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문제 정의
- 본 연구에서는 개흉술에 의한 동맥관 결찰술과 흉강경을 이용한 clipping 수술법으로 치료 받은 미숙아, 저출생 체중 아 및 생후 1개월 이내의 신생아 동맥관 개존증 환자를 대상으로 수술 전 임상 양상과 수술 성적 및 술후 경과 등을 종 합하고 수술의 적응증에 대하여 검토하고자 하였다.
제안 방법
- 입원 당시의 의무기록을 검토하였 으며 수술 후 생존예의 추적은 외래 내원 기록에 의존하였 고 추적이 중단되거나 생존이 확인되지 않은 예는 없었다. 미숙아 및 저출생 체중아의 경우, 일반적으로 사용되는 전신 마취의 유도, 기도 삽관, 수술 중 인공환기 등의 방법으로 수 술을 시행하였다.
- 통상적 인 개흉술에 의한 수술 방법은 좌측 제 3 혹은 제 4 늑골간 높이에서 정중 액와선을 중심으로 한 측방 흉곽 절 7H(lateral thoracotomy incision)를 실시한 후 동맥관을 결찰 (ligation)하였다. 좌측 폐가 충분히 확장되는 것을 확인한 후 수술 상처를 봉합하였으며 흉관은 환자의 상태에 따라 삽입 하지 않거나 혹은 수술 당시 삽입 하였다가 수술 후 제 1일 에 제거하였다.
- 통상적 인 개흉술에 의한 수술 방법은 좌측 제 3 혹은 제 4 늑골간 높이에서 정중 액와선을 중심으로 한 측방 흉곽 절 7H(lateral thoracotomy incision)를 실시한 후 동맥관을 결찰 (ligation)하였다. 좌측 폐가 충분히 확장되는 것을 확인한 후 수술 상처를 봉합하였으며 흉관은 환자의 상태에 따라 삽입 하지 않거나 혹은 수술 당시 삽입 하였다가 수술 후 제 1일 에 제거하였다.
- 그러나, 동맥관의 크기가 현재 사용 중인 금 속 클립의 크기보다 커서 술후 잔존 단락이 우려되는 경우가 아니라면 미숙아 자체가 수술의 위험 요인이 된다고 보 기는 어려울 것으로 생각된다. 이들 9명의 환아 중 2명에게 수술전 각각 indomethacin과 mefenamic acid 투여로 동맥관 폐쇄를 시도하였으며 1명은 심초음파를 이용한 추적 관찰 결과 폐쇄가 일어나지 않았고 나머지 1명은 일단 폐쇄 되었 다가 인공 환기 이탈의 어려움과 의존성이 나타나 실시한 심초음파 결과에서 재 개존되어 수술을 시행하였다. 다른 7 명의 환아는 약물 치료의 금기에 해당하는 사항을 가지고 있었는데, 혈중 크레아틴 수치의 증가와 핍뇨를 보인 환아가 1명, 혈소판 수치의 감소를 보인 환아가 1명, 위장관 출혈을 보인 환아가 4명, 뇌실 내 출혈이 증가하는 경향을 보인 환 아가 1명이었다.
대상 데이터
- 1995년 3월부터 1998년 6월까지 이화여대 동대문 병원 및 목동 병원에서 동맥관 개존증으로 수술 받은 환자 중 생후 1 개월 이내의 신생아와 미숙아 및 저출생 체중아 명을 이 연구의 대상으로 하였다. 입원 당시의 의무기록을 검토하였 으며 수술 후 생존예의 추적은 외래 내원 기록에 의존하였 고 추적이 중단되거나 생존이 확인되지 않은 예는 없었다.
- 이 연구의 대상이 된 총 25명의 환아 중 9명은 미숙아 또는 저출생 체중아로 모두 개흉술을 통한 동맥관 결찰술을 시행 받았다. 남:녀 환아의 비는 3:6 이었으며 수술 당시 평균 연령은 27.
- 7일 이었다. 유리질 막증(Hyaline membrane disease) 이나 기관지 폐 이형성증 (Bronchopulmonary dysplasia) 에 합당한 흉부 방사선 소견을 보이는 환아는 6명이었다.
- 총 25명 중 16명은 만삭아 출신으로 생후 1개월 이내인 신 생아 시기에 동맥관 폐쇄술을 시행 받은 환아들이며 모두 흉강경 하에 금속 클립에 의한 clipping을 받았다. 평균 체중 은 3.
- 다른 7 명의 환아는 약물 치료의 금기에 해당하는 사항을 가지고 있었는데, 혈중 크레아틴 수치의 증가와 핍뇨를 보인 환아가 1명, 혈소판 수치의 감소를 보인 환아가 1명, 위장관 출혈을 보인 환아가 4명, 뇌실 내 출혈이 증가하는 경향을 보인 환 아가 1명이었다. 이 9명의 환아 중 1명은 극소 저출생 체중 아로 복수와 폐부종 및 전신 부종 등의 부전 증상과 함께 유리질막증과 폐출혈이 동반되었던 환아로 수술전 혈액 검 사 소견 이 범발성 혈관내 응고에 합당하였고 저혈소판증과 함께 출혈 경향이 있었으나 수술 전 혈소판 수혈 등의 지지 치료를 받으며 수술을 시행하여 수술 후 재수술이나 흉관 삽입을 요하는 흉강 내 출혈은 발생하지 않았다. Carlos등12) 의 보고에 따르면, 체중 1,500그람 이하의 극소 저출생 체중 아 63명중 indomethacin 치료에 의해 동맥관 폐쇄가 일어나지 않은 환아군이 전체 환아의 약 51%로 평균 체중이 적고 재 태기간이 짧았음에도 불구하고 수술 후 호흡 부전의 빈도나 인공 환기 이탈까지의 기간 면에 있어서 약물 치료군과 유의한 차이가 없고 수술 후 합병증도 소량의 기흉 1건과 창상 출혈 1건 외에는 없었으며 수술에 의한 사망례도 없어, 약물 치료에 실패할 가능성이 높고 전신 상태가 불량한 환아에게 우선적인 치료 방법으로 고려해야 함을 제안한 바 있다.
성능/효과
- 동맥관 결찰 혹은 clipping 직후 요골 동맥 또는 대퇴 동맥 을 통해 침습적인 방법으로 전신 동맥 혈압의 변화를 측정한 결과 9명 중 8명의 환아에서 혈압이 증가하였으며 혈압 증가의 평균치는 20.8 mmHg였다. 수술 후 출혈, 기흉이나 유 미흉, 회귀 후두 신경이나 횡경막 신경 마비 등의 소견을 보 인 환아는 없었으며 9명 중 8명이 체중 증가 후 퇴원하였다.
- 1명의 환아는 술후 5일째 수술 전부터 있었던 패혈증의 악화 와 갑작스런 폐출혈로 사망하였다. 퇴원한 8명의 환아들은 6 개월에서 26개월까지 평균 10.7개월간 외래 추적 관찰을 받 았으며 양호한 발육 상태를 보였다. 이 환자들의 결과를 요약 하면 Table 1.
- 수술 전 인공 환기를 요하는 환아는 없었고, 수술 후 앞서 언급한 합병증이 나타난 환아는 없었으며 수술에 의한 사망 례도 없었다. 퇴원 후 6개월에서 28개월까지 평균 8.9개월간 외래 추적 관찰을 받았으며 만기 사망이나 합병증 없이 정 상적으로 발육하였다. 이 환자들의 결과는 Table 2.
- 흉강경을 이용한 군과 소개흉술군 간에 체중과 동맥관 크 기의 평균을 비교한 결과, 통계적으로 유의한 차이가 있었는 데 (Mann-Whitney Test, p < 0.05), 특히 체중에 대한 동맥관 크기의 비[PDA size(mm)/body weight(kg)]를 구하였을 때 흉 강경 군은 1.21, 소개흉술 군은 3.89로 두 군간에 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다.(Mann-Whitney Test, p=0.
- 이 연구의 대상이 되었던 환아들 중 만삭아 출신으로서 생후 1개월 이내의 신생아 16명에게 가장 흔히 해당하는 수 술의 적응증은 디지탈리스와 이뇨제의 투여에 의해서도 호 전되지 않는 심부전 증상의 지속이었으며 심부전의 증상으 로 가장 빈번히 나타나는 것은 빈호흡과 이에 동반되는 늑 간 수축이었다. 이들이 만삭아였던 점을 고려할 때 유리질 막증이나 기관지-폐 이형성증 등이 동반될 가능성이 적으므 로 수술 전 전신 부종, 간 종대 등의 전형적인 심부전의 증 상이 없더라도 심에코상 의미 있는 좌우 단락을 예상 할 수 있는 동맥관 개존증이 증명 될 때에는 혈류 역학적으로 의 미있는 동맥관 개존증으로 보고' 수술의 적응증에 포함 하였다.
- 8 mmHg였다. 수술 후 출혈, 기흉이나 유 미흉, 회귀 후두 신경이나 횡경막 신경 마비 등의 소견을 보 인 환아는 없었으며 9명 중 8명이 체중 증가 후 퇴원하였다. 1명의 환아는 술후 5일째 수술 전부터 있었던 패혈증의 악화 와 갑작스런 폐출혈로 사망하였다.
- 수술 방법에 있어서는, 소개흉술에 의한 결찰술을 시행한 환아의체중에 대한 동맥관 크기의 비가 clipping을 시행한 환 아의 그것에 비해 큰 것으로 나타났다.
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