초록 ▼

1. 연구목적 및 연구내용
가. 연구의 배경

○ 현재 의료급여 수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 연간 급여 상한일수는 365일임.
—급여일수는 질환 또는 질환군별로 별도 산정되고 있으며, 입원일수와 외래방문일수, 그리고 투약일수를 합산하여 산정되고 있음
—365일 상한을 초과하여 진료가 필요한 경우 연장승인을 통해 이용하도록 하고 있음.
○ 그러나 의료급여의 급여일수 산정이 입원‧외래‧투약일수의 단순 합산으로 산정‧관리됨에 따라 유형별 의료이용 현황에 대한 정확한 실태파악에 한계가 있으며 장기이용

1. 연구목적 및 연구내용
가. 연구의 배경

○ 현재 의료급여 수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 연간 급여 상한일수는 365일임.
—급여일수는 질환 또는 질환군별로 별도 산정되고 있으며, 입원일수와 외래방문일수, 그리고 투약일수를 합산하여 산정되고 있음
—365일 상한을 초과하여 진료가 필요한 경우 연장승인을 통해 이용하도록 하고 있음.
○ 그러나 의료급여의 급여일수 산정이 입원‧외래‧투약일수의 단순 합산으로 산정‧관리됨에 따라 유형별 의료이용 현황에 대한 정확한 실태파악에 한계가 있으며 장기이용자의 의료이용 유형이나 행태 등에 대한 특성 파악이 불가능한 실정임.
—이와 함께, 비합리적 의료이용을 방지하기 위해 운영되고 있는 기존 제도들의 실효성 부족으로 의료급여 수급권자들의 건강관리에 있어서 안정성과 효율성에 대한 문제가 제기되고 있음.

나. 연구의 목적

○ 본 연구의 목적은 의료급여 수급자들의 의료이용 현황 분석과 급여일수 관리운영체계에 대한 분석을 통하여 현행 의료급여 급여일수 관리기전의 문제점을 분석하고 이를 바탕으로 합리적인 의료이용 촉진과 효율적인 급여일수 관리를 위한 의료급여 급여일수 산정 기준 및 관리체계의 개선 방안을 모색하고 정책적 지향을 제시하고자 함.

2. 선행연구 고찰

○ 의료급여 급여일수와 관련된 수많은 연구들이 대부분의 경우 의료급여 수급자들의 과다이용 가능성에 초점을 맞추고 있으며 특히, 건강보험 가입자 대비 의료급여 수급자의 의료이용량을 비교하는 연구들이 주를 이루고 있다.
—이들 연구들은 총 의료비 지출과 1인당 비용, 이용일수 등을 비교하여 건강보험 가입자 대비 의료급여 수급자의 의료비지출과 의료이용이 많으므로 의료급여 수급자들이 과다이용을 하고 있다고 결론 내리고 있다.

○그러나 이들 연구들은 두 대상간의 연령 등 인구학적 특성과 질병 분포 등의 주요 변수들을 적절히 통제하지 못하고 단지 수득수준을 기반으로 한 가입유형을 기준으로 한 분석이 주를 이루고 있다.
—또한 의료급여 수급권자들의 의료이용과 관련하여 적정 급여일수 산정기준의 타당성이나 적정성을 다루고 있는 연구나 정책자료는 전무하다.

○이와 관련하여 의료급여 수급자의 의료과다이용에 대한 주요 선행연구들의 시각과 논점을 분석하고 과다이용에 대한 가장 효과적인 대안의 하나로 제시되는 본인부담제가 의료이용자에게 미치는 영향에 대하여 분석하였다.
—의료급여 수급자의 의료이용에 대한 합리적 분석을 위해서는 질병 특성과 연령 특성 및 가입형태 등을 반영한 분석 설계가 이루어져야 한다.
—의료급여의 경우 소득수준이 낮고, 노인인구 비율이 높고, 희귀난치성질환과 만성질환자 등이 다수 포함되어 있고 복합질환자가 많아, 이러한 사회경제적 지위와 건강상태를 모두 고려할 경우 의료급여 수급자들의 의료이용이 과다하다는 주장의 신뢰성은 제한적이다.
—본인부담제도는 과도한 의료이용에 대한 통제방안으로 활용되고 있으나 이용자의 접근성 제한 가능성과 풍선효과 발생에 따른 의료이용량 감소효과에 대한 의문이 제기되고 있다.

3. 의료급여 급여일수 관리기준 및 현황

가. 의료급여 급여일수 상한제도

○의료급여 상한제도는 수급권자가 의료급여 기금의 부담으로 의료급여를 받을 수 있는 일수를 365일로 제한하는 제도로 질환 및 질환군에 따라 별도 적용 하고 있다.
—의료급여일수 산정 방법은 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 입원일수, 투약일수, 투약 없이 외래로 의료급여를 받는 경우를 모두 합하여 산정한다.

나. 의료급여 급여일수 연장승인제도

○ 의료급여제도는 장기입원이나 복합적 투약 등으로 인하여 급여일수 상한인 365일을 초과한 수급자가 계속 의료급여를 받고자 할 경우 급여일수를 연장해 주는 제도를 운영하고 있다.
—또한 연장승인 신청자 중 여러 의료기관 이용에 따른 위해 발생가능성이 높은 자를 대상으로 선택의료급여기관을 차기연도 말까지 이용할 것을 조건으로 당해연도 급여일수를 연장해 주는 조건부 연장승인제도를 운영하고 있다.
—그러나 시군구 의료급여심의위원회를 통한 연장승인 승인율이 99%를 상회하고 있어 제도의 실효성에 대한 의문이 제기되고 있다.

다. 의료급여 사례관리

○수급권자의 건강관리 능력향상 및 합리적 의료이용 유도를 통하여 의료급여 재정의 안정화에 기여하기 위하여 사례관리를 실시하고 있다
—사례관리 대상자는 크게 네가지로 분류되는데, 장기입원자와 고위험군, 집중관리군, 신규 수급권자를 대상으로 실시되고 있다.


4. 외국 제도의 현황과 시사점

가. 미국

○미국은 Medicaid를 통해 저소득층에 대한 의료보장을 제공하고 있으며 의료이용 관리는 공급자와 수급자 측면과 연장정부 차원에서 이루어지고 있다.
— 공급자 측면에서는 의료비용 통제를 위하여 managed care의 도입이나 포괄수가제 도입 등 지불제도를 개선하고 공급자들의 과잉진료를 예방하고자 노력하고 있으며 공급자들의 부정적 유인을 방지하기 위하여 Medicaid fraud에 대한 통제 기전을 마련하고 있다.
— 이용자에 대해서도 다양한 형태의 본인부담을 도입하는 등 비용 통제를 위한 제도개선 노력을 경주하고 있다. 그러나 이용자에 대한 본인부담의 경우 상한을 설정하여 일정 금액 이상을 부담하지 않도록 안전장치를 마련하고 있으며 소득수준에 따라 차등적인 제도를 적용하여 본인부담의 부과가 합리적인 의료이용을 제한하지 않도록 하고 있다.
— 연방정부 차원에서는 Medicaid Budget and Expenditure System을 통하여 주정부의 예산 및 지출 상태를 점검‧관리하고 있다.

나. 일본

○일본은 생활보호제도에 적용을 받는 자로 빈곤으로 인해 최소한의 생활을 유지할 수 없는 사람에 대해서 의료부조 제공하고 있으며, 제도의 적정화를 위하여 의료부조 수급자와 공급자 측면을 동시 에 관리하는 조치를 취하고 있다.
— 수급자 측면에서는 의료기관 이용 시 사전 신청을 통하여 의료권을 발급받도록 하고 있으며, 의료권은 의료공급자의 전문적 견해에 근거하여 급여 필요여부를 판단함으로써 불필요한 의료이용 방지 기전을 마련하고 있다.
— 또한, 의료공급자의 의학적 소견에 근거하여 복제의약품 사용을 촉진함으로써 비용통제를 위한 기전을 도입하였으며 병상조사 등을 통해 과잉의료 가능성을 낮추기 위해 노력하고 있다.
—공급자 측면에서는 지정의료기관의 지정요건 및 지정취소요건 명확화 및 지정 갱신제도 도입을 통해 문제가 있는 의료기관에 대한 관리를 강화하고 있다.

다. 독일

○독일의 저소득층 의료보장은 대상자의 근로능력여부에 따라 2가지 방식으로 분리 운영되고 있다.
—대상자가 근로능력이 있어 공적건강보험에 가입했거나 할 수 있는 경우에는 사회부조청이 보험료를 지원하고, 그렇지 못한 경우에는 사회부조를 통한 의료급여를 보장한다.

○의료급여 수급권자의 경우 의료기관 방문 전에 의료진료권을 발급받아 진료를 받게 함으로써 간접적인 급여 억제 및 급여남용 예방 효과를 가진다.
—그러나 병원선택의 자유를 보장하고 급여 이용에 대한 권리는 보장하며, 건강보험과 동일한 급여를 제공하여 낙인효과가 없도록 하고 있다.

라. 외국제도 고찰의 시사점

○미국과 일본, 독일의 경우 저소득계층에 대한 의료보장제도를 운영하고 관리함에 있어서 제도의 적정성 유지를 위하여 제도적 제한과 운영상의 문제점을 체계적으로 파악하고 이를 이용자 측면과 공급자 측면의 양방향에서 접근하여 해결하고자 노력하고 있다.
—이용자 측면의 경우, 본인부담 제도를 이용하는 방법과 진료권 형태의 사전급여 승인방식 등이 활용되고 있으며 공급자 측면에서는 지불제도를 통한 관리와 지정의료기관제도 운영 및 체계적 관리체계 도입 등이 활용되고 있다.

5. 의료급여 급여일수 현황 분석 및 개선방안

가. 의료급여 급여일수 현황 분석

1) 의료급여 이용 현황

○ 의료이용 유형별 전년도 대비 증감 패턴을 살펴보면,
—이용일수는 입원일수는 2011년부터 계속 증가하고 있으며, 외래방문일수는 계속 감소하고 있다.
—의료급여 수급자격별 의료이용 현황을 살펴보면, 1종 수급자는 입원이 전체 이용자의 86%, 왜리방문이 73%, 처방일수가 86%를 차지하였다.

2) 의료급여환자의 질환군별 의료이용 현황

○ 요양병원이 의료급여 수급자의 의료이용이 미치는 영향을 구분하기 위하여 요양병원을 이용한 환자군과 이용하지 않은 환자군을 구분하여 의료급여 환자의 질환군별 의료이용 현황을 고찰의료이용 현황을 분석하였다.

나. 의료급여 장기이용자 급여일수 현황 분석

○ 연간 365일 급여일수 상한을 초과하고 1~2차의 추가 연장기간을 다 사용한 이후, 조건부 연장승인제도를 통하여 선택의료급여기관을 이용하게 된 환자들의 선택의료급여기관 적용 전 질환군을 장기이용자 대상 질환군으로 정의하고 해당 질환군별 비중과 급여일수 현황을 살펴봄으로써 선택의료급여기관 제도의 적용을 받게 된 원인 질환군을 분석하였다.
—질환군별로 장이기용자 정의군의 환자수의 비중을 살펴보면 기타질환이 약76%, 만성고시질환이 약 20% 차지하는 것으로 나타고, 급여일수는 기타질환이 약 80%, 만성고시질환이 약 16% 차지하는 것으로 나타났다.

다. 의료급여와 건강보험의 급여일수 비교 분석

○ 의료급여 급여일수 관리의 개선방안 도출을 위하여 의료급여 수급자와 건강보험 가입자의 질환군별 의료이용 현황 비교 분석하였다.
—2013년 의료급여와 건강보험 대상자 심사결정 진료비 청구내역 자료를 이용하였으며, 질환군별로 연간 이용일수(전체급여일수, 입원일수, 외래방문일수, 투약일수)에 따른 환자 비율을 비교하였다.

1) 전체 질환군의 급여일수 비교

○ 건강보험 이용자와 의료급여 수급자의 전체 급여일수에 대한 누적 환자수를 비교한 결과, 전체 급여일 400일 기준, 건강보험 이용자는 3.9%가 분포하고 있었으나 의료급여 1종 수급자는 13.4%가 분포하고 있어 건강보험보다 급여일수가 긴 환자들의 비율이 높게 나타났다.
—그러나 의료급여 2종 수급자의 경우 건강보험보다 급여일수가 긴 환자의 비율이 낮은 것으로 나타났다.

2) 등록희귀난치성질환 급여일수 비교

○ 희귀난치성질환의 급여일수를 비교한 결과1), 전체 급여일 400일 기준, 건강보험 이용자는 5.7%가 분포하고 있었으나, 의료급여 1종 수급자는 4.4%로 급여일수가 긴 환자의 비율이 건강보험보다 낮은 것으로 나타났다.
—외래방문일수에서 차이가 크게 나타났는데, 외래방문일수 50일 기준, 건강보험 환자에 누적 비율에 비하여 의료급여 1종 환자의 누적 비율이 3배 이상 높게 나타났다.
—외래방문일수의 경우 160일 이전에서 의료급여 환자의 비율이 높게 나타났다. 이와 관련하여, 희귀난치성질환 외래방문일수 상위 질환을 살펴본 결과, 만성신부전 환자와 혈우병 환자가 외래방문일수와 환자수가 많은 것으로 나타났다.

3) 등록중증질환 급여일수 비교

○ 등록중증질환의 급여일수를 비교한 결과2), 전체 급여일 400일 기준, 건강보험이용자는 6.3%가 분포하고 있었으나, 의료급여 1종 수급자가 4.8%로 급여일수가 긴 환자의 비율이 건강보험보다 낮은 것으로 나타났다.
—입원일수와 외래방문일수의 경우 건강보험이용자와 1종 수급자의 이용일수별 환자분포에 큰 차이가 없었다.
—투약일수의 경우는 전체 급여일수와 유사한 양상이 보였다.

4) 만성고시질환 급여일수 비교

○ 만성고시질환의 급여일수를 비교한 결과, 전체 급여일 400일 기준, 건강보험 이용자는 3.9%가 분포하고 있었으며, 1종 수급자는 4.7%로 급여일수가 긴 환자들의 비율이 더 높게 나타났다.
—특히 입원일수에 있어서 차이가 있었는데, 입원일 50일 기준, 건강보험 이용자는 1.3%가 분포하고 있었으나 의료급여 2종 수급자는 2.5%, 1종 수급자는 7.3%가 분포하는 것으로 나타났다.
—입원일수는 360일 이전에서 1종 수급자의 비율이 건강보험 이용자보다 높게 나타났다. 이와 관련하여 10개 만성고시질환의 입원일수 현황을 살펴본 결과, 정신 및 행동장애 질환군의 평균입원일수와 환자수가 매우 높게 나타났다.
—정신 및 행동장애 질환군의 경우 정신병원 입원자가 다수를 차지함으로 이들을 제외하고 입원일수를 비교한 결과, 건강보험과 1종 수급자간에 이용일수의 차이가 크지 않은 것으로 나타났다.

5) 기타질환 급여일수 비교

○ 기타질환의 급여일수를 비교한 결과, 전체 급여일 400일 기준, 건강보험 이용자는 2.7%가 분포하고 있었으나 의료급여 2종 수급자는 2.0%로 건강보험에 비하여 급여일수가 긴 환자들의 비율이 낮게 나타났다. 그러나 1종 수급자의 경우 11.0%가 분포하고 있어 건강보험 이용자보다 4배 이상 높은 비율의 환자가 분포하고 있었다.
— 투약일수의 경우도 전체급여일수와 유사한 양상을 보였다. 투약일수 400일 기준, 건강보험 이용자는 2.2%가 분포하였으나 의료급여 1종 수급자의 경우 9.2%가 분포하고 있었다.
— 1종 수급권자의 투약일수가 높게 나타난 것과 관련하여 투약일수 상위질환을 살펴본 결과, KCD 분류 기준, 근골격계통 및 결합조직의 질환군과 호흡계통의 질환군의 투약일수와 빈도가 높은 것으로 나타났다.

라. 의료급여와 건강보험의 중복투약 현황 비교 분석

○ DUR 전체 점검 내역 중 동일성분 중복 의약품과 효능군 중복 의약품에 대한 점검 현황을 살펴보면,
—처방기관 기준 동일의사의 처방에 대한 점검 결과 동일성분 중복 처방으로 점검된 의료급여 처방 건수가 약 2만 건으로 전체 대상건의 6.1%에 해당하였으며 효능군 중복의 경우 약 7백 건으로 전체 대상건의 7.5%에 해당하였다.

○DUR 점검 현황과 중복투약 점검 현황을 근거로 총 점검 건수 대비 동일성분 중복 의약품과 효능군 중복의약품 정보제공 건수 비율을 살펴보면,
—건강보험은 중복 점검건의 비율이 5.2%였으나 의료급여는 7.6%로 건강보험에 비하여 의료급여에서 중복처방이 보다 많이 이루어짐을 알 수 있었다.

○ DUR의 중복 처방 알림에 대하여 처방기관의 의사가 처방을 변경한 현황을 비교하면 다음과 같다.
—의료급여의 평균 처방변경률은 19.1%로 5건의 중복처방 알림에 대하여 의사들이 1건에 대한 처방만을 변경하고 있음을 알 수 있었다. 그러나 건강보험의 평균 처방변경률 14.4%와 비교하면 의료급여의 중복투약 알림에 대한 처방 변경률이 상대적으로 높게 나타났다.

6. 의료급여 급여일수 관리체계 개선방안

○ 자료 분석을 통해 고찰한 의료급여 급여일수 관리체계의 문제점과 개선방안을 도식화하면 다음과 같다.

○ 단기 개선방안
—급여일수 상정방식 및 상한제도 개선 : 합산산정방식 의 개별산정방식으로의 전환
—연장승인제도 개선 : 급여일수 연장승인 대상 합리화, 연장심의 신청요건 강화, 연장심의 전문성 강화
—사례관리제도 개선 : 운영기반 강화 및 관리 대상군의 구체화 및 확대
—약물이용 관련 교육 및 건강관리 프로그램 운영

○ 중장기 개선방안
—의료급여 환자에 대한 DUR 점검 의무화 : 의료급에 대한 별도 점검 기준 개발‧적용
—급여일수 상한 폐지 및 연장승인 적용 제외 대상 질환 확대
—정신병원과 장기입원에 대한 적정관리방안 도입
(출처: 요약 9p)

목차 Contents

• 표지 ... 1
• 목차 ... 3
• 표목차 ... 5
• 그림목차 ... 7
• 요약 ... 9
• 제1장 서론 ... 35
• 1. 연구의 배경 ... 35
• 2. 연구의 목적 ... 36
• 3. 연구 내용 및 연구 방법 ... 37
• 4. 연구의 기대 효과 ... 39
• 제2장 선행연구 고찰 ... 40
• 제3장 의료급여 급여일수 관리 기준 및 현황 ... 47
• 1. 의료급여제도 개관 ... 47
• 2. 의료급여 급여일수 관리기전과 운영 현황 ... 53
• 제4장 외국제도의 현황과 시사점 ... 67
• 1. 미국 ... 67
• 2. 일본 ... 80
• 3. 독일 ... 90
• 4. 외국제도 고찰의 시사점 ... 98
• 제5장 의료급여 급여일수 현황 분석 ... 101
• 1. 의료급여 급여일수 이용현황 분석 ... 102
• 2. 의료급여 장기이용자 급여일수 현황 분석 ... 110
• 3. 의료급여와 건강보험의 급여일수 비교 분석 ... 122
• 4. 의료급여와 건강보험의 중복투약 처방 현황 비교 분석 ... 147
• 5. 소결 ... 155
• 제6장 의료급여 급여일수 관리체계 개선방안 ... 161
• 1. 의료급여 급여일수 관리체계 개선방안 ... 161
• 2. 의료급여 급여일수 관리체계의 장단기 개선방안 ... 175
• 제7장 결론 및 정책적 제언 ... 178
• 참고문헌 ... 181
• 별첨 ... 185
• [별첨 1] 희귀난치성질환자 산정특례 대상 ... 187
• [별첨 2] 건강보험심사평가원의 고위험군 의료이용 정보 게시 내용 ... 192
• [별첨 3] 독일 의료급여 진료권 ... 197
• [별첨 4] 의료급여일수 연장승인 신청서 양식 ... 198
• 끝페이지 ... 198