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문제 정의
- 본 연구는 Hunt & Hess Grade I～III에 해당되는 뇌 동맥류성 지주막하출혈 환자간호의 질 평가 도구를 개발하기 위하여 실시된 방법론적 연구이다.
- 본 연구는 뇌 동맥류성 지주막하출혈 환자간호의 질 평가 도구를 개발하기 위한 방법론적 연구(methodological research)이다.
- 본 연구에서는 이러한 모든 점을 고려하여 도구의 사용대상 범위도 임상상태가 상대적으로 좋은 Hunt & Hess grade I～III에 해당되는 뇌 동맥류성 지주막하출혈 환자로 그 범위를 제한하였으며, 각 표준과 기준을 구체화시키기 위해 문헌고찰, 각 병원의 프로토콜, 해당질환의 전문의의 조언, 질 평가에 경험이 있는 간호전문가의 조언 등을 통해 간호단위를 구분하여 세밀한 부분까지 도구의 문항으로 포함될 수 있도록 시도하였다.
- 본 연구의 목적은 Hunt & Hess grade I～III에 해당되는 뇌 동맥류성 지주막하출혈 환자간호의 질을 평가하기 위한 실제적이고 체계화된 도구를 개발하는 것이다. 이를 위한 구체적 목표는 다음과 같다.
- 그러나 Hunt & Hess gradeⅠ～V에 해당되는 환자를 일개 도구로 평가하기에는 한계가 있다. 이에 본 연구자는 수술당시 Hunt & Hess gradeⅠ～Ⅲ에 해당되는 즉 임상상태가 상대적으로 좋은 뇌 동맥류성 지주막하출혈 환자를 대상으로 중환자실과 병동의 간호행위에 초점을 두어 보다 구체적인 질 평가 도구를 개발하기 위하여 본 연구를 실시하였다.
제안 방법
- 3) 내용타당도가 조사된 표준과 기준을 기초로 뇌 동맥류성 지주막하출혈 환자간호의 질 평가 도구를 개발한다.
- 4) 개발된 도구의 평가자간 신뢰도, 구성타당도 및 내적일관성 신뢰도를 검증하여 뇌 동맥류성 지주막하출혈환자간호의 질 평가 도구를 확정한다.
- 개발된 뇌 동맥류성 지주막하출혈 환자간호의 질 평가 도구는 지주막하출혈 환자간호의 입원당시부터 퇴원일까지의 시기적 특성을 고려하여 중환자실용 도구의 경우 3개의 간호영역(입원시, 수술전, 수술후 간호영역)으로, 병동용 도구의 경우 4개의 간호영역(입원시, 수술전, 수술후, 퇴원 간호영역)으로 구분하였다. 각 단계는 간호사가 반드시 수행해야 할 간호행위나 사정해야 할 자료의 항목으로 이루어졌다.
- 개발된 도구의 구성타당도 및 내적일관성 신뢰도검증을 위한 측정은 중환자실용 도구의 경우 수술 후 3～4일 시점에 환자간호의 질을 측정하였으며, 병동용 도구는 퇴원이 예고된 시점에서 환자간호의 질을 측정하였다. 자료검색 방법으로는 간호기록 검토와 간호직원 관찰 및 면담, 환자관찰, 사용되는 장비관찰을 통해 시행하였으며, 자료는 관찰자 오차를 줄이기 위하여 연구자가 직접 수집하였다
- 개발된 도구의 신뢰도 및 타당도 검증을 거쳐 뇌 동맥류성 지주막하출혈 환자간호의 질 평가 도구를 확정하였다.
- 내용타당도 조사를 거친 표준과 기준을 기초로 뇌 동맥류성 지주막하출혈 환자간호의 질 평가 도구를 개발하였다. 개발된 도구의 점수화 방법은 각 기준에 제시된 평가방법(간호기록 검토, 간호직원 관찰 및 면담, 환자관찰, 사용되는 장비관찰)에 의해 평가하였을 때 개발된 도구문항의 기준이 완전 수행인 경우는 2점, 불완전 수행인 경우는 1점, 수행하지 않은 경우는 0점, 기준이 대상자에게 해당되지 않을 경우는 예외로 처리하였다.
- 내용타당도 조사를 거친 표준과 기준을 기초로 뇌 동맥류성 지주막하출혈 환자간호의 질 평가 도구를 개발하였다. 개발된 도구의 점수화 방법은 각 기준에 제시된 평가방법(간호기록 검토, 간호직원 관찰 및 면담, 환자관찰, 사용되는 장비관찰)에 의해 평가하였을 때 개발된 도구문항의 기준이 완전 수행인 경우는 2점, 불완전 수행인 경우는 1점, 수행하지 않은 경우는 0점, 기준이 대상자에게 해당되지 않을 경우는 예외로 처리하였다.
- 뇌 동맥류성 지주막하출혈 환자간호의 질 평가 도구예비목록을 작성하기 위해 뇌 동맥류성 지주막하출혈 환자 간호에 대한 국내외 문헌고찰, 간호진단, 병원 프로토콜, 해당 질환의 전문의 조언과 연구자의 임상경험을 토대로 예비목록을 작성하였다. 작성된 예비목록은 뇌 동맥류 수술 환자간호에 3년 이상의 경험이 있는 17명의 간호사로 구성된 초점집단을 이용하여 수정, 보완되었다.
- 개발된 질 평가 도구의 구성타당도를 분석하기 위해 corrected item-total correlation을 이용하여 문항분석을 하였다. 문항분석 후 상관계수가 .15이하인 문항은 제거하도록 되어져 있으나(Lee, Im & Park, 1998), 본 연구에서는 다른 문항에 비하여 상관관계가 낮은 문항일지라도 문헌상의 지침이 있을 경우나 병원의 프로토콜에 명시되어 있는 항목, 임상에서 간호사들의 판단시 꼭 필요하다고 제시한 경우 해당문항으로 포함시켰다. 문항분석에 대한 상관관계가 낮게 나타난 것은 도구의각 기준 척도가 2점 척도로 범위가 작았으며, 문항수와 대상자의 수가 적었기 때문인 것으로 사료된다.
- 본 연구에서 개발된 뇌 동맥류성 지주막하출혈 환자간호의 질 평가 도구는 임상에서 행하여지는 간호의 순서에 따라 그 영역을 중환자실용 도구의 경우 3개(입원시, 수술전, 수술후)의 간호영역으로, 병동용 도구의 경우 4개(입원시, 수술전, 수술후, 퇴원)의 간호영역으로 세분화하였다.
- 본 연구에서 환자간호의 질 평가를 위한 개념틀은 Bloch(1975)의 간호평가의 요소에 관한 모형을 기초로 Lee(1995)가 개발한 복부수술환자 간호의 질 평가도구개발의 틀을 적용하여 도구의 표준 및 기준을 개발하였다.
- 본 연구에서는 각 문항의 내용 타당도 점수가 모두 3점 이상이었으며, 각 기준의 수가 중환자실용은 138개, 병실용은 144개로 많은 기준수를 포함하고 있었으므로 각 문항별 내용타당도 지수(CVI)를 구하지 않고 평균내용타당도 지수를 구하였다. 그러나 향후 질 평가 도구개발 연구시 문항의 내용타당도 점수에 차이가 많이 나타날 경우에는 각 문항별 내용타당도 지수를 구할 필요가 있다고 사료된다.
- 개발된 도구의 구성타당도 및 내적일관성 신뢰도검증을 위한 측정은 중환자실용 도구의 경우 수술 후 3～4일 시점에 환자간호의 질을 측정하였으며, 병동용 도구는 퇴원이 예고된 시점에서 환자간호의 질을 측정하였다. 자료검색 방법으로는 간호기록 검토와 간호직원 관찰 및 면담, 환자관찰, 사용되는 장비관찰을 통해 시행하였으며, 자료는 관찰자 오차를 줄이기 위하여 연구자가 직접 수집하였다
- 뇌 동맥류성 지주막하출혈 환자간호의 질 평가 도구예비목록을 작성하기 위해 뇌 동맥류성 지주막하출혈 환자 간호에 대한 국내외 문헌고찰, 간호진단, 병원 프로토콜, 해당 질환의 전문의 조언과 연구자의 임상경험을 토대로 예비목록을 작성하였다. 작성된 예비목록은 뇌 동맥류 수술 환자간호에 3년 이상의 경험이 있는 17명의 간호사로 구성된 초점집단을 이용하여 수정, 보완되었다. 예비목록은 반 개방형 질문지와 논의과정을 통해 중환자실용 도구의 경우 32개의 평가항목과 148개의 평가내용으로 구분되어 작성되었으며, 병동용 도구의 경우 40개의 평가항목과 156개의 평가내용으로 작성되었다.
- 전문평가단으로부터 각 문항에 대한 내용타당도 평가를 기초로 하여 각 기준을 중심으로 도구전체와 각 간호영역의 평균내용타당도 지수(CVI)를 구하였다. 사용된 점수척도는 4점 척도로 매우 적합하면 4점, 비교적 적합하면 3점, 비교적 적합하지 않으면 2점, 매우 적합하지 않으면 1점으로 처리하였다.
- 중환자실 도구를 구성하는 138개의 기준 중 자료검색방법이 간호기록 검토인 59개 기준과 병동 도구를 구성하는 144개의 기준 중 자료검색방법이 간호기록 검토인 63개 기준의 평가자간 신뢰도를 알아보기 위해 서울과 경기도, 강원도에 위치한 3개의 3차 의료기관의 신경외과 중환자실과 병동에 입원한 환자의 의무기록지를 분석하였다. 평가자간 신뢰도 검증을 위해 본 연구자와 해당 간호단위의 수간호사, 책임간호사, 전문실무 간호사 중 1인이 짝을 이루어 중환자실과 병동별로 각각 뇌 동맥류 결찰술을 시행 받은 15명 환자의 의무기록지를 검토하였다.
- 초점집단과 전문가 소집단에 의해 개발된 표준과 기준의 내용타당도 조사를 위해 전문평가단을 통해 각 표준과 기준에 대한 내용타당도를 산출하였다. 평균 내용타당도 지수는 중환자실용 도구의 경우 전문평가단 총 22명, 병동용 도구의 경우 전문평가단 총 22명을 2명씩 무작위로 뽑아 각각 11개의 쌍을 구성하여 이들로부터 계산된 내용타당도를 평균하여 산출되었다.
- 중환자실 도구를 구성하는 138개의 기준 중 자료검색방법이 간호기록 검토인 59개 기준과 병동 도구를 구성하는 144개의 기준 중 자료검색방법이 간호기록 검토인 63개 기준의 평가자간 신뢰도를 알아보기 위해 서울과 경기도, 강원도에 위치한 3개의 3차 의료기관의 신경외과 중환자실과 병동에 입원한 환자의 의무기록지를 분석하였다. 평가자간 신뢰도 검증을 위해 본 연구자와 해당 간호단위의 수간호사, 책임간호사, 전문실무 간호사 중 1인이 짝을 이루어 중환자실과 병동별로 각각 뇌 동맥류 결찰술을 시행 받은 15명 환자의 의무기록지를 검토하였다.
- 평가자간 신뢰도는 2명의 평가자가 같은 대상에 대해 동시에 각각 측정한 점수의 일치도를 보기 위한 것으로, 개발된 도구의 기준 중 측정방법이 간호기록검토인 문항의 총점을 구하여 이들의 상관계수를 구하여 측정하였다. 개발된 도구의 구성타당도 검증 방법으로는 집단비교법, 다속성-다방법 접근법, 논리적 분석, 문항분석 및 요인분석이 있다.
대상 데이터
- 내용타당도, 평가자간 신뢰도, 구성타당도 및 내적일관성 신뢰도 검증을 위한 자료수집 기간은 2002년 4월 15일에서 2002년 6월 14일까지 이루어졌다.
- , 2000). 본 연구에서는 뇌 동맥류 파열로 지주막하출혈을 진단받고 수술당시 Hunt & Hess grade I～Ⅲ에 해당되어 뇌동맥류 결찰술을 시행받은 환자를 말한다.
- 작성된 예비목록을 기초로 중환자실용은 3개의 간호영역(입원시, 수술전, 수술후 간호영역)으로 25개의 표준과 138개의 기준이 개발되었으며, 병동용은 4개의 간호영역(입원시, 수술전, 수술후, 퇴원 간호영역)으로 27개의 표준과 144개의 기준이 개발되었다. 이 개발과정에는 7명으로 구성된 전문가 소집단의 검토와 자문을 받았다.
데이터처리
- 개발된 질 평가 도구의 구성타당도를 분석하기 위해 corrected item-total correlation을 이용하여 문항분석을 하였다. 문항분석 후 상관계수가 .
- 개발된 질 평가 도구의 구성타당도를 분석하기 위해 문항분석과 내적일관성 신뢰도를 산출하였다. 중환자실용 도구를 구성하는 138개 기준의 문항분석의 범위는.
- 개발된 도구의 구성타당도 검증 방법으로는 집단비교법, 다속성-다방법 접근법, 논리적 분석, 문항분석 및 요인분석이 있다. 본 연구에서는 개발된 연구의 문항들이 전체문항과 상관성이 높은지를 파악하기 위하여 문항분석(corrected item-total correlation)을 이용하였고, 내적일관성 신뢰도는 Cronbach's α 계수를 구하여 분석하였다. 이상의 신뢰도 및 타당도 검증을 위한 모든 자료분석에는 SPSS WIN을 사용하였다.
성능/효과
- 2명의 평가자가 같은 대상에 대해 동시에 각각 측정한 점수의 일치도를 보기 위해 Pearson Correlation Coefficient를 본 결과 중환자실용 도구의 상관계수는 r=.9106(p<.01)으로 나타났으며, 병동용 도구의 상관계수는 r=.8807(p<.01)로 나타났다.
- 3) 개발된 질 평가 도구의 평가자간 신뢰도는 Pearson Correlation Coefficient를 본 결과 중환자실용 도구의 상관계수는 r=.9106(p<.01)으로 나타났으며, 병동용 도구의 상관계수는 r= .8807(p<.01)로 유의하게 나타났다.
- 4) 개발된 질 평가 도구의 구성타당도 및 내적일관성신뢰도를 분석한 결과, 중환자실용 도구를 구성하는 138개 기준의 문항분석의 범위는 .0279～.9354였으며, 내적일관성 신뢰도의 범위는 .6040～.8554로 나타났다. 병동용 도구를 구성하는 144개 기준의 문항분석의 범위는 .
- 개발된 도구의 두 평가자간 신뢰도를 검증하기 위해 Pearson Correlation Coefficient를 이용하여 분석한결과 중환자실용 도구의 상관계수는 r=.9106(p<.01)으로 나타났으며, 병동용 도구의 상관계수는 r=.8807(p<.01)로 나타났다.
- 개발된 질 평가 도구의 내용타당도를 검증하기 위하여 각각 22명의 전문평가단으로부터 4점 척도를 이용하여 검증한 결과 중환자실용 도구의 25개 표준에 따른 138개 기준의 적합도 점수분포는 3.23～4.00으로 평균 내용타당도 점수는 3.84이었고, 병동용 도구의 27개 표준에 따른 144개 기준의 적합도 점수분포는 3.32～4.00으로 평균 내용타당도 점수는 3.78로 나타났다.
- 1%를 차지하고 있다. 병동용 도구의 경우 총 27개의 표준과 144개의 기준이 개발되었으며, 입원시 간호와 수술전 간호, 퇴원 간호영역이 총 기준의 46.2%를, 수술후 간호영역이 총 기준의 53.8%를 차지하여 중환자실용과 병동용 도구 모두 수술후 간호영역의 기준수가가장 많았다.
- 본 연구에서 개발된 뇌 동맥류성 지주막하출혈 환자간호의 질 평가도구는 뇌 동맥류 파열로 지주막하출혈을 진단받고 수술당시 Hunt & Hess grade I～Ⅲ에 해당되어 뇌동맥류 결찰술을 시행받은 환자들에게 제공된 간호의 질을 평가하기 위한 유용한 도구라 사료된다.
- 기준은 표준의 성취정도를 평가할 수 있는 지침이 되는 문항으로서, 간호행위나 중재, 환자에게 나타난 임상현상에 대한 진술이다(Wright, 1984; Lee, 1995; Chang, 1996). 본 연구에서는 0～2점으로 평가되며 점수가 높을수록 간호행위가 잘 수행됨을 의미한다.
- 병동용 도구의 경우 27개의 표준과 144개의 기준으로 구성되었으며, 각 표준은 기준을 각각 1개～9개씩 포함하고 있다. 입원시 간호의 질 평가를 위한 표준은 6개, 기준은 26개로 총 기준의 18.2%를, 수술전 간호의 질 평가를 위한 표준은 6개, 기준은 31개로 총 기준의 21.7%를, 수술후 간호의 질 평가를 위한 표준은 14개, 기준은 78개로 총 기준의 53.8%를, 퇴원 간호의 질 평가를 위한 표준은 1개, 기준은 9개로 총 기준의 6.3%였다.
- 중환자실용 도구의 경우 총 25개의 표준과 138개의 기준으로 구성되었으며, 각 표준은 기준을 각각 1개～10개씩 포함하고 있다. 입원시 간호의 질 평가를 위한 표준은 6개, 기준은 26개로 총 기준의 18.6%를, 수술전간호의 질 평가를 위한 표준은 6개, 기준은 31개로 총기준의 22.3%를, 수술후 간호의 질 평가를 위한 표준은 13개, 기준은 81개로 총 기준의 59.1%였다.
- 작성된 예비목록을 기초로 중환자실용은 3개의 간호영역(입원시, 수술전, 수술후 간호영역)으로 25개의 표준과 138개의 기준이 개발되었으며, 병동용은 4개의 간호영역(입원시, 수술전, 수술후, 퇴원 간호영역)으로 27개의 표준과 144개의 기준이 개발되었다. 이 개발과정에는 7명으로 구성된 전문가 소집단의 검토와 자문을 받았다.
- 9187로 나타났다. 퇴원 후 간호영역의 문항분석의 범위는 .1200～.8740이었으며, 내적일관성 신뢰도는 .6369로 나타났다.
후속연구
- 본 연구에서는 각 문항의 내용 타당도 점수가 모두 3점 이상이었으며, 각 기준의 수가 중환자실용은 138개, 병실용은 144개로 많은 기준수를 포함하고 있었으므로 각 문항별 내용타당도 지수(CVI)를 구하지 않고 평균내용타당도 지수를 구하였다. 그러나 향후 질 평가 도구개발 연구시 문항의 내용타당도 점수에 차이가 많이 나타날 경우에는 각 문항별 내용타당도 지수를 구할 필요가 있다고 사료된다.
- 6000 수준)를 보인 문항에 대해서는 향후 더 많은 대상자를 통해 재검증할 필요가 있다고 사료된다. 또한, Hunt & Hess Grade IV～V에 해당되는 뇌 동맥류성 지주막하출혈 환자간호의 구체적인 질 평가 도구개발이 요구된다.
- 추후 연구를 통해 간호의 우선순위에 따른 좀더 선별된 문항수를 포함한 도구의 개발이 필요되며, 낮은 수준의 내적일관성 신뢰도(.6000 수준)를 보인 문항에 대해서는 향후 더 많은 대상자를 통해 재검증할 필요가 있다고 사료된다. 또한, Hunt & Hess Grade IV～V에 해당되는 뇌 동맥류성 지주막하출혈 환자간호의 구체적인 질 평가 도구개발이 요구된다.
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