Objectives : Head injury is one of the common causes of death in the industrialized countries, and it is a common cause of subarachnoid hemorrhage. Recently, traumatic subarachnoid hemorrhage(TSAH) has been considered as a major prognostic factor. Some suggested that a certain vasodilating agent may...
Objectives : Head injury is one of the common causes of death in the industrialized countries, and it is a common cause of subarachnoid hemorrhage. Recently, traumatic subarachnoid hemorrhage(TSAH) has been considered as a major prognostic factor. Some suggested that a certain vasodilating agent may be effective to treat or prevent the secondary brain injury due to vasospasm from TSAH. The role of TSAH is not yet fully solved. The prognosis and clinical significance of the TSAH was evaluated. Methods : A retrospective study was performed. A total of 573 consecutive patients with head injury admitted to our institute from January 1996 to December 1997 were examined with respect to outcome and clinical features. In all patients, computerized tomographic scanning was done within 2 days after the injury. Results : TSAH was found in 68 patients(11.9%). The outcome at discharge of the patients without TSAH was favorable(good recovery and moderate disability) in 84.8%, unfavorable(severe disability and vegetative state) in 8.6%, and the mortality rate 6.7%. However, the outcome was favorable in 51.5%, unfavorable in 20.6%, and the mortality rate 27.9% in patients with TSAH. Although the outcome of the patients with thick TSAH was worse than that of the patients with scanty TSAH, the difference was not statistically significant. The difference of the outcome in patients with TSAH according to the location also lacked statistical significance. TSAH was more common in patients with age of 40 years or more, and patients with low Glasgow coma scores. Patients with TSAH had abnormal pupillary responses, diffuse axonal injuries, intubations and operative interventions more frequently than patients without TSAH. Conclusion : These results strongly suggest that the TSAH per se did not worsen the prognosis. However, it represented the injury to be more severe.
Objectives : Head injury is one of the common causes of death in the industrialized countries, and it is a common cause of subarachnoid hemorrhage. Recently, traumatic subarachnoid hemorrhage(TSAH) has been considered as a major prognostic factor. Some suggested that a certain vasodilating agent may be effective to treat or prevent the secondary brain injury due to vasospasm from TSAH. The role of TSAH is not yet fully solved. The prognosis and clinical significance of the TSAH was evaluated. Methods : A retrospective study was performed. A total of 573 consecutive patients with head injury admitted to our institute from January 1996 to December 1997 were examined with respect to outcome and clinical features. In all patients, computerized tomographic scanning was done within 2 days after the injury. Results : TSAH was found in 68 patients(11.9%). The outcome at discharge of the patients without TSAH was favorable(good recovery and moderate disability) in 84.8%, unfavorable(severe disability and vegetative state) in 8.6%, and the mortality rate 6.7%. However, the outcome was favorable in 51.5%, unfavorable in 20.6%, and the mortality rate 27.9% in patients with TSAH. Although the outcome of the patients with thick TSAH was worse than that of the patients with scanty TSAH, the difference was not statistically significant. The difference of the outcome in patients with TSAH according to the location also lacked statistical significance. TSAH was more common in patients with age of 40 years or more, and patients with low Glasgow coma scores. Patients with TSAH had abnormal pupillary responses, diffuse axonal injuries, intubations and operative interventions more frequently than patients without TSAH. Conclusion : These results strongly suggest that the TSAH per se did not worsen the prognosis. However, it represented the injury to be more severe.
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문제 정의
이 논문의 목적은 지주막하 출혈의 예후와 손상정도, 그리고 합병증과 경과, 등을 조사하여 외상성 지주막하 출혈의 예후와 임상적 의의를 밝혀보고자 함이다.
가설 설정
1) 지주막하 출혈 자체가 예후를 나쁘게 한다. 지주막하 출혈이 이차적 손상을 유발하리라는 추정이다.
제안 방법
퇴원 당시의 치료결과는 글라스고우 결과계수(Glasgow outcome score;GOS)21)를 이용하였다. GOS는 통계학적 검정을 할 때에는 회복과 증등도 장애를 양호한 예후(favorable outcome;FO), 중증 장애와 식물상태를 불량한 예후(unfavorable outcome;UO)으로, 구분하여 분석하였다. 통계학적 검정은 chi-square 검정을 이용하였고, p<0.
등급 4는 종괴병소가 있는 두꺼운 지주막하 출혈(thick SAH with mass lesions)이다. 각 등급별 예후도 비교하였고, 지주막하 출혈이 적은 등급인 1, 3과, 지주막하 출혈이 두꺼운 등급 2, 4를 묶어서도 비교하였다.
9%였다. 대상 환자의 진료기록과 예후를 조사하고, CT와 자기공명영상(magnetic resonance imaging;MRI)을 포함한 방사선 촬영을 다시 판독하여 임상소견과 방사선학적 소견, 그리고 예후의 관계를 분석하였다. 대상환자는 CT소견에 따라 크게 지주막하 출혈이 있는 군과 없는 군으로 나누었다.
대상 환자의 진료기록과 예후를 조사하고, CT와 자기공명영상(magnetic resonance imaging;MRI)을 포함한 방사선 촬영을 다시 판독하여 임상소견과 방사선학적 소견, 그리고 예후의 관계를 분석하였다. 대상환자는 CT소견에 따라 크게 지주막하 출혈이 있는 군과 없는 군으로 나누었다.
입원 당시의 의식수준은 글라스고우 혼수계수(GCS)44)를 이용하였고, 동공은 광반사가 없거나 부동동공일 때 비정상 으로 분류하였다. 기도 삽관 여부는 입원 첫날의 언어반응에 기록된 내용에 따라 확인하였다.
지주막하 출혈이 있었던 68례를 대상으로 하여 출혈량과 위치에 따른 예후를 비교하였다. 종괴병소가 없는 소량의 지주막하 출혈이 가장 많았고, 종괴병소를 동반한 두꺼운 지주막하 출혈이 가장 적었다(Table 8).
대상 데이터
1996년 1월부터 1997년 12월까지 약 2년 동안 본원 신경외과에 입원했다 퇴원한 두부외상 환자를 대상으로 하였다. 외상성 지주막하 출혈은 조사기간 동안 외상 후 2일 이내에 전산화단층촬영(computerized tomography;CT)을 시행한 뒤 본원에 입원했던 두부외상 환자 573례 중 68례에서 발견되어 발생빈도는 11.
데이터처리
GOS는 통계학적 검정을 할 때에는 회복과 증등도 장애를 양호한 예후(favorable outcome;FO), 중증 장애와 식물상태를 불량한 예후(unfavorable outcome;UO)으로, 구분하여 분석하였다. 통계학적 검정은 chi-square 검정을 이용하였고, p<0.05일 때 유의하다고 판정하였다.
이론/모형
미만성 축상손상 유무는 CT나 MRI상 특징적인 병소가 확인된 경우에 국한하지 않고, 종괴병소가 없지만 외상후 6시간이 넘도록 의식을 회복하지 못한 경우를 모두 포함하였다. 퇴원 당시의 치료결과는 글라스고우 결과계수(Glasgow outcome score;GOS)21)를 이용하였다. GOS는 통계학적 검정을 할 때에는 회복과 증등도 장애를 양호한 예후(favorable outcome;FO), 중증 장애와 식물상태를 불량한 예후(unfavorable outcome;UO)으로, 구분하여 분석하였다.
성능/효과
2) 지주막하 출혈 자체는 예후를 나쁘게 하지 않으나, 심한 손상을 입었다는 표지가 될 수 있다. 외상성 지주막하 출혈이 있는 환자는 지주막하 출혈이 없는 환자들 보다 더 심한 손상을 입은 환자가 많기 때문에 예후가 나쁘다는 해석이다.
두 번째 주장은 지주막하 출혈이 아닌 다른 이유로 예후가 나쁜 환자들 중에 지주막하 출혈이 동반되었을 가능성이 크다는 해석이다. 본 조사에서도 이러한 추정을 뒷받침하는 결과들을 얻을 수 있었다.
한편, 외상성 지주막하 출혈은 40대 이후, 나이가 많은 사람들 중에서 흔히 발생하였고, 입원당시의 의식수준이 나쁜 환자들 중에서 흔히 발생하였다. 또한 지주막하 출혈이 있을 때 동공이 비정상인 환자의 비율이 높았고, 미만성 축삭손상을 동반한 환자의 비율도 높았으며, 입원 당시 기도삽관을 해야하는 비율도 높았다. 지주막하 출혈이 있으면 수술율도 높았다.
미만성 축삭손상을 동반한 환자의 비율도 지주막하 출혈이 없으면 18.4%인데 비해 지주막하 출혈이 있으면 52.9%로 지주막하 출혈이 있을 때 높았고(Table 6), 이 차이는 통계학적으로도 유의하였다(p<0.001).
Levi 등31)이 CT상 하나 이상의 작은 출혈이 피질-수질 및 핵-수질 이행부(corticomedullary and nuclear-medullary junction), 뇌량 또는 소뇌에 발생한 미만성 축삭손상 환자를 대상으로한 조사에서는 20%에서 발견되었다고 한다. 발생빈도에 가장 큰 영향을 주는 요소는 외상의 정도, 곧 의식수준으로 본 조사에서도 GCS 3∼8에서는 31.1%, 9∼12에서는 15.5%, 그리고 13∼15에서는 5.4%로 중증 두부외상 환자에서 높은 빈도를 보였다. 한편 Kakarieka23)가 조사한 바에 따르면 외상성 지주막하 출혈의 발생빈도는 8∼59%로 매우 다양하며, 그 이유로 첫째 진단에 사용한 CT의 질이 다르고, 둘째로는 CT를 시행한 시기가 달라 발견율이 다르기 때문이라고 하였다.
수술율도 지주막하 출혈이 없으면 13.9%인데 비해 지주막하 출혈이 있으면 27.9%로 지주막하 출혈이 있을 때 높았다. 이 차이도 통계학적으로 유의하였다(p<0.
외상성 지주막하 출혈의 발생빈도는 조사 대상과 저자에 따라 다르다. 외상성 지주막하 출혈은 본원에 입원했던 두부 외상 환자 573례 중 68례에서 발견되어 전체적으로 발생빈도는 11.9%였다. 길승배 등14)은 두부외상후 입원한 환자의 5.
1996년 1월부터 1997년 12월까지 약 2년 동안 본원 신경외과에 입원했다 퇴원한 두부외상 환자를 대상으로 하였다. 외상성 지주막하 출혈은 조사기간 동안 외상 후 2일 이내에 전산화단층촬영(computerized tomography;CT)을 시행한 뒤 본원에 입원했던 두부외상 환자 573례 중 68례에서 발견되어 발생빈도는 11.9%였다. 대상 환자의 진료기록과 예후를 조사하고, CT와 자기공명영상(magnetic resonance imaging;MRI)을 포함한 방사선 촬영을 다시 판독하여 임상소견과 방사선학적 소견, 그리고 예후의 관계를 분석하였다.
외상성 지주막하 출혈이 없었던 505례의 치료결과는 회복 376례(74.5%), 중등도 장애 52례(10.3%), 중증 장애 24례(4.8%), 식물상태 19례(3.8%), 그리고 사망 34례(6.7%)로 양호한 예후가 84.8%였다(Table 1). 지주막하 출혈이 있었던 68례의 치료결과는 회복 21례(30.
7%) 등의 순이었다(Table 4). 외상의 원인별로 지주막하 출혈의 발생빈도는 탑승자 사고와 실족 및 추락이 각각 9.2%, 6.5%로 비교적 낮은 반면, 보행자 교통사고와 자전거 사고는 각각 18.9%와 12.5%로 비교적 높았으며, 이 차이는 통계학적으로도 유의하였다(p<0.03).
또한 Eisenburg 등7)에 의하면 지주막하 출혈이 있을 때가 출혈이 없을 때 보다 두개강내압이 20mmHg를 넘는 시간비(% time)가 높았다고 한다. 외상의 원인별로도 지주막하 출혈의 발생빈도는 탑승자 사고와 실족 및 추락일 때 비교적 낮은 반면, 보행자 교통사고와 자전거 사고일 때 비교적 높았다. 탑승자 사고는 감속에 의한 관성과 각가속이 주요 손상기전인데 비해 보행자사고는 접촉현상을 동반한 가속손상이라는 점이 기전상의 차이이다.
이러한 결과들을 종합하면 외상성 지주막하 출혈이 있는 환자의 예후는 그렇지 않은 환자의 예후 보다 더 나쁘다는 점은 본 조사에서도 확인되었다. 그러나 지주막하 출혈의 양이나 위치는 예후에 통계학적으로 유의한 영향을 주지는 못한 반면, 지주막하 출혈을 동반한 환자는 나이가 많고, 의식이 나쁘며, 비정상 동공이 많고, 미만성 축삭손상이 흔하며, 입원 당시 기도삽관을 해야하는 경우가 많고, 수술을 받아야 할 경우도 많은 점, 등 심한 손상이나 불량한 예후를 암시하는 여러 소견들을 더 자주 동반하였다.
이밖에도 지주막하 출혈이 있는 환자가 그렇지 않은 환자보다 더 심한 손상을 입었다는 주장을 뒷받침할 수 있는 소견들로는 지주막하 출혈이 있을 때 동공이 비정상인 환자의 비율이 높았고, 미만성 축삭손상을 동반한 환자의 비율도 높았으며, 입원 당시 기도삽관을 해야하는 비율도 높았다. Greene 등17)에 의하면 지주막하 출혈이 있는 환자가 저산소증, 저혈압, 발작, 또는 심폐정지, 등 예후에 나쁜 영향을줄 수 있는 다양한 합병증이 더 잘 생긴다고 보고하였다.
입원 당시 기도삽관을 해야하는 비율도 지주막하 출혈이 없으면 14.7%인데 비해 지주막하 출혈이 있으면 53%로 지주막하 출혈이 있을 때 높았다(Table 7). 이 차이는 통계학적으로도 유의하였다(p<0.
입원당시의 의식수준은 지주막하 출혈이 없었던 환자들의 경우에는 367례(73.4%)가 GCS 13∼15였으나, 지주막하 출혈이 있었던 환자들의 경우에는 38례(55.9%)가 GCS 8 이하로 지주막하 출혈이 있는 군에서 의식이 나쁜 환자의 비율이 높았다(Table 3). 이 차이는 통계학적으로도 유의하였다(p<0.
8%였다(Table 1). 지주막하 출혈이 있었던 68례의 치료결과는 회복 21례(30.9%), 중등도 장애 14례(20.6%), 중증 장애 9례(13.2%), 식물상태 5례(7.4%), 그리고 사망 19례(27.9%)로 양호한 예후가 51.5%뿐이었다. 이 차이는 통계학적으로도 유의하였다(p<0.
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