실시하였다. 모든 통계량의 유의수준은 0.
이론/모형
- 수면에 대한 여러 문제 중 불면증의 정도를 불면증 심각도 지수(ISI)를 이용하여 측정하였다. 문항은 ‘잠들기 어려운가’, ‘수면 유지가 어려운가’, ‘쉽게 깨는가’, ‘수면에 만족하는가’, ‘수면장애로 인해 낮 활동이 방해되는가’, ‘본인의 수면에 대해 타인이 어떻게 보는가’, ‘수면에 대해 걱정하는가’의 7개 항목으로 이루어져 있으며 각 항목 당 0(없다), 1(약간), 2(중간), 3(심하다), 4(매우 심하다)점의 Likert 5점 척도로 점수를 부여하였다.
- 스트레스에 대한 반응을 알아보는 스트레스 반응 척도 (SRI)로 설문을 시행하였다. SRI는 총 39 문항으로, 긴장도 (tension)에 관한 6문항(말이 없어짐/몸이 떨림/얼굴표정이 굳어짐/말하기 싫음/긴장됨/머리가 무거움), 공격성(ag- gression)에 관한 4문항(누군가를 때리고 싶음/누군가를 죽이고 싶음/무엇인가 부수고 싶음/행동이 거칠어짐), 신체화 (somatization)에 관한 3문항(소화가 안됨/배가 아픔/어지러움), 분노(anger)에 관한 6문항(누군가를 미워함/목소리가 커짐/마음이 급해짐/한가지 생각에 집착/얼굴이 화끈거림/화가 남), 우울(depression)에 관한 8문항(나는 쓸모없는 사람이다/내 일의 전망이 없다/지루하다/움직이기 싫다/자신감을 잃었다/멍하다/안절부절 못한다/의욕이 떨어짐), 피로(fatigue) 에 관한 5문항(잡념이 생김/몸에 힘이 빠짐/참을성이 없어짐/ 일에 실수가 많음/쉽게 피로를 느낌), 좌절(frustration)에 관한 7문항(소리를 지르고 싶다/한숨/울고 싶음/귀찮음/가슴이 답답함/가슴이 두근거림)이 섞여 있다.
성능/효과
- ISI는 불면증 정도를 평가하도록 고안된 자가평가척도로서 2002년 대한수면연구 회에서 한글로 번역하였다.15,16 SRI, ISI는 각각 수렴 타당도, 판별 타당도 및 검사-재검사 신뢰도에서 우수한 심리 측정 특성을 보여주었다.14,17
- 2). 20개 미만의 잔존치를 가진 경우는 20개 이상의 치아를 가진 경우보다 환자의 불편감(VAS값), SRI 중 ‘긴장’, ‘신체화’, ‘우울’, ‘피로’, ‘좌절’의 수치가 높았고, 본인의 치아 또는 보철물을 이용하여 현재 저작이 불가능한 경우는 저작이 가능한 경우보다 VAS값, SRI 중 ‘긴장’, ‘우울’, ‘피로’, ‘좌절’의 수치가 높았으며, 전문의와 상담 이후 결과적으로 가철성 보철물로 치료 계획을 세우게 되는 경우의 환자들은 고정성 보철물로 치료계획을 세우는 환자들에 비해서 VAS값, SRI 중 ‘우울’, ‘피로’가 유의하게 높았다 (P < .05). 나이, 성별, 질병 유무에 따른 VAS값 차이는 없었다 (Table 1, Table 4).
- 20개 미만의 잔존치를 가진 환자와 상하악에 서로 대합 되는 치아가 없거나 기존 가철성 보철물이 불완전하여 사용을 하지 못하고 있는 등 저작이 불가능한 환자, 그리고 전문의와 상담 후 결과적으로 가철성 보철물로 치료 계획이 결정되는 환자는 VAS값, SRI 중 ‘우울’, ‘피로’ 수치가 공통적으로 유의하게 높아 구내 불편감을 크게 느끼고 있으며 같은 스트레스 상황에 대하여 상대적으로 더 우울함과 피곤함을 느끼는 심리적 환경임을 보여주었다.
- 나이, 성별, 질병 유무에 따른 VAS값 차이는 없었다 (Table 1, Table 4). VAS의 수치가 심각(7 - 10점) 에 해당하는 경우에는 0 - 6점에 해당하는 환자들보다 ‘긴장’, ‘신체화’, ‘우울’, ‘피로’, ‘좌절’의 스트레스 반응 지수가 유의하게 높았다 (P < .05)(Table 3). 전체 보철 신환자에서 ISI값이 15 이상으로 임상적 불면증에 해당하는 사람은 11.
- 불면은 불안, 우울과 깊은 관련이 있다고 알려져 있으나 본 연구 대상이 된 보철 신환자군에서는 ‘긴장’, ‘신체화’, ‘공격’, ‘분노’, ‘우울’, ‘피로’, ‘좌절’의 7가지 모든 항목에서 정상수면자에 비해 높은 수치를 기록하였다. 결론적으로 약 11%에 해당하는 불면증을 가진 보철 신환자는 불면증이 없는 환자보다 높은 구내불편감을 느끼며 여러가지 스트레스 반응을 나타낼 수 있다. 즉, 단순 불면증보다 불면증과 저작 비능률이 공존할 때 정신심리적 문제가 더 심해질 수 있음을 시사하였다.
- 이는 총의치를 사용하거나 또는 의치조차 없이 무치악 상태로 지내는 환자가 느끼는 불편 감이 분명히 크다는 것을 보여준다. 또한 통계적 유의성은 없었지만 부분 무치악 중에서도 20개 미만의 치아를 가진 환자가 20 개 이상 치아를 가진 환자에서 VAS값이 높았고, 결과적으로 VAS 값을 기준으로 정렬했을 때는 무치악, 20개 미만의 잔존치, 20개 이상의 잔존치, 유치악 순으로 불편감 수치가 줄어들어 치아 수가 구내불편감에 대해 영향이 있음을 유추할 수 있다 (Fig. 2).
- 본 연구에서 가철성보철 치료 계획은 치아 상실 상태가 오래되어 잔존 치조골이 작거나, 전신질환 때문에 뼈이식을 통한 임플란트 보철 치료가 불가능하거나 환자 본인의 호소, 즉 치료를 끝까지 진행할 자신이 없음, 비용을 줄이고 싶음 등 여러 가지 강력한 요구를 고려해 충분한 상담을 통해 결정되었다. 대부분 일반적인 환자들은 고정성 보철물을 더 선호하나 이는 치조골의 건전성이 요구된다.
- 044) (Table 1, Table 2). 불면증 환자는 정상수면자에 비해 높은 VAS값을 나타냈으며 (P = .008) 불면증을 가진 환자는 모든 SRI 값이 정상 수면자보다 유의하게 높은 값을 보여주었다 (P < .05)(Table 1, Table 3).
- 상악이나 하악 중 한쪽이라도 무치악이 있는 환자는 완전유치악 환자와 비교하였을 때 ‘현재 본인이 느끼는 전반적 구강 상태에 대해 느끼는 불편함 정도’로 조사한 VAS값이 통계적으로 유의하게 높았다. 이는 총의치를 사용하거나 또는 의치조차 없이 무치악 상태로 지내는 환자가 느끼는 불편 감이 분명히 크다는 것을 보여준다.
- 1). 상악이나하악 중 무치악이 있는 환자(VAS값 평균 = 6.51)는 완전 유치악자(VAS 값 평균 = 4.29)에 비해 VAS로 측정한 환자의 불편감 값이 유의하게 높았다 (P = .004)(Fig. 2). 20개 미만의 잔존치를 가진 경우는 20개 이상의 치아를 가진 경우보다 환자의 불편감(VAS값), SRI 중 ‘긴장’, ‘신체화’, ‘우울’, ‘피로’, ‘좌절’의 수치가 높았고, 본인의 치아 또는 보철물을 이용하여 현재 저작이 불가능한 경우는 저작이 가능한 경우보다 VAS값, SRI 중 ‘긴장’, ‘우울’, ‘피로’, ‘좌절’의 수치가 높았으며, 전문의와 상담 이후 결과적으로 가철성 보철물로 치료 계획을 세우게 되는 경우의 환자들은 고정성 보철물로 치료계획을 세우는 환자들에 비해서 VAS값, SRI 중 ‘우울’, ‘피로’가 유의하게 높았다 (P < .
- 신환자 중 구내불편감이 ‘심각’에 해당되는 환자는 그렇지않은 환자에 비해 SRI 중 ‘긴장’, ‘신체화’, ‘우울’, ‘피로’, ‘좌절’의 지수가 통계적으로 유의하게 높게 나타나 전체 7가지 중 총 5가지 항목의 스트레스 반응이 높게 나타났다. 이는 신환자 전체를 대상으로 보았을 때는 7가지 중 ‘피로’ 지수 한 가지만 높은 값을 보인 것과 대비된다.
- 본 연구에서는 치과 보철과에 초진으로 내원한 환자를 대상으로 초진 상담 전 주관적 구내불편감, 스트레스 반응과 불 면증에 대한 조사를 실시하였다. 우선, 전체 환자의 스트레스 반응 설문(SRI) 결과, 전체 7가지 항목 중 ‘긴장’, ‘신체화’, ‘분 노’, ‘우울’, ‘좌절’의 다섯 항목은 유의한 차이를 보이지 않은 데 비해 ‘피로’는 다른 6가지 항목에 대해 유의하게 높은, ‘공 격성’은 다른 6가지에 대해 유의하게 낮은 수치를 나타냈다. 총 37 항목 중 Likert 점수에서 0(전혀 그렇지 않다)의 선택이 많은 결과, 각 항목들의 평균값 수치는 1점 이하로 나타났지 만 항목 별 점수 차이는 분명한 통계적 유의성이 관찰되었다.
- 05)(Table 3). 전체 보철 신환자에서 ISI값이 15 이상으로 임상적 불면증에 해당하는 사람은 11.4%이었고 여자가 남자보다 수면의 질이 유의하게 더 낮았다 (P = .044) (Table 1, Table 2). 불면증 환자는 정상수면자에 비해 높은 VAS값을 나타냈으며 (P = .
- 분석하였다. 전체 환자의 스트레스에 대한 반응 7가지 중, ‘피로’가 나머지 6가지와 비교하여 높은 수치를 기록함을 확인할 수 있었다. 그러므로 치과치료라는 스트레스 상황을 감안해볼 때 진료 시간을 길지 않게 하는 등의 고려가 필요함을 시사하였다.
- 우선, 전체 환자의 스트레스 반응 설문(SRI) 결과, 전체 7가지 항목 중 ‘긴장’, ‘신체화’, ‘분 노’, ‘우울’, ‘좌절’의 다섯 항목은 유의한 차이를 보이지 않은 데 비해 ‘피로’는 다른 6가지 항목에 대해 유의하게 높은, ‘공 격성’은 다른 6가지에 대해 유의하게 낮은 수치를 나타냈다. 총 37 항목 중 Likert 점수에서 0(전혀 그렇지 않다)의 선택이 많은 결과, 각 항목들의 평균값 수치는 1점 이하로 나타났지 만 항목 별 점수 차이는 분명한 통계적 유의성이 관찰되었다. 즉 보철과 초진으로 내원한 환자는 치과치료라는 스트레스 상 황에 대해서 다른 형태의 반응보다 ‘피로감’을 현저하게 나타낼 수 있다.
- 4%로 크지 않았다. 하지만 임상적 불면증에 해당하는 환자군에서는 유의하게 높은 VAS값이 측정되었고 스트레스 반응 척도 7가지 모두에 매우 높은 수치를 보이며 정상 수면자와 유의한 차이가 났다. 불면은 불안, 우울과 깊은 관련이 있다고 알려져 있으나 본 연구 대상이 된 보철 신환자군에서는 ‘긴장’, ‘신체화’, ‘공격’, ‘분노’, ‘우울’, ‘피로’, ‘좌절’의 7가지 모든 항목에서 정상수면자에 비해 높은 수치를 기록하였다.
후속연구
- 이는 신환자 전체를 대상으로 보았을 때는 7가지 중 ‘피로’ 지수 한 가지만 높은 값을 보인 것과 대비된다. 그러므로 이와 같이 주관적 구내불편감 호소가 큰 환자의 경우 그렇지 않은 환자보다 구체적인 스트레스 반응이 더 다양하게 드러나기 때문에 치료 진행 시 좀더 폭넓게 심리적 영향을 고려해야 할 것으로 보인다.
- 이를 위해서는 더 많은 수의 환자군을 대상으로 한 추가적 연구가 필요할 것으로 판단된다. 또한 ‘피로’로 표현되는 스트레스 반응의 강도가 얼마나 큰 지에 대해서는 비보철 환자군과의 비교 연구가 필요하다.
- 그러나 이러한 한계에도 불구하고, 이 연구의 치아 상실과 관련된 보철 신환자에서 스트레스 반응 성향, 구내불편감, 불면증의 영향에 대한 유의한 결과가 제시되었다. 또한 이상의 연구 결과, SRI와 ISI는 비교적 간단한 문항으로 구성되어 있어 보철 환자 뿐 아니라 다른 치과 임상 영역에서도 환자의 정신심리 및 수면 상태를 검사할 수 있는 유용한 도구로 활용될 수 있을 것으로 기대된다.
- 따라서 피로도가 높고 공격 성이 낮은 상태의 결과가 치아 상실과 저작 기능의 감소 외에 구체적으로 심미, 기능 또는 다른 환경 요인 등 어떤 것이 연 관되어 있는지는 밝히지 않았다. 이를 위해서는 더 많은 수의 환자군을 대상으로 한 추가적 연구가 필요할 것으로 판단된다. 또한 ‘피로’로 표현되는 스트레스 반응의 강도가 얼마나 큰 지에 대해서는 비보철 환자군과의 비교 연구가 필요하다.
- 보철 신환 방문자 모두에 대한 조사를 지향하였기 때문에 경제, 사회, 전신 건강 상태 등의 다양한 많은 변수는 모두 무시되었다. 이에 좀더 넓은 범위의 많은 수의 환자, 다양한 조건에 따른 인과관계를 추론할 수 있는 추가적 연구가 필요할 것으로 사료된다. 그러나 이러한 한계에도 불구하고, 이 연구의 치아 상실과 관련된 보철 신환자에서 스트레스 반응 성향, 구내불편감, 불면증의 영향에 대한 유의한 결과가 제시되었다.
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