[논문]Diagnosis-Related Group 지불제도가 위험도 보정 제왕절개 분만율에 미치는 영향

곽진미; 이광수

doi:10.4332/kjhpa.2021.31.2.180

Diagnosis-Related Group 지불제도가 위험도 보정 제왕절개 분만율에 미치는 영향
Effects of Diagnosis-Related Group-Based Payment System on the Risk-Adjusted Cesarean Section Rate 원문보기

Health policy and management = 보건행정학회지, v.31 no.2, 2021년, pp.180 - 187

곽진미 (안산대학교 보건의료정보학과) , 이광수 (연세대학교 보건과학대학 보건행정학과)

Abstract ▼ AI-Helper

Background: This study analyzed the effect of applying the diagnosis-related group (DRG)-based payment system, which was implemented in July 2012 for hospitals and clinics nationwide, on the cesarean section rate. Methods: The subjects of the study were divided into new groups that participated in the payment system after July 2012 and maintenance groups that participated in the payment system before July 2012. As an analysis method, a difference-in-difference analysis, which is a quasi-experimental design, was used. The risk-adjusted cesarean section rate was used as a dependent variable. Results: Seven risk factors (malpresentation of fetus, eclampsia, multiple pregnancies, problems in the placenta, previous Cesarean section, cephalopelvic disproportion, problems in amniotic fluid) were included in the final risk-adjustment model, and found to have a statistically significant relationship with the cesarean section rate. Results showed that the risk-adjusted cesarean section rate increased significantly in new groups after the application of the DRG-based payment system. Conclusion: Study results provided policy implications for the reorganization of the DRG-based system should that reflects the demands of obstetricians, such as organizing a consultative body with obstetricians and establishing a reasonable fee.

주제어

표/그림 (4)

표 Table 1. Comparison of delivery type by risk factors
표 Table 2. Analysis of risk-adjustment model for cesarean section delivery
표 Table 3. Comparison of cesarean section rates
표 Table 4. Difference-in-differences of risk-adjusted cesarean section rate

AI 본문요약
AI-Helper

문제 정의

본 연구는 전국의 병원급, 의원급 의료기관을 대상으로 시행된 DRG 지불제도 당연적용이 제왕절개 분만율에 미치는 순 효과를 파악하였다. 연구대상은 유지기관과 신규기관으로 분류하여 분석에 사 용하였다.
본 연구의 목적은 2012년 7월 전국 병원급 의료기관과 의원을 대상으로 시행된 DRG 지불제도 당연적용이 신규기관의 위험도 보정 제왕절개 분만율에 미치는 영향을 평가하는 것이다. 이중차이분석 (difference in difference)을 사용하여 DRG 지불제도 당연적용 이전에 비해 이후인 시점 간의 차이와 연구대상을 유지기관과 신규기관으로 분류하여 집단 간 변화의 차이를 함께 고려하여 살펴봄으로써 DRG 지불제도가 위험도 보정 제왕절개 분만율에 미치는 순효과를 파악하고자 하였다.
이중차이분석 (difference in difference)을 사용하여 DRG 지불제도 당연적용 이전에 비해 이후인 시점 간의 차이와 연구대상을 유지기관과 신규기관으로 분류하여 집단 간 변화의 차이를 함께 고려하여 살펴봄으로써 DRG 지불제도가 위험도 보정 제왕절개 분만율에 미치는 순효과를 파악하고자 하였다. 이를 토대로 산과계에서의 지속 가능한 DRG 지불제도로의 제언을 하고자 한다.
본 연구의 목적은 2012년 7월 전국 병원급 의료기관과 의원을 대상으로 시행된 DRG 지불제도 당연적용이 신규기관의 위험도 보정 제왕절개 분만율에 미치는 영향을 평가하는 것이다. 이중차이분석 (difference in difference)을 사용하여 DRG 지불제도 당연적용 이전에 비해 이후인 시점 간의 차이와 연구대상을 유지기관과 신규기관으로 분류하여 집단 간 변화의 차이를 함께 고려하여 살펴봄으로써 DRG 지불제도가 위험도 보정 제왕절개 분만율에 미치는 순효과를 파악하고자 하였다. 이를 토대로 산과계에서의 지속 가능한 DRG 지불제도로의 제언을 하고자 한다.

가설 설정

본 연구의 연구가설은 ‘DRG 지불제도 당연적용이 제왕절개 분만율을 증가시킬 것이다’로 설정하였다.

제안 방법

개별 환자에서 계산된 제왕절개 분만의 예측값을 기관별로 합산하여 산출된 기관별 예측값을 분모로 하고, 환자의 제왕절개 분만건을 기관별로 합산하여 산출된 기관별 제왕절개 분만건수를 분자로 하여 의료기관별 분만건수 대비 예측값의 비값을 계산한 후, 연구에 포함된 전체 분만건수를 이용하여 계산된 전체 제왕절개 분만율을 곱하여 위험도가 보정된 기관별 제왕절개 분만율을 산출하였다.
연구대상은 제왕절개 분만을 시행한 건강보험환자를 진료하는 병원급과 의원급 요양기관으로 선정하였다. 본 연구대상을 유지기관 (DRG 지불제도 당연적용 이전과 이후 DRG 지불제도를 따르는 집단)과 신규기관(DRG 지불제도 당연적용 이전에 행위별수가제도를 따르고 당연적용 이후에 DRG 지불제도를 따르는 집단)으로 분류하여 시점 간의 차이와 집단 간의 차이에 따른 제왕절개 분만율의 영향을 파악하고자 한다.
본 연구의 종속변수는 위험도 보정 제왕절개 분만율이다. 제왕절개 분만에 영향을 미치는 산모의 각종 임상적 위험요인을 보정하여 다음과 같은 식에 의해 산출된다.
임상적 위험요인은 기존의 연구 문헌을 참고하여 선정하였으며 [14-19], 분만 위험요인의 단변량분석 및 제왕절개 여부를 종속변수 로 한 다변량분석을 시행한 후 최종적으로 위험요인을 선정하여 본 분석에 사용하였다.

대상 데이터

본 연구에 사용된 자료는 국민건강보험공단에서 제공하는 표본코호트 자료1)로, 2011년, 2012년, 2013년 총 3개 연도의 자료를 바탕으로 분석하였다. 자격 database (DB), 진료 DB 중 명세서와 진료내역, 요양기관 DB를 사용하였으며, 연구목적에 근거하여 2013년도까지의 자료를 국민건강보험공단에 요청하여 연구심의를 받은 후 자료를 제공받았다.
둘째, 진료비가 0원인 경우는 수가코드 등의 입력오류에 기인한 것으로 이 역시 제외하였다. 셋째, 연간 분만 관련 전자문서교환(electronic data interchange) 및 DRG 청구 건이 25건 이상인 기관만을 분석에 포함시켰다.
연구대상은 제왕절개 분만을 시행한 건강보험환자를 진료하는 병원급과 의원급 요양기관으로 선정하였다. 본 연구대상을 유지기관 (DRG 지불제도 당연적용 이전과 이후 DRG 지불제도를 따르는 집단)과 신규기관(DRG 지불제도 당연적용 이전에 행위별수가제도를 따르고 당연적용 이후에 DRG 지불제도를 따르는 집단)으로 분류하여 시점 간의 차이와 집단 간의 차이에 따른 제왕절개 분만율의 영향을 파악하고자 한다.
본 연구에 사용된 자료는 국민건강보험공단에서 제공하는 표본코호트 자료1)로, 2011년, 2012년, 2013년 총 3개 연도의 자료를 바탕으로 분석하였다. 자격 database (DB), 진료 DB 중 명세서와 진료내역, 요양기관 DB를 사용하였으며, 연구목적에 근거하여 2013년도까지의 자료를 국민건강보험공단에 요청하여 연구심의를 받은 후 자료를 제공받았다.

데이터처리

본 연구는 제도의 효과를 추정하기 위하여 이중차이분석을 활용하였다. DRG 지불제도가 제왕절개 분만율에 미치는 영향을 확인하기 위한 다른 연구들은 대부분 단순 통계 비교나 일반 회귀분석을 사용 하였다.
위험요인을 보정한 기관별 제왕절개 분만율 계산을 위해 개인의 제왕절개 분만건수를 기관별로 합한 값을 분자로 두고 통계적으로 계산된 예측값을 요양기관별로 합산하여 분모로 한 뒤 전체 제왕절개 분만율로 곱하여 산출하였다. 산출된 위험도 보정된 제왕절개 분만율을 이중차이분석의 종속변수로 사용하였다.
본 연구는 다음의 과정을 통하여 분석을 수행하였다. 우선 로지스틱회귀분석을 이용하여 산모의 위험요인 여부와 제왕절개 분만 간의 관련성을 파악하였다. 위험요인을 보정한 기관별 제왕절개 분만율 계산을 위해 개인의 제왕절개 분만건수를 기관별로 합한 값을 분자로 두고 통계적으로 계산된 예측값을 요양기관별로 합산하여 분모로 한 뒤 전체 제왕절개 분만율로 곱하여 산출하였다.
위험도 보정은 개별환자를 분석단위로 하였고, 이중차이분석은 기관을 분석단위로 하였다. 이중차이분석은 STATA ver.
우선 로지스틱회귀분석을 이용하여 산모의 위험요인 여부와 제왕절개 분만 간의 관련성을 파악하였다. 위험요인을 보정한 기관별 제왕절개 분만율 계산을 위해 개인의 제왕절개 분만건수를 기관별로 합한 값을 분자로 두고 통계적으로 계산된 예측값을 요양기관별로 합산하여 분모로 한 뒤 전체 제왕절개 분만율로 곱하여 산출하였다. 산출된 위험도 보정된 제왕절개 분만율을 이중차이분석의 종속변수로 사용하였다.
제왕절개 분만에 영향을 미칠 수 있는 개인적 특성에 해당하는 산모의 위험요인을 보정하는 것이 필요하다. 이에 위험요인 보정모델 에서는 산모의 각종 임상적 위험요인을 변수로 사용하여 로지스틱회 귀분석을 수행하였다.

이론/모형

로지스틱회귀모형의 모형적합도를 판단하는 확인하는 방법으로 C 통계량과 Hosmer-Lemeshow 검정법을 사용하였다. Receiver operating characteristic (ROC) 곡선 아래의 면적(area under the ROC curve)을 의미하는 C 통계량은 1에 가까운 값을 나타내면 모형이 적합하다고 판단한다.

성능/효과

결론적으로, 급격하게 늘어나는 의료 비용을 관리하기 위해 대다수의 국가들이 정액 수가에 기반을 둔 지불제도로 변경해왔고 우리나라도 행위별수가제에서 DRG 지불제도로의 안정화를 위한 과도기를 보내고 있다. 기존의 DRG 지불제도가 제왕절개 분만율 증가에 영향을 줄 가능성이 있으므로 향후 지불제도의 안정적 확대로 이어지기 위해서는 산과계 현실을 보다 더 고려할 수 있는 제도로의 개편이 필요할 것으로 보인다.
74%의 값을 보였다. 기관별 위험도가 보정된 제왕절개 분만율은 37.11%로 보정 전에 비해 보정 후 제왕 절개 분만율이 약간 낮아진 것을 볼 수 있다.
23%로 나타났다. 기관별로 위험도를 보정한 제왕절개 분만율의 평균은 38.50%로 보정 전에 비해 보정 후 약간 상승한 것을 알 수 있다.
위험요인 중 태아곤란증 요인은 산모와 기관 특성에 영향을 받고 의료공급자들의 주관적 판단이 개입되어 발생하는 측정의 불확실성으로 인해 위험도 보정모형에서는 제외되고 있어 본 연구에서도 해당 요인은 제외하였다[14-16]. 또한 분석결과에서는 노령산모, 출혈, 제대탈출, 당뇨, 태아기형, 조기 양막파열, 조기분만 요인의 경우 제왕절개 분만율보다 질식분만율이 높은 것으로 나타났다. 이는 해당 위험 요인을 가진 산모가 제왕절개가 아닌 질식분만을 할 확률이 높다는 것을 의미함으로 이 역시 위험요인에서 제외하였다.
로지스틱회귀분석을 사용하여 제왕절개 분만의 위험도 보정모형을 분석한 결과, 최종적으로 7개의 위험요인 변수가 통계적으로 유의미한 것으로 밝혀졌다. 이러한 위험요인 중 제왕절개 분만과의 관련성이 가장 높게 나타난 요인은 제왕절개 기왕력이었고 OR은 141.
05 이상일 때 모형이 적합하다고 할 수 있다. 본 연구결과를 살펴보면 C 통계량은 0.75였고 Hosmer-Lemeshow 카이제곱 통계량은 3.21 (p=0.52)로, 추정된 모형은 적합한 것으로 판단할 수 있다.
Table 2는 제왕절개 분만의 위험도 보정모형의 분석결과이다. 분석에 투입한 위험요인 변수 모두 제왕절개 분만과의 관련성 정도가 통계적으로 유의하였고 교차비(odds ratio, OR)도 1.0보다 높았다. 위험 요인 중 OR이 가장 높게 나타난 요인은 제왕절개 기왕력으로 141.
48). 신규기관은 제도 시행 전(36.95)에 비해 제도 시행 후(37.28)로 제왕절개 분만율이 상승한 것으로 나타났다. 이러한 시점 간, 집단 간 차이의 결과로 이중차이 값은 양의 방향을 보였고 이는 DRG 지불제도 적용 이후 유지기관에 비해 신규기관에서의 위험도 보정 제왕절개 분만율이 더 높아진 것으로 설명할 수 있다.
연구대상은 유지기관과 신규기관으로 분류하여 분석에 사 용하였다. 연구결과 당연적용 이후 유지기관에 비해 신규기관에서 위험도를 보정한 제왕절개 분만율이 증가한 것으로 나타났다.
0보다 높았다. 위험 요인 중 OR이 가장 높게 나타난 요인은 제왕절개 기왕력으로 141.52 를 보였으며 그 다음은 태아위치 이상 37.68, 태반문제 23.41 순으로 나타났다. 가장 낮은 값의 OR을 보인 위험요인은 다태아 요인으로 1.
위험도를 보정한 제왕절개 분만율의 이중차이분석 결과에 대해 살펴보면, 신규기관과 유지기관 모두 제도 시행 전과 후의 제왕절개 분 만율의 차이를 보였다. 유지기관은 제도 시행 전과 제도 시행 후 약간의 차이는 있었으나 거의 큰 변동은 없었다(전: 38.
전체 분만 환자 23,951명에서 질식분만 환자 수는 15,252명, 제왕절개 분만 환자 수는 8,699명으로 나타났다. 위험요인 중 태아위치 이상(92.86%), 자간증(63.64%), 다태아(51.35%), 태반문제(89.58%), 제왕절개 기왕력(97.64%), 아두골반 불균형(50.68%), 태아곤란증(64.29%), 양수문제(67.65%)를 가진 산모의 경우 질식분만보다 제왕절개 분만을 많이 하는 것으로 나타났으며 통계적으로도 유의미하였다.
유지기관의 전체 분만환자 수는 10,291명이고, 그 중 제왕절 개 분만 환자 수는 3,808명으로 집계되었다. 의료기관별 제왕절개 분 만율의 평균은 39.38%이고 기관별 예측된 제왕절개 분만율의 평균값은 37.23%로 나타났다. 기관별로 위험도를 보정한 제왕절개 분만율의 평균은 38.
신규기관의 전체 분만환자 수는 13,660명이고 그 중 제왕절개 분만 환자 수는 4,891명인 것으로 나타났다. 의료기관별 제왕절개 분만율 의 평균은 38.50%로 유지기관의 조율보다 약간 낮았으며, 기관별 예측된 평균 제왕절개 분만율은 37.74%의 값을 보였다. 기관별 위험도가 보정된 제왕절개 분만율은 37.
48%로 감소한 것을 알 수 있다. 이러한 시점 간, 집단 간 차이의 결과로 이중차이 값은 양의 방향을 보여 DRG 지불제도 당연적용 이후 유지기관에 비해 신규기관의 위험도 보정 제왕절개 분만율이 더 높은 것으로 나타났다.
로지스틱회귀분석을 사용하여 제왕절개 분만의 위험도 보정모형을 분석한 결과, 최종적으로 7개의 위험요인 변수가 통계적으로 유의미한 것으로 밝혀졌다. 이러한 위험요인 중 제왕절개 분만과의 관련성이 가장 높게 나타난 요인은 제왕절개 기왕력이었고 OR은 141.52 로 가장 크게 나타났다. 제왕절개 기왕력과 더불어 제왕절개 분만에 큰 영향을 미치는 요인은 태아위치 이상(OR, 37.
52 로 가장 크게 나타났다. 제왕절개 기왕력과 더불어 제왕절개 분만에 큰 영향을 미치는 요인은 태아위치 이상(OR, 37.68), 태반문제(OR, 23.41)인 것으로 밝혀졌다.
이는 해당 위험 요인을 가진 산모가 제왕절개가 아닌 질식분만을 할 확률이 높다는 것을 의미함으로 이 역시 위험요인에서 제외하였다. 최종적으로 위험도 보정모델에 적용할 위험요인은 태아위치 이상, 자간증, 다태아, 태반문제, 제왕절개 기왕력, 아두골반 불균형, 양수문제로 총 7가지의 요인이 선정되었다.

후속연구

이러한 구조적 특성으로 인해 지불제도 변경 시 제왕절개 분만율 증가와 같은 의도치 않는 결과를 최소화하기 위해서는 의료계와의 합치점을 찾는 것이 무엇보다도 중요하다고 볼 수 있다. DRG 지불제도의 안정적인 정착과 더불어 제왕절개 분만의 적정 수준을 유지하기 위해 산과계에서의 지속 가능한 DRG 지불제도로의 제언을 하고자 한다.
결론적으로, 급격하게 늘어나는 의료 비용을 관리하기 위해 대다수의 국가들이 정액 수가에 기반을 둔 지불제도로 변경해왔고 우리나라도 행위별수가제에서 DRG 지불제도로의 안정화를 위한 과도기를 보내고 있다. 기존의 DRG 지불제도가 제왕절개 분만율 증가에 영향을 줄 가능성이 있으므로 향후 지불제도의 안정적 확대로 이어지기 위해서는 산과계 현실을 보다 더 고려할 수 있는 제도로의 개편이 필요할 것으로 보인다. 선진화된 국가의 DRG 지불제도 우수 사례를 벤치마 킹하여 제도의 점진적인 개편이 필요할 것으로 보이고, 최종적으로는 우리나라 산과계의 현실정에 맞는 DRG 지불제도의 개발과 이를 위한 관련된 법적 운영 규정 및 세부 지침 마련 역시 제도화되는 기반을 갖추어야 할 것이다.
끝으로, DRG 지불제도 체계 개선과 더불어 제왕절개 분만의 적정 수준을 유지하려는 사회적 인식 변화가 필요할 것으로 보인다. 건강 향상에 기여하지 않는 제왕절개 분만의 증가는 과도한 의료비 증가와 분만행태의 왜곡을 가져온다.
둘째, 세부 진료과별 의료공급자 및 실무자 간의 협의체가 마련되어야 할 것으로 보인다. 제왕절개 분만군의 경우 DRG 지불제도가 제왕절개 분만율 증가에 영향을 미칠 가능성이 있는 것으로 나타났고, 이는 산과계에 종사하는 의료공급자를 통해 보다 현실적으로 운영될 수 있는 제도로의 개편이 필요함을 시사한다.
신포괄수가제는 행위별수가제와 혼합된 지불제도인 만큼 본 연구결과를 확대하여 해석하는 데는 주의를 요할 필요가 있 다. 둘째, 환자 개인의 위험요인을 보정한 제왕절개분만율을 종속변수로 사용하였으므로 이를 기관의 특성과 연관지어 연구결과를 해석하는 데는 주의가 필요하다. 추후 연구에서는 의료공급자 요인 및 의료기관 특성 요인 등도 함께 고려할 필요가 있을 것이다.
기존의 DRG 지불제도가 제왕절개 분만율 증가에 영향을 줄 가능성이 있으므로 향후 지불제도의 안정적 확대로 이어지기 위해서는 산과계 현실을 보다 더 고려할 수 있는 제도로의 개편이 필요할 것으로 보인다. 선진화된 국가의 DRG 지불제도 우수 사례를 벤치마 킹하여 제도의 점진적인 개편이 필요할 것으로 보이고, 최종적으로는 우리나라 산과계의 현실정에 맞는 DRG 지불제도의 개발과 이를 위한 관련된 법적 운영 규정 및 세부 지침 마련 역시 제도화되는 기반을 갖추어야 할 것이다.
추후 연구에서는 의료공급자 요인 및 의료기관 특성 요인 등도 함께 고려할 필요가 있을 것이다. 셋째, 본 연구의 결과가 DRG 지불제도 당연적용 전과 후에 해당하는 약 3년간의 자료만을 사용하여 단기적 효과만을 추정할 수 있다는 점에서 한계를 지닌다. 제도 적용 이후에는 제도 정착이 되는 과정에서 예기치 못한 결과 등이 생길 가능성이 있으므로, 이러한 점을 보완하고 제도 시행 시 의도했던 효과를 보다 장기적으로 평가하기 위한 추적 연구가 필요할 것이다.
제왕절개 분만군의 경우 DRG 지불제도가 제왕절개 분만율 증가에 영향을 미칠 가능성이 있는 것으로 나타났고, 이는 산과계에 종사하는 의료공급자를 통해 보다 현실적으로 운영될 수 있는 제도로의 개편이 필요함을 시사한다. 전담협의체 구성을 통해 지불제도 변경으로 인한 현장에서의 우려되는 상황을 적극적으로 고려해볼 필요가 있을 것으로 판단된다.
셋째, 본 연구의 결과가 DRG 지불제도 당연적용 전과 후에 해당하는 약 3년간의 자료만을 사용하여 단기적 효과만을 추정할 수 있다는 점에서 한계를 지닌다. 제도 적용 이후에는 제도 정착이 되는 과정에서 예기치 못한 결과 등이 생길 가능성이 있으므로, 이러한 점을 보완하고 제도 시행 시 의도했던 효과를 보다 장기적으로 평가하기 위한 추적 연구가 필요할 것이다.
둘째, 세부 진료과별 의료공급자 및 실무자 간의 협의체가 마련되어야 할 것으로 보인다. 제왕절개 분만군의 경우 DRG 지불제도가 제왕절개 분만율 증가에 영향을 미칠 가능성이 있는 것으로 나타났고, 이는 산과계에 종사하는 의료공급자를 통해 보다 현실적으로 운영될 수 있는 제도로의 개편이 필요함을 시사한다. 전담협의체 구성을 통해 지불제도 변경으로 인한 현장에서의 우려되는 상황을 적극적으로 고려해볼 필요가 있을 것으로 판단된다.
본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, DRG 지불제도를 적용받는 제왕절개 분만군을 대상으로 분석한 것으로 이를 신포괄수가제의 모 든 질병군으로 일반화화여 해석하는 데는 주의가 필요하다. 신포괄 수가제는 559개의 보다 더 다양한 질병군으로 확대되고 질병의 특성 역시 상이하다.
둘째, 환자 개인의 위험요인을 보정한 제왕절개분만율을 종속변수로 사용하였으므로 이를 기관의 특성과 연관지어 연구결과를 해석하는 데는 주의가 필요하다. 추후 연구에서는 의료공급자 요인 및 의료기관 특성 요인 등도 함께 고려할 필요가 있을 것이다. 셋째, 본 연구의 결과가 DRG 지불제도 당연적용 전과 후에 해당하는 약 3년간의 자료만을 사용하여 단기적 효과만을 추정할 수 있다는 점에서 한계를 지닌다.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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