초록 ▼

□ 연구 배경 및 목적
중증 외상환자의 치료에는 전문적인 외상 처치팀 및 외상 전문의가 항시 대기하고 있어야 할 뿐 아니라 기타 임상 진료과의 즉각적인 협진이 필요하고，고도의 독립적인 시설이 항상 가능한 상태이어야 하기 때문에 외상진료체계는 일반 응급의료서비스만으로는 감당하기 어려움.
본 연구는 수도권 지역의 중증외상환자 발생에 따른 외상전용 중환자 병상과 외상 전문 인력의 수요를 분석하고，수도권 지역의 중증 외상 수요에 대해 적절한 의료 서비스를 제공하기 위한 외상 센터의 적정 수와 규모 위치를 수리적 방법을 통해 산출

□ 연구 배경 및 목적
중증 외상환자의 치료에는 전문적인 외상 처치팀 및 외상 전문의가 항시 대기하고 있어야 할 뿐 아니라 기타 임상 진료과의 즉각적인 협진이 필요하고，고도의 독립적인 시설이 항상 가능한 상태이어야 하기 때문에 외상진료체계는 일반 응급의료서비스만으로는 감당하기 어려움.
본 연구는 수도권 지역의 중증외상환자 발생에 따른 외상전용 중환자 병상과 외상 전문 인력의 수요를 분석하고，수도권 지역의 중증 외상 수요에 대해 적절한 의료 서비스를 제공하기 위한 외상 센터의 적정 수와 규모 위치를 수리적 방법을 통해 산출하여 외상센터 선정의 토대를 마련하는 것을 목적으로 함.

□ 연구 방법
각각의 자료원에 대하여 ICD-10 진료 코드를 기준으로 외상센터의 진료 대상이 되는 진단코드를 가지고 있는 환자를 1차 추출함. 이후 전국 외상 환자에서 병원 소재지가 ‘서울’, ‘인천’，‘경기’인 경우를 2차 추출하여 수도권 외상환자 데이터베이스를 구축함. 외상환자의 중증도는 ‘초과사망비 손상중증도(EMR-ISS)’방법을 사용하여 15점 이상인 경우를 중증외상환자로 정의함.

1. 수도권 중증외상환자 발생 규모 분석
수도권 중증외상환자 발생 규모는 실제로 중증외상센터의 전문 진료를 요하는 입원환자수 파악을 목적으로 함. 이를 위하여 응급환자진료정보망자료(NEDIS) 자료와 퇴원손상심층조사 자료를 이용하여 분석을 시행함. 각 자료의 단점을 보완하기 위하여，NEDIS와 퇴원손상심층조사 자료를 각각 분석한 후, 비교하여 전체 규모를 추정함.

2. 수도권 중증외상환자 수요 분석
수도권 중증외상환자 수요분석의 목적은 외상센터 설립시에 외상센터에 실제 이송되어 전문 진료(입원)를 받기 전까지 응급실에 체류하는 환자의 수요를 추정하는 것임.
수요 추정을 위하여 먼저 이용 가능한 119 구급일지, NEDIS, 퇴원환자심층조사를 이용하여 수요를 주정함. 두 번째는 발생 규모를 기반으로 과주정(over-estimation)을 인정하는 수요 산출 방법임. 과추정 비율은 미국 플로리다 주의 통계를 이용하여 43.6%를 적용하였음.

3. 지역별 중증외상환자 수요에 외상센터 배치
본 문제는 최대한 많은 중증외상환자를 출동 요청 시간으로부터 기준 시간(60분) 이내 외상센터에 이송하기 위해 필요한 외상센터의 수와 위치，적절한 외상센터의 규모를 선정하는 문제임. 외상센터에서 진료하는 환자의 데이터 구축은 중증외상환자만 진료하는 경우는 발생 규모를 이용하였고，경증외상환자까지 진료 하는 경우는 발생 규모에 과추정 비율을 적용한 수요를 이용하였음. 자료원을 이용한 수요는 자료의 불완정성에 더하여 많은 가정과 외삽이 사용되어 그 유효성을 확신할 수 없어 외상센터 배치에는 사용하지 않았음.
본 연구에서는 수도권을 시도 경계에 따라 네 개의 진료권(서울, 인천, 경기남부, 경기 북부)으로 나누고 각 진료권에 최소 하나 이상의 외상센터를 배치하면서 60분 이내 이송 가능 환자 수의 변화 추이를 수리계획법을 이용하여 분석하였음. 자료원의 지리정보 처리는 ‘지오코딩(Geo-coding)’을 사용하여 처리하였으며, 분석은 최적화 수리모델 소프트웨어인 Cplex™ ver. 12.2를 이용해 분석하였음.

4. 수도권 외상진료 전달체계
현재 가용한 자료원에는 개별 환자의 병원 간 이송 흐름을 평가할 수 있는 자료가 없어 병원 내 환자 진료 과정 분석과 결과지표로부터 진료수준 미루어 짐작함.
병원 내 환자 진료과정을 평가하기 위해서 NEDIS 자료를 이용함. 입원경로가 타원에서 전원된 경우와 그렇지 않은 경우，퇴원 결과가 전원인 경우와 그렇지 않은 경우로 나누어서 사망률, 입원률, 중증도，응급실 체류시간 등을 분석함.
또한 환자가 적절한 수준의 병원으로 이송되어 충분한 진료를 받고 있는지를 평가하기 위하여 응급의료기관 수준별 사망률을 비교함. Level 1,2와 Level 3를 방문하는 환자의 중증도가 다르기 때문에 사망률을 직접 비교하는 데에는 한계가 있음. 따라서 환자의 중 증도에 따른 예측 사망수를 계산하여 실제 사망자수와 비교하는 방식의 중증도보정사망 비를 이용함.

□ 연구 결과
1. 수도권 중중외상환자 발생 규모 분석
NEDIS 자료로부터 추정한 전국 Level 1，Level 2 응급의료기관 방문 환자 4,288,949 명 중에서 외상 환자는 932,835명이었으며 사망률은 0.4%였음. 전국 외상환자 중 중증 환자는 13.7%인 127,999명이었으며 사망률은 2.9%임. 또한 553,666명의 수도권 외상 환자 중 사망환자는 1559명으로 사망률은 0.3%였음. 중증환자는 11.8%인 65,466명이 었으며, 사망률은 2.4%임.
퇴원손상심층조사 자료상 입원환자 중에서 EMR-ISS 15점 이상인 중증외상환자는 전체 외상환자의 34.4%였으며, 사망률은 3.72%임. 수도권 외상환자 중 중증외상환자는 전체 수도권 외상환자의 4.57%로 전국 평균보다 높은 수준이었음.
퇴원손상심층조사 자료상 입원한 중증환자 중 응급실을 통해 입원한 환자는 77.3%, 외 래를 통해 입원한 환자는 22.7%였음. 외래를 통해 입원한 환자의 대부분은 중증도가 높은 진단명을 가진 환자가 타 병원을 방문하여 치료 받고 안정된 상태에서 입원을 위해 외래로 내원하였을 것으로 추정되어 중증환자에서 제외함.
또한 입원이나 전원 없이 집으로 귀가한 경우는 중증환자로 볼 수 없으므로 EMR-ISS 15점 이상이라도 중증환자에서 제외하였음.
결과적으로 NEDIS 자료와 퇴원손상심층조사 자료를 조합하여 얻어낸 수도권 중증환자 발생규모는 퇴원손상심층조사로부터 산출된 75,030명에 NEDIS 응급실 사망환자 505명 을 더한 75,535명으로 최종 산출함.
비교적 외상환자 진료를 많이 하는 9개 병원들이 NEDIS 자료가 수집된 기간 동안 자 체적으로 중증(ISS>15)으로 분류한 환자 수는 NEDIS 자료를 이용하여 추정한 중증외상 환자의 11.5% 수준임. 이는 이 연구에서 중증외상의 기준으로 삼았던 EMR-ISS>15이 중등도 이상의 외상(중등도+중증)환자에 해당되었기 때문으로 생각됨.
따라서 앞서 발생규모로 보았던 75,535건은 외상센터의 응급실 수준에서 진료하게 될 인원으로，이 중 11.5%는 중환자실, 수술실을 포함하는 입원 인원으로 볼 수 있겠음.

2. 수도권 중증외상환자 수요 분석
< 자료원을 이용하여 추정한 수요 >
자료원을 이용한 수도권 중증외상환자 수요 분석은 119를 이용하여 내원하는 외상 환자군은 119 구급일지를 바탕으로, 기타 이송수단으로 내원하는 환자군은 NEDIS와 퇴원 손상심층조사 자료를 바탕으로 추정하였음.
구급일지 자료를 이용하여 수도권 외상센터 외상환자 수요를 추정할 때에는 RTS의 위음성 (false negative) 단점을 보완하기 위하여 서울대병원 레지스트리를 통하여 확인한 FTS와의 RTS의 상관 비율을 구급일지 자료에 외삽하여 중증외상환자 수요를 최종 확 정하였음. FTS와 RTS와의 상관 비율을 구급일지 자료에 외삽하여 얻은 서울/경기/인천 지역 수도권의 119 구급대를 이용한 중증외상환자 수요는 59,968건이었음.
기타 이송수단으로 Level 1,2 응급의료기관에 내원하는 수도권 중증외상환자 수요는 NEDIS 자료에서 20,690건으로 전체의 53%를 차지함. 기타 이송수단으로 Level 3 응 급의료기관에 내원하는 수도권 중증외상환자 수요는 퇴원손상심층조사 자료에 기타 이송수단 이송비율 53%를 적용하여 19,067건으로 계산함. 결론적으로 기타 이송수단으로 응급의료기관에 내원하는 수도권 중증외상환자 수요는 39,757건임.
하지만 기타 이송수단을 이용해 외상센터로 이송되는 환자는 병원전단계에서 외상정도를 평가할 수 있는 방법이 없으므로 일정비율 과추정(over-triage)되어야 함. 미국 플로리다 주의 통계를 이용한 적정 과추정 비율은 43.6%이며，이를 적용하여 구한 기타 이송수단 이용 중증외상환자 수요는 91,185건 이었음.
최종적으로 병원전단계 중증외상환자 수요는 앞선 두 데이터를 합한 151,153건임.

< 규모로부터 추정한 수요 >
앞서 구급일지 자료，NEDIS 자료와 퇴원환자 심층조사 자료를 이용하여 병원전단계 중증외상환자 수요를 추정하였으나, 이는 자료원의 여러 한계가 있음. 발생규모로부터 추정한 중증외상환자 수요는 발생 규모에 적정 과추정 비율을 곱한 173,245건(75,535 건 /43.6%)으로 자료원을 이용한 151,153건과 비슷한 수준임.

3. 지역별 중증외상환자 수요에 대한 외상센터 배치
< 외상센터 적정규모 >
2010년 연구에서는 우리나라에서 발생하는 중등도 이상의 외상환자를 전국 권역외상센터 6곳에서 진료할 것을 가정하여 권역외상센터 규모를 21,500명으로 가정함. 하지만 국내외 자료를 고찰하였을 때 적절한 외상센터 규모를 제시할 수 있는 근거는 부족함. 결국 외상센터의 규모는 진료수요와 지역상황，재정여건 등을 종합적으로 고려하여 제안되는 것이 타당하겠음.
특히 수도권의 경우 1개의 권역외상센터 또는 중앙외상센터와 다수의 외상센터가 환자를 나누어 볼 것으로 생각됨. 따라서 수도권 외상센터의 경우 이보다 적은 규모의 외상 센터의 적절한 배치를 고민하는 것이 타당하겠음.

< 외상센터 배치 >
첫 번째로 외상센터의 연간 최대 진료 가능 환자 수에 제한을 두지 않고 환자를 적정 시간 내에 이송하기 위해 외상센터를 배치하였음.
외상환자 수요를 75,353건으로 가정했을 때는 외상센터 5곳 배치로 전체 수도권 면적 의 86.99%와 발생 환자의 94.2%가 포함되었음. 외상센터의 4곳 배치 시 까지는 서울에 위치한 외상센터의 연간 진료능력이 32,000명/년 이상이 되어야 하지만 서울의 외상센터를 2개로 늘려 전체 5곳의 외상센터를 배치하는 경우 서울에 위치한 외상센터 1곳당 연간 진료능력은 15,000명/년，타 지역은 8,000~13,000명/년이었음.
앞에서 논의한 지리적 coverage에 따르면, 전체 수도권 면적의 75% 이상을 포함하기 위해서는 최소 4곳 이상의 외상센터를 배치해야 함을 알 수 있음. 5곳 배치 시 부터는 1곳을 늘려갈 때마다 추가로 포함되는 면적의 비율이 급격히 줄어듬. 18개 후보 지점에 모두 외상센터를 설치하여도, 4곳 배치로 포함되는 면적에서 약 3% 증가한 88.32% 만 이 진료권에 포함됨.
결론적으로 지리적인 coverage를 고려했을 경우 수도권 외상센터를 4개소(서울 1개소， 인천 1개소, 경기남부 1개소, 경기북부 1개소)를 선정했을 때 가장 한계효용이 큰 지리 적 coverage rate(84.99%)를 얻을 수 있음. 지리적 coverage에 더해 현실성 있는 규모 (21,500명/yr)를 고려했을 경우 서울에 외상센터 2개소를 포함，수도권에 외상센터 5개소를 설치해야 중증외상환자 수요를 감당할 수 있을 것으로 생각됨.
외상센터 4곳 설치 시 전체 수도권 중증외상환자의 46.8~80.9%, 서울 중증외상환자의 28.9-66.9%를, 외상센터 5곳 설치 시 전체 수도권 중증외상환자의 60.3%~94.2%, 서울 중증외상환자의 47.1%~96.8%를 진료할 수 있음. 즉，중증손상 수도권 내 외상센터를 4-5곳 설치 시 외국과 유사한 수준의 중증외상환자를 진료 할 수 있을 것으로 생각됨. 따라서 서울，인천, 경기남부, 경기북부에 21,500명/yr의 진료규모를 갖춘 외상센터 를 1곳씩 배치하고，서울의 경우 이보다 작거나 같은 규모의 외상센터를 1개 더 배치하 는 방안을 생각 해 볼 수 있겠음.

4. 수도권 외상진료 전달체계 제안
< 병원 간 환자흐름 평가 >
수도권 전체외상환자 중 5.9%가 타병원에서 전원 되었고, 전원 된 환자 중 39.3%가 중증외상환자였음. 타병원에서 전원된 경우 중증외상환자의 비율 뿐 아니라, 중증외상환자의 사망률, 입원율，중증도 EMR-ISS의 평균값 모두 다른 병원을 거치지 않은 환자에 비해 높았음. 병원전단계에서 중증외상환자에 대한 적정 병원 이송이 제대로 시행되지 않고 있음을 간접적으로 알 수 있음.
수도권 전체외상환자 중 1.3%가 응급실 진료 후 타병원으로 전원되었고, 전원한 환자 중 34.8%가 중증외상환자였던 것으로 파악됨. 전원 사유는 일반병실 입원을 위한 전원이 34.7%, 중환자실 입원을 위한 전원이 16.3%로 수도권 외상환자 중 상당수가 입원 및 기타 처치를 위해 전원 되고 있다고 해석할 수 있음.

< 중증도 보정 사망률 이용한 결과 평가 >
수도권 외상환자 8,978명 중 61.5%인 5524명은 Level 1,2 응급의료센터에, 38.5%인 3,454명은 Level 3 응급의료기관에 분포하였으며，사망률은 각각 2.08%와 0.98%로 Level 1,2가 2배 이상 높음. 이는 Level 1,2의 진료 수준이 Level 3의 진료수준보다 높다고 가정했을 때 이는 환자의 높은 중증도로 인해 사망률이 높아지는 것으로 해석할 수 있음.
비수도권 Level 3를 제외한 모든 진료기관에서 사망비가 1보다 큼. 이는 예측 사망자 수 보다 실제 사망자 수가 많다는 것으로 사망을 줄일 수 있는 적절한 수준의 진료가 제공되고 있지 못하다고 해석할 수 있겠으나，회귀식을 만든 모집단이 전국 전체 외상환 자 집단임을 가만하면 예측 사망률이 과소 추정되어 사망비가 높게 나왔을 가능성이 있음. 따라서 단순한 수치보다는 기관별，지역별 사망비를 비교함으로서 의료기관의 질적 수준을 논하는 것이 타당할 것임.
수도권의 경우 Level 3의 사망비가 1.74로 Level 1,2보다 높은 반면, 비수도권의 경우 에는 Level 3의 사망비가 0.96으로 Level 1,2의 사망비보다 낮음. 또한 수도권 Level 3의 사망비는 비수도권에 비해서는 약 2배 높음. 수도권 Level 3의 질적 문제가 다른 병원에 비해 심각하다고 생각됨.
Level 3 응급의료기관은 중증외상환자를 진료하기에 적절치 않음에도 불구하고 중증외 상환자의 38%가 Level 3 응급의료기관으로 내원하고 있음. 사망할 정도로 중증도가 심한 환자도 24%나 Level 3 응급의료기관으로 내원하고 있다는 것을 볼 때 이를 단순히 중증도 산출의 오류라고 설명할 수는 없음. 이러한 현상은 환자의 중증도에 따라 적절한 분포가 이루어지지 못하고 있다는 것을 보여주고 있음.


( 출처: 최종결과 보고서 요약문 3p )

목차 Contents

• 표지 ... 1
• 참여연구원 ... 2
• 최종결과 보고서 요약문 ... 3
• 목차 ... 8
• 표목차 ... 10
• 그림목차 ... 12
• I. 연구의 배경 및 필요성 ... 13
• II. 연구목적 ... 14
• III. 주요 연구 내용 및 방법 ... 15
• 가. 수도권 중증외상 발생규모 분석 ... 15
• 나. 수도권 중증외상환자 수요 분석 ... 15
• 다. 지역별 외상환자 수요에 대한 권역 외상센터 배치 ... 16
• 라. 수도권 외상진료 전달체계 ... 16
• IV. 연구 결과 ... 17
• 가. 수도권 중증외상 발생규모 분석 ... 17
• 1) 데이터베이스 구축 ... 17
• 2) 중증 외상 기준 ... 18
• 3) NEDIS 자료를 이용한 수도권 중증외상환자 발생규모 ... 19
• 4) 퇴원손상심층조사 자료를 이용한 수도권 중증외상환자 발생규모 ... 22
• 5) 자료원을 통합한 수도권 중증외상환자 발생규모 ... 26
• 6) 일부병원 자료를 이용한 중증외상환자 발생규모 ... 27
• 나. 수도권 중증외상환자 수요 분석 ... 28
• 1) 자료원을 이용한 수도권 중증외상환자 수요 분석 ... 28
• 가) 119 구급대를 이용한 중증외상환자 수요 분석 ... 28
• (1) 병원 전 단계 중증외상환자 분류 도구 ... 30
• (2) 외삽법을 이용한 119 구급대 중증외상환자 수요 추정 ... 36
• 나) 119 구급대를 이용하지 않은 중증외상환자 수요 분석 ... 38
• 다) 자료원을 이용한 병원 전 단계 중증외상환자 이송 수요 ... 40
• 2) 외상환자 발생규모를 이용한 수도권 중증외상환자 수요 분석 ... 41
• 다. 지역별 중증외상환자 수요에 대한 외상센터 배치 ... 42
• 1) 외상센터의 규모 ... 42
• 가) 외국의 외상센터 규모 ... 42
• 나) 이전 연구 결과 ... 44
• 다) 적정 외상센터 규모 ... 45
• 2) 문제 정의 및 자료원 구축 ... 46
• 가) 문제 정의 ... 46
• 나) 자료원의 구축 ... 47
• (1) 환자의 발생 시간 및 위치자료 ... 47
• (2) 외상센터 후보지의 위치 자료 ... 49
• (3) 이용 가능한 헬리포트의 위치 자료 ... 50
• 다) 자료원의 지리정보 처리 : 지오코딩(Geo-coding) ... 52
• 3) 외상센터 최적 위치 선정을 위한 배치 모델 ... 53
• 가) 외상 센터 선정을 위한 수리 모델 ... 53
• 나) 최적화 수리 모델 이론 ... 55
• 다) 외상센터 배치 결과의 타당성 검증을 위한 시뮬레이션 모델 ... 57
• 4) 연구 결과 ... 59
• 가) 중증외상환자수요를 중증외상환자군으로 한정한 경우 (N ＝ 75,535명) ... 59
• (1) 외상센터 수에 따른 지리적 Coverage (거리 기준 진료권 영역) ... 59
• (2) 외상센터의 진료규모를 제한하는 경우 ... 62
• (3) 시나리오별 예상 항공이송 환자 수 및 헬기 당 하루 평균 항공이송 건수 ... 63
• 나) 중증외상환자수요에 과추정 수요까지 고려한 경우(N ＝ 173,245명) ... 64
• (1) 외상센터 수에 따른 지리적 Coverage (거리 기준 진료권 영역) ... 64
• (2) 외상센터의 진료규모를 제한하는 경우 ... 67
• (3) 시나라오별 예상 항공 이송 환자 수 및 헬기 당 하루 평균 항공이송 건수 ... 68
• 다) 최종 외상센터 배치안 ... 69
• 라. 수도권 외상진료 전달체계 제안 ... 74
• 1) 외상진료 체계 ... 74
• 가) 외상진료 전달 체계 ... 74
• 나) 외상진료 체계의 요건 ... 75
• 2) 병원 간 환자 흐름 평가 ... 77
• 3) 병원 내 환자 진료 과정 분석을 통한 결과 평가 ... 78
• 가) 응급실 내원 경로에 따른 결과 평가 ... 78
• 나) 진료 후 전원 여부에 따른 결과 평가 ... 80
• 다) 중증도보정사망비를 이용한 결과 평가 ... 83
• (1) 손상의 해부학적 위치에 따른 환자 분포 ... 83
• (2) 중증도보정사망비 ... 87
• 4) 외상센터 지정 ... 89
• 5) 외상센터 시설 및 인력 규모 ... 90
• 가) 이전 연구의 권역외상센터 기준 ... 90
• 나) 응급의료에 관한 법률에 따른 외상센터 기준 ... 91
• V. 참고문헌 ... 92
• 끝페이지 ... 92