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문제 정의
- 본 연구에서는 심인성 쇽 환자에서 IABP를 시행한 환자를 대상으로 IABP를 조기에 시행하는 것이 늦게 시행하는 것에 비해 이익이 있는가를 보고자 하였다. 본 연구에서의 결과를 보면 급성 심근 경색 시작 12시간이내에 IABP를 시행하는 것이 그 이후에 시행하는 것보다 병원내 사망률이 낮은 것을 볼 수 있다.
- 최근 관상 동맥 성형술을 시행한 환자에서 IABP를 시술하는 것이 비교적 안전하며 병원내에서의 허혈성 질환의 재발을 감소 시킨다는 보고가 있었다(Grines, 1996). 이에 본 연구에서는 병원에 도착한 십인성 쇽율 동반한 심근 경색환자에서 조기에 IABP와 재관류 치료를 시술함으로써 생존률이 향상되는지를 알아 노고자 하였다.
- 저자들은 심인성 쇽을 동반한 급성 심근 경색 환자에서 조기 IABP와 재관류 치료가 생존률을 향상시킬 수 있는가를 알아 보고자 하였다. 심인성 쇽환자에서 1ABP는 널리 이용되고 있다.
제안 방법
- 28멍의 대상 환사를 흉통 시작 후 IABP 시행까지의 시간에 따라 조기 시행군(12시간 이내) 과 만기 시행군(12시간 이후)으로 분류하여 각 군의 임상 양상과 관상 동맥 조영상 벙변의 양상을 조사하였고, 병원내 생존률을 비교하였다, 임상 양상은 나이, 성별, 과거릭(당뇨, 고혈압 등), 흡연 유무 등을 조사 하였으며, 사망과 관련된 심근 경색의 합병증으로 폐부종, 부정맥(심실성 빈백, 2도-3도 방싶차단), 질소혈증 등의 유무를 조사하였다. 관상 동맥 조영술은 대동맥울 이용한 경피적 관상 동맥 조잉술을 시행하였으머, 경색 관련 동맥과 협착이 발견된 혈관의 수를 조사하였다.
- 관상 동맥 조영술은 대동맥울 이용한 경피적 관상 동맥 조잉술을 시행하였으머, 경색 관련 동맥과 협착이 발견된 혈관의 수를 조사하였다. 28명 모든 환자에서 제 관류 치료가 시행되있으며 이 중 혈진 용해제 치료를 시행한 환자는 7명으로 흉통 시작부터 혈전 용해제가 투여된 시가(Time to Thrombolysis)을조사하였으며, 관상 동맥 성형술을 시행한 환자에서는 흉통시작 부터 관상 동맥 성형술 시행까지의 시간(Time to PTCA)을 조사하여 각 치료의 심근 경색 시작부터 재관류 치료까지의 시간을 조사하였다.
- ACE 억제제. Digoxin, 이뇨제등을 사용하였다, 7명에서 입원 당시 심인성 쇽의진단에 함당하지는 않았으나 혈전 용해제를 투여 후입원 충 힐압이 저하되어 심인성 쇽 상태에 삐겨 IABP를 시술하였다. 심인성 쇽을 동반한 급성 심근경섹 화자 중 21명에서는 IABP 시행 동시에 관상동맥 풍선 확장술 및 스텐트 삽입과 같은 관상 동맥중재술을 시행하였다.
- 삽관 후 풍선의 확장은 심전도 또는 혈압곡선에 따라 이루어지게 하고 처음에는 IABP의 확장수와 심박 수의 비를 1:1로 유지하여 1시간 마다 혈압을 측정하여 혈압 상승이 되고 수 시간동안 안정화된 겅우 서서히 IABP 확장수와 심박수의 비를 낮추었다. IABP 시술후 매 1시간 마다 혈압을 측정하였으며 양쪽 다리의 혈류 개통 유무를 하지의 맥박, 온도. 색, 근릭등으로 관찰하였다.
- 색, 근릭등으로 관찰하였다. IABP 시행 후 혈압이 상승하고 계속 유지된 환사에서 확장수와 심 박수의 비를 1:2, 1:4로 확장수를 감소시키면서 혈압을 측정하였고 동맥내 혈전 및 색전증을 방지하기 위해 1:4이하로는 확장수를 낮추지 않았다.
- IABP를 시술한 28명을 대상으로 급성 심근 경색 시작 시간부터 12시간 이내의 IABP 조기 시행 군 16명과 12시간 이후의 만기 시행군의 병원내 사망률을 조사하였다. 총 28명 중 병원내 사망이 12명이었다.
- 심인성쇽을 동반한 심근 경색 환자 28명을 조기 IABP군 (심근 경색 시작부터 12시간이내에 IABP를 시술) 과 만기 IABP군(심근 경색 시작부터 12시간 이후 IABP 시술)으로 구분하여 임상 양상. 관상 동맥 조영 소견, 병원내 사망률을 비교, 조사 하였다. 양군 사이에 임상 양상 및 관상 동맥 조영 소견은 유의한 차이는 없었다.
- 질소혈증 등의 유무를 조사하였다. 관상 동맥 조영술은 대동맥울 이용한 경피적 관상 동맥 조잉술을 시행하였으머, 경색 관련 동맥과 협착이 발견된 혈관의 수를 조사하였다. 28명 모든 환자에서 제 관류 치료가 시행되있으며 이 중 혈진 용해제 치료를 시행한 환자는 7명으로 흉통 시작부터 혈전 용해제가 투여된 시가(Time to Thrombolysis)을조사하였으며, 관상 동맥 성형술을 시행한 환자에서는 흉통시작 부터 관상 동맥 성형술 시행까지의 시간(Time to PTCA)을 조사하여 각 치료의 심근 경색 시작부터 재관류 치료까지의 시간을 조사하였다.
- 대상 환자 모두에서 대퇴 동맥을 이용하여 IABP를 시술하였고 시술 후 합병증으로는 총 28례에서 삽관 부위 출혈이 2례. 발열 2례를 보였다.
- 대상 환자들은 흉통으로 병원 도착후 심근 경색 진단 식후 Aspirin과 Ticlopidine을복용하였고 IV nitrate 및 IV heparin이나 Low molecular weight heparin을 주사하였다. 금기사항이 없는 경우 베타 차단제를 사용하였으며 일부에서는 병원 도착시 헐압 저하 상태로 사용하지 못하였다.
- IABP 시술후 매 1시간 마다 혈압을 측정하였으며 양쪽 다리의 혈류 개통 유무를 하지의 맥박, 온도. 색, 근릭등으로 관찰하였다. IABP 시행 후 혈압이 상승하고 계속 유지된 환사에서 확장수와 심 박수의 비를 1:2, 1:4로 확장수를 감소시키면서 혈압을 측정하였고 동맥내 혈전 및 색전증을 방지하기 위해 1:4이하로는 확장수를 낮추지 않았다.
- IABP 시술 직전환자들의 수축기 헐압은 80~100mmHg가 5명이었으며, 나머지 23명은 80mmHg 이하로 측정되었다. 수축기 헐아 80-100mmHge 환자는 PTCA 중 혹은그 이후 혈압의 저하로 IABP를 시술하였다. IABP 를 사-*한 기간은 1일 이내가 16명으로 가장 많았으며.
- 심인성 쇽으로 약물 치료에 반응이 없던 환자를 대상으로 IABP를 시행하였으며 모든 환자에서 대퇴동맥을 통하여 IABP를 삽관하였다. 삽관 후 풍선의 확장은 심전도 또는 혈압곡선에 따라 이루어지게 하고 처음에는 IABP의 확장수와 심박 수의 비를 1:1로 유지하여 1시간 마다 혈압을 측정하여 혈압 상승이 되고 수 시간동안 안정화된 겅우 서서히 IABP 확장수와 심박수의 비를 낮추었다.
- 심근 경색의 진단은 전형적인 흉통을 비롯한 임상 양상, ST 분절의 상승 및 변화와 같은 심전도 소견, 심군 효소치의 상승과 같은 혈액 김사 및 심초음파를 이용한국소 심근 운동성 저하를 기준으로 진단하였다, 심근경색 환자 충 입원 시 혹은 입원 중 수축기 혈압이 80mmHg 이하로 1시간 이상 유지된 경우를 심인성쇽으로 성의 하였다. 심인성 쇽으로 진단된 환자들은우선 수액 요법 및 Dopamine, Dobutamine등의충압제를 사용하여 혈압 상숭을 유도 하였으벼, 이러한 수액 및 약물적 치료에도 불구하고 혈압 상승이 없었던 환자를 대상으로 IABP의 시행을 고려하였다.
- 그러나 심인성 쇽 환자에서 재관류 치료와 병용하여 IABP를 사용한 경우에 대한 국내의 정보는 부족하다. 심인성쇽을 동반한 심근 경색 환자 28명을 조기 IABP군 (심근 경색 시작부터 12시간이내에 IABP를 시술) 과 만기 IABP군(심근 경색 시작부터 12시간 이후 IABP 시술)으로 구분하여 임상 양상. 관상 동맥 조영 소견, 병원내 사망률을 비교, 조사 하였다.
- 양군 사이에 임상 양상 및 관상 동맥 조영 소견은 유의한 차이는 없었다. 전체 28명의 환자 중 7명은 혈전 용해제를 시행하였고, 21명은 관상 동맥 성형술을시행하였다. 조기 IABP군의 사망률은 4명(25%)이었고, 만기 IABP군의 사망률은 8명(66%)이었다 (p<0.
대상 데이터
- IABP 를 사-*한 기간은 1일 이내가 16명으로 가장 많았으며. 2일 까지 사용한 환자가 9명이었고. 3일 이상 사용한 환자는 3명이었다.
- 2일 까지 사용한 환자가 9명이었고. 3일 이상 사용한 환자는 3명이었다.
- 발열 2례를 보였다. IABP 시술 후 혈소판 감소증을 보인 환자는 8명으로관찰 되었다. 급성 심근 경색 시작으로 부터 IABP 시술 까지의 시간별로 보면 12시간 이전이 16명, 12- 24시간 내에 시술한 환자가 6명, 24시간 이상 경과후 IABP를 시술한 환사가 6명이었다.
- 대상 환자 중 관상 동맥 성형술을 시행한 환자가 21명, 혈관 용해제 치료를 시행 한후 IABP를 시행한 환자가 7명이었다. 이 중 급성 심근 경색 시작 12시간 이내에 IABP를 시행한 환자는 관상 동맥 성형술을 시행한 군에서 12명, 혈전 용해제 치 표를 시행한 군에서 4명이었다.
- 대상은 1995년부터 1999년까지 영남대학교 의과대학 부속병원을 방문한 급성 심근 경색환자충 심인성 쇽을 진단받은 환자중 IABP 및 재관류치료를 시행한 28명을 대상으로 하였다. 심근 경색의 진단은 전형적인 흉통을 비롯한 임상 양상, ST 분절의 상승 및 변화와 같은 심전도 소견, 심군 효소치의 상승과 같은 혈액 김사 및 심초음파를 이용한국소 심근 운동성 저하를 기준으로 진단하였다, 심근경색 환자 충 입원 시 혹은 입원 중 수축기 혈압이 80mmHg 이하로 1시간 이상 유지된 경우를 심인성쇽으로 성의 하였다.
- 환자가 7명이었다. 이 중 급성 심근 경색 시작 12시간 이내에 IABP를 시행한 환자는 관상 동맥 성형술을 시행한 군에서 12명, 혈전 용해제 치 표를 시행한 군에서 4명이었다. 급성 심근 경색 시작 후 재관류 치료까지의 시간은 혈전 용해제의 경우 IABP 조기 시행군에서 4.
- 조사하였다. 총 28명 중 병원내 사망이 12명이었다. 평균 입원 기간은 15일(1일-28일) 이었으며, 급성 심근 경색 시작 후 12시간 이내에 사망이 6명(50%으로 가장 많았다.
- 흡연력도 특별한 차이가 없었다, 전체 환자중 관상 동맥 성형술을 시행한 환자가 21명. 혈전용해제 치료를 시행한 후 IABP를 시술한 화자가 7명이었다. 급성 심근 경색에 동반된 합병증으로 폐부종, 질소혈증, 십실성 빈맥, 2도, 3도 방실 차단등이 발생하였고 두 군간에 발생 빈도의 유의한 차이는 없었다.
- 과거력상당뇨와 고혈압의 유병률은 양 군에서 특별한 차이가잆었고. 흡연력도 특별한 차이가 없었다, 전체 환자중 관상 동맥 성형술을 시행한 환자가 21명. 혈전용해제 치료를 시행한 후 IABP를 시술한 화자가 7명이었다.
데이터처리
- 성적은 평균土표준펀차로 나타내었으며 가군 간의 성적 차이의 유의성은 SPSS/PC+ 통계 Program을 사용하여 Paired t-test 및 Crosstab을실시하여 검정하였다. 양측 검성을 통해 p value가 0.
성능/효과
- 28명 모두에서 관상 동맥 조영술을 시행 하였으며 경색 관린 동맥은 부위별로 좌전하행지가 16병변, 우관상동맥이 11병변, 좌회선지가 1병변을 보였으며, 12시간을 기준으로 IABP 조기 시행군과만기 시행군간의 경색 관련 동맥의 병변부위 차이는 없었다. 관상 동맥 조영술 상에서 협착성 병변을 보인 관동맥의 수는 삼중 혈관이 조기 시행군및 만기 시행군에서 각가 5명.
- 2시간으로 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 그러나, 관상 동맥 성형술을 시행한 환자에 서재관류 치료까지의 시간은 조기 시행군에서 평균 6시간, 만기 시행군에서 평균 13시간으로 유의한 차이가 있었다(p<0.05).
- 05). 또한 양 군간에 심근 경색 발생후 관상동맥 성형술 시술까지의 시간은 전자는 평균 6시간, 후자는 평균 13시간으로 유의한 차이를 보였다(p <0.05). 약물치료에 반응이 없는 심인성 쇽을 동반한 심근 경색환자에서 조기에 재관류 치료와 IABP를 시행하는 것이 병원내 생촌률 향상에 도움이 될 것이다.
- 본 연구에서의 결과를 보면 급성 심근 경색 시작 12시간이내에 IABP를 시행하는 것이 그 이후에 시행하는 것보다 병원내 사망률이 낮은 것을 볼 수 있다. 물론 IABP의 조기 시행은 PTCA의 조기 시행과 연관을 하지 않을 수 없으나 예후가 매우 불량한 심인성 쇽 환자에서 생존률을 증가시키기 위해서는 조기에 재관류 치료가 시행되고 동시에 IABP를사용하는 것이 유리할 것이다.
- 물론 IABP의 조기 시행은 PTCA의 조기 시행과 연관을 하지 않을 수 없으나 예후가 매우 불량한 심인성 쇽 환자에서 생존률을 증가시키기 위해서는 조기에 재관류 치료가 시행되고 동시에 IABP를사용하는 것이 유리할 것이다. 이 연구에서는 재관류 치료로서 혈전 용해제 치료와 관상 동맥 성형술 을 시행하였고 혈전 용해제 치료의 경우 재관류까지의 시간이 조기 IABP 시행군과 만기 시행군간의 차이가 없었으나 병원내 생존이 조기 시행군에서 높은 것은 IABP가 재관류의 효과를 증강 시킬 수 있음을 시사한다. Tatsuji 등(1996)은 재관류 치료에 조기 실패한 환자에서 IABP의 시술은 협착된 관상동맥의 후기 개통(Late patency)을 향상 시킬 수 있을 것이라는 보고를 한 바 있다.
- 전체 대상 환자 28명 중 IABP 조기 시행군의 평균 연령은 62세(남녀비 12명/4명), 만기 시행군의평균 연령은 64세(남녀비 9명/3명)으로 연령과 성비는 양 군에서 통계학적인 차이가 없었다. 과거력상당뇨와 고혈압의 유병률은 양 군에서 특별한 차이가잆었고.
- 평균 입원 기간은 15일(1일-28일) 이었으며, 급성 심근 경색 시작 후 12시간 이내에 사망이 6명(50%으로 가장 많았다. 조기 시행군 16명 중벙원내 사망은 4멍으로 생존사는 12멍(75%)였고만기 시행군 경우 12명 중 8명이 사망하여 생존자는 4명 (33%)로 두 군간에 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(p<0.05), 병원내 사망에 영향을 끼친또 다른 요소는 심근 경색 시작에서 부터 관상 헐관 성 형술까지의 시간으로 IABP 조기 시행 군에서 평균 혈관 성형술까지의 시간이 6시간인데 비해 만기 시행군에서 평균 13시간으로 양 군간에 역시 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(p<0.05). 그러나 급성 심근 경색 시삭부터 혈전 용해제 치료 시작까지의 시간은 조기 시행군에서 6시간, 만기 시행 군에서 3시간으로 통계학적으로 유의한 차이는 없었다.
후속연구
- 결국 IABP에 의한 효과를높이기 위해서는 동시에 조기에 재관류 치료가 동시에 행하여져야 할 것으로 생각된다. 결론적으로 매우 불량한 예후를 가지는 약물 치료에 반응이 없는심인성 쇽을 동반한 심근 경색환자에서 조기에 재관류 치료와 IABP를 시행하는 것이 병원내 생존률 향상에 도움이 될 것이다,
- 우선심인성 쇽을 동반한 급성 심근 경색 환자에서 IABP를 시행한 환자가 소수이다. 만약 더 많은 환자를 대상으로 조사한다면 사망률에 대해 더 정확한정보를 얻을 수 있을 것이다. 또한 IABP 시술을 조기에 시술하는 것이 병원내 사망률을 줄일 것으로가정하였으나 대부분에서 IABP 시술을 조기 시행하는 경우 관상 동맥 성형술 또한 조기에 시행하기때문에 IABP 시술만의 효과라고 보기 힘들다.
- 05). 약물치료에 반응이 없는 심인성 쇽을 동반한 심근 경색환자에서 조기에 재관류 치료와 IABP를 시행하는 것이 병원내 생촌률 향상에 도움이 될 것이다.
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