[논문]건강보험과 자동차보험의 선택적 우선적용에 대한 고찰 -경과실 자기신체피해 교통사고를 중심으로-

송기민; 최호영; 김진현

건강보험과 자동차보험의 선택적 우선적용에 대한 고찰 -경과실 자기신체피해 교통사고를 중심으로-
A Study How to Decide the Priority on choosing between National Health Insurance and Automobile Insurance In Korea -Focused on medical expenses of the Insured's own bodily Injury Coverage- 원문보기

의료법학, v.10 no.2, 2009년, pp.287 - 307

송기민 (한양대학교 고령사회연구원) , 최호영 (건강보험심사평가원) , 김진현 (서울대학교)

Abstract ▼ AI-Helper

A person is injured in car accident caused by his/her slight negligence except he / she causes accident by his / her willfulness or gross negligence. Because the National Health Insurance Corporation (hereinafter called "Corporation") shall not provide any insurance benefit "when he has intentionally or through gross negligence caused a criminal conduct or intentionally contributed to the occurrence of an accident" referred to in Article 48 (1) 1 of the National Health Insurance Act. So, if he / she is insured by his / her own bodily injury coverage, he / she can be compensated for his / her medical expenses. The injured have the rights to file either National Health Insurance claim and Automobile Insurance claim but there is no clear and definite adjustment clause. The claim disputes between National Health Insurance (hereinafter called "NHI") and Automobile Insurance (hereinafter called "AI") in the own bodily injury coverage makes some problems. Firstly, there are some differences in co-payments which he / she chooses between NHI and AI. Profit per a patient is higher in the NHI than in the AI. Secondly, it can provoke criticism that people shall unnecessarily pay double contributions. Lastly, it can raise moral hazards. For example, if he / she can cover the compensations when the insured receives the compensations from his / her insurer, the Corporation can be claimed by medical care institution payment of the health care benefit costs. In conclusion, first of all, to improve the national health and preserve the insured's rights the Corporation shall keep notice these facts.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

현행제도상 경과실 자기피해 교통사고자의 건강보험 또는 자동차보험의 요양급여 선택권에 대한 타당성을 검토하고, 각 선택방안의 차이를 비교하여 소비자의 합리적인 선택방안을 제시하고자 한다. 또한, 외국제도와 현행 우리나라 제도와의 근본적인 차이와 개선방안을 제시하고자 한다. 이를 자동차보험의 면책사항 등에 대해 법이론 및 판례를 통한 타당성을 검증하고, 선택권보장이 가능한 경우 자동차보험과 건강보험을 각기 선후적 적용에 따른 차이점을 가입자 권익보장 차원에서 경과실 자기피해 교통사고의 사례를 관련 상병에 따른 총진료비를 비교하고자 한다.
또한, 외국제도와 현행 우리나라 제도와의 근본적인 차이와 개선방안을 제시하고자 한다. 이를 자동차보험의 면책사항 등에 대해 법이론 및 판례를 통한 타당성을 검증하고, 선택권보장이 가능한 경우 자동차보험과 건강보험을 각기 선후적 적용에 따른 차이점을 가입자 권익보장 차원에서 경과실 자기피해 교통사고의 사례를 관련 상병에 따른 총진료비를 비교하고자 한다.
현행제도상 경과실 자기피해 교통사고자의 건강보험 또는 자동차보험의 요양급여 선택권에 대한 타당성을 검토하고, 각 선택방안의 차이를 비교하여 소비자의 합리적인 선택방안을 제시하고자 한다. 또한, 외국제도와 현행 우리나라 제도와의 근본적인 차이와 개선방안을 제시하고자 한다.

제안 방법

자동차보험과 건강보험을 선택적으로 적용할 수 있다면, 어떠한 선택이 피해자에게 합리적인 것인지에 대한 검토가 요구된다. 이를 위해, 선별유형별 본인부담금의 차이를 파악하고자 i) 골반골 중복골절의 경우와 ii) 쇄골 골절의 경우 등을 사례를 통해 비교하고자 한다.²⁷⁾

성능/효과

4) 경과실 자기피해 교통사고로 인한 부상일 경우, 급여를 제한하는 ｢국민건강보험법｣ 제48조 제1항 제1호의 규정인 “고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때”에 해당하지 않기 때문에 건강보험이 적용되고, 피해자가 자동차보험의 자기신체사고보험에 가입한 경우에는 자동차보험을 통한 보상도 가능하다.
7) 이는 의료기관의 경우 건강보험 진료비 심사가 엄격하여 삭감될 우려가 높을 뿐만 아니라 건강보험 진료수가보다 자동차보험 진료수가가 높고, 급여범위도 넓어 의료기관에서는 자동차보험으로 처리하는 것을 선호하는 것이 주요한 원인으로 작용하고 있다. 일반인들 또한 교통사고의 경우 대부분 건강보험으로는 처리가 안 되는 것으로 인식하고 있기 때문이다.
이때, 종합병원 기준으로 총 치료비는 자동차보험의 경우 3,883,950원, 건강보험의 경우는 3,752,449원으로 약간의 차이가 존재한다.²⁹⁾ 이에 i) 자동차보험으로 우선 처리하는 경우 자동차보험에서 정한 해당 한도액 180만원이 지급되고, 이를 제외한 약 208만 4천원은 건강보험 처리 시 본인 부담금 약 41만 6천 원이 발생한다. ii) 건강보험으로 우선 처리하는 경우에는 3,752,449원을 건강보험으로 처리하여 본인부담금 약 75만원이 발생하고, 이 비용에 대해 전액 자동차보험 적용을 신청하면 자동차보험 해당 한도액 180만원 이하이므로 75만원 본인부담금이 전액 지급됨으로써 본인부담은 없게 된다(표 3).
골반골 중복골절로 치료비가 2,000만원이 발생한 경우, 자동차보험 자기신체보험금 한도 5급에 해당하여 500만원까지 지급이 제한된다(표 1). 이에 i) 자동차보험으로 우선 처리하는 경우는 자동차보험에서 정한 해당 한도액 500만원이 지급되고, 이를 제외한 1,500만원을 건강보험 처리 시 본인부담금 300만원이 발생한다.²⁸⁾ii) 건강보험 우선 처리하는 경우에는 2,000만원을 건강보험으로 처리하여 본인부담금 400만원이 발생한다.
i) 첫째는 ‘건강보험 요양급여의 현물급여성’에 대한 것으로서, 원고의 치료비와 지연손해금 청구에 대하여 국민건강보험 요양급여의 경우 현물급여의 형태이므로 요양급여에 의하여 피고에게 금원의 지급을 구할 수 없다는 것이다.
이에 i) 자동차보험으로 우선 처리하는 경우는 자동차보험에서 정한 해당 한도액 500만원이 지급되고, 이를 제외한 1,500만원을 건강보험 처리 시 본인부담금 300만원이 발생한다.²⁸⁾ii) 건강보험 우선 처리하는 경우에는 2,000만원을 건강보험으로 처리하여 본인부담금 400만원이 발생한다. 이 부분에 대해 전액 자동차보험 적용을 신청하면 자동차보험 해당 한도액 500만원 이하이므로 400만원 본인부담금이 전액 지급됨으로써 본인부담은 없게 된다(표 2).
²⁹⁾ 이에 i) 자동차보험으로 우선 처리하는 경우 자동차보험에서 정한 해당 한도액 180만원이 지급되고, 이를 제외한 약 208만 4천원은 건강보험 처리 시 본인 부담금 약 41만 6천 원이 발생한다. ii) 건강보험으로 우선 처리하는 경우에는 3,752,449원을 건강보험으로 처리하여 본인부담금 약 75만원이 발생하고, 이 비용에 대해 전액 자동차보험 적용을 신청하면 자동차보험 해당 한도액 180만원 이하이므로 75만원 본인부담금이 전액 지급됨으로써 본인부담은 없게 된다(표 3).
하지만, 대부분 자동차사고는 건강보험의 급여제한 사유에 해당하는 것으로 오인하여, 자동차보험으로만 처리되고 있는 실정이다. 그러나 골반골중복골절과 쇄골골절시의 사례처럼 건강보험을 우선 적용하고 난 후 자동차보험을 적용하는 것이 진료비 본인부담금에서 가입자에게 유리한 것으로 나타났다. 또한, 건강보험을 자동차보험에 우선하여 적용해야 하는 이유로서, i) 현행 건강보험제도의 본인부담금과 자동차보험의 자기신체사고의 등급별 한도금액이 설정되어 있는 점, ii) 의무적 건강보험과 임의적 자동차보험의 자기신체사고에 이중적으로 가입 또는 미가입에 대한 형평성의 시비가 존재하는 점, 나아가 iii) 현물급여적 성격으로 기왕증에 대한 건강보험 부당이득반환이 인정되지 않는 점 등이 있다.
위의 사례를 비교해 보면, 사례 1의 골반골 중복골절의 경우 자동차보험 적용에 우선하여 건강보험을 적용하였을 때 본인부담금에서 약 300만원의 차이가 발생하고, 사례 2의 쇄골골절의 경우에는 약 42만원의 본인부담금 차이가 발생하는 것으로 나타났다.³⁰⁾이처럼, 자동차보험과 건강보험 적용순서에 따라 본인부담금이 달라지는 경우, 사례에서 본 바와 같이 건강보험을 자동차보험에 우선하여 적용하는 것이 본인부담 측면에서 가입자에게 유리한 것으로 조사되었다.

후속연구

따라서 경과실 자기피해 교통사고의 경우, 건강보험과 자동차보험에 대한 가입자의 합리적 선택권 보장을 위한 연구가 필요하다 하겠다. 나아가, 선택적용이 가능함에도 현실적으로 반영되지 못하는 이유와 이로 인한 보험료 이중납부 등의 문제도 규명되어야 할 것이다.
이를 통해, 건강보험의 급여보장범위 확대 등 보장성강화, 자동차보험사기와 ‘나이롱환자’ 등 사회적 비용에 대한 절감의 효과를 기대할 수 있고, 나아가, 국민의료에 대해 건강보험 중심으로 된 선진국 사례를 볼 때, 향후 원인에 상관없이 의료비 부분은 건강보험 중심으로 체계화하는 데 기여할 것으로 판단된다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	선진 외국의 자동차보험제도의 특징은?	선진 외국의 자동차보험제도는 일반적으로 자동차와 직접 관련된 대물보상이 원칙이며 인명상해에 대해서는 자동차보험이 보상하지 않고 건강보험에서 급여한다. 이는 자동차보험 환자도 건강보험(보건서비스)에 가입되어 있기 때문에 건강보험(보건서비스)에서도 급여를 제공하여야 한다는 대원칙에 근거하고 있다.
	사회보장수급권을 제한하는 유형 2가지에 관해 설명하시오.	사회보장수급권을 제한하는 유형은 크게 두 가지로 대별될 수 있는데, 이중급여와 청구권자의 원인기여 등이 있다. 첫째 유형은, 사회보장수급권자에게 발생한 동일한 사유로 두 가지 이상의 사회보장수급권 혹은 사회보장수급권과 다른 종류의 권리를 취득할 요건을 충족시키는 경우, 이들 권리들을 모두 인정한다면 과잉보장이 나타날 수 있기 때문에 급여들을 상호조정하는 경우이다. 이러한 이중급여는 단순히 수급자가 여러 가지 급여를 동시에 받게 되는 것이 문제라기보다는 과잉보장이나 과소보장과 같이 적절한 보장을 하지 못하는 데 문제가 있다고 하겠다.16) 두 번째 유형은 청구권의 성립원인이 되는 사유의 발생에 청구권자 스스로의 책임이 인정되어 급여에 일정한 제한이 가해지는 경우라 할 수 있다.17)
	현행 우리나라 자동차보험은 무엇으로 구성되어 있는가?	현행 우리나라 자동차보험은 책임보험과 임의가입보험으로 구성되어 있다. ｢자동차손해배상보장법｣에 의해 우리나라의 자동차보유자는 자동차 운행의 전제로 일정한 금액까지의 손해배상 이행을 담보하는 책임보험에 가입하도록 의무화하고 있고22), 종합보험도 반강제화 되어 있는 등 우리나라 자동차보험은 가입의 강제성 여부를 기준으로 볼 때, 운영주체가 민간임에도 불구하고 사회보험적 성격이 강하다고 할 수 있다.

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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