저자들의 방법으로 급성 수두증이 지속되는 환자를 치료한다면 첫째, 뇌압이 상승된 환자에서 요추지주막하 배액의 가장 우려되는 합병증인 탈뇌의 가능성을 미리 예측 할 수 있고 둘째, 뇌실외배액을 뇌실염 발생 이전에 요추지주막하배액으로 대치하여 뇌실염을 예방할 수 있으며 셋째, 뇌실외배액으로 인하여 뇌실염이 이미 발생한 경우에는 요추지주막하 배액으로 치환하여, 이물질(foreign body)로 작용하여 감염치료를 저해하는 뇌실내 카테터를 제거할 수 있고 동시에 경막내 항생제 투여로 뇌실염의 치료를 기대할 수 있으며 넷째, 요추지주막하 배액은 뇌실외배액에 비해 반복적 시술에 따른 두개강내 출혈, 경련 등의 위험으로부터 안전하며 천자가 가능한 부위가 많아 기간이 오래되거나 혹은 천자가 실패하여 다른 부위로 옮겨야할 때 위치 변경이 용이하다는 등의 장점이 기대된다. 본 교실에서는 여러 가지 원인으로 인하여 발생한 급성 수두증이 조기에 해결되지 않고 잔존혈괴나 감염 등의 이유로 단락술을 바로 시행할 수도 없는 경우에 간단한 시험을 통하여 탈뇌의 가능성을 배제한 다음 뇌실외배액을 요추지주막하 배액으로 치환하여 치료함으로써 좋은 결과를 얻었기에 이러한 곤란한 경우의 치료법의 한가지 대안으로 제안하고자 한다.
저자들의 방법으로 급성 수두증이 지속되는 환자를 치료한다면 첫째, 뇌압이 상승된 환자에서 요추지주막하 배액의 가장 우려되는 합병증인 탈뇌의 가능성을 미리 예측 할 수 있고 둘째, 뇌실외배액을 뇌실염 발생 이전에 요추지주막하배액으로 대치하여 뇌실염을 예방할 수 있으며 셋째, 뇌실외배액으로 인하여 뇌실염이 이미 발생한 경우에는 요추지주막하 배액으로 치환하여, 이물질(foreign body)로 작용하여 감염치료를 저해하는 뇌실내 카테터를 제거할 수 있고 동시에 경막내 항생제 투여로 뇌실염의 치료를 기대할 수 있으며 넷째, 요추지주막하 배액은 뇌실외배액에 비해 반복적 시술에 따른 두개강내 출혈, 경련 등의 위험으로부터 안전하며 천자가 가능한 부위가 많아 기간이 오래되거나 혹은 천자가 실패하여 다른 부위로 옮겨야할 때 위치 변경이 용이하다는 등의 장점이 기대된다. 본 교실에서는 여러 가지 원인으로 인하여 발생한 급성 수두증이 조기에 해결되지 않고 잔존혈괴나 감염 등의 이유로 단락술을 바로 시행할 수도 없는 경우에 간단한 시험을 통하여 탈뇌의 가능성을 배제한 다음 뇌실외배액을 요추지주막하 배액으로 치환하여 치료함으로써 좋은 결과를 얻었기에 이러한 곤란한 경우의 치료법의 한가지 대안으로 제안하고자 한다.
Objective : Acute hydrocephalus can be caused by many pathologic conditions such as sub- arachnoid hemorrhage, intraventricular hemorrhage, inflammatory diseases. External ventricular drainage(EVD) through trephination of the skull is essential procedure for progressing or persistent symptomatic acu...
Objective : Acute hydrocephalus can be caused by many pathologic conditions such as sub- arachnoid hemorrhage, intraventricular hemorrhage, inflammatory diseases. External ventricular drainage(EVD) through trephination of the skull is essential procedure for progressing or persistent symptomatic acute hydrocephalus. If the EVD can not be removed in short period, the chance of ventriculitis increases and periodic transposition of the draining catheter should be considered. Shunt procedure can not be performed in acute hemorrhage or infectious condition because of the risk of shunt malfunction or intra-abdominal spreading of the infection, respectively. The authors replaced EVD with continuous lumbar drainage(CLD) for the purpose of controlling acute hydrocephalus and preventing ventriculitis simultaneously, or treating ventriculitis more effectively in case of infection which had already broken out. CLD has many advantages over EVD, although, it can complicate disastrous downward brain herniation in patients with elevated intracranial pressure. The authors performed CLD with EVD maintained and then tested the possibility of the brain herniation with quite simple method. If the CLD was proven as safe through the test, EVD could be replaced with it without terrible herniation. Material and Method : Between September 1998 and April 1999, 10 patients underwent CLD in replacement of EVD. Among them, 5 were patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage, 2 were patients with thalamic hematoma and intraventricular hemorhage and 3 were patients with traumatic intracranial hemorrhage. Results : In eight of them the replacements were successfully done and one of them died on account of medical illness. In two of them the replacement could not be performed because of the risk of herniation and all expired owing to ventriculitis. Two patients required permanent shunt operation. Conclusion : This article provides a valuable alternative method of treatment for persistent symptomatic hydrocephalus which can not be managed with shunt operation immediately.
Objective : Acute hydrocephalus can be caused by many pathologic conditions such as sub- arachnoid hemorrhage, intraventricular hemorrhage, inflammatory diseases. External ventricular drainage(EVD) through trephination of the skull is essential procedure for progressing or persistent symptomatic acute hydrocephalus. If the EVD can not be removed in short period, the chance of ventriculitis increases and periodic transposition of the draining catheter should be considered. Shunt procedure can not be performed in acute hemorrhage or infectious condition because of the risk of shunt malfunction or intra-abdominal spreading of the infection, respectively. The authors replaced EVD with continuous lumbar drainage(CLD) for the purpose of controlling acute hydrocephalus and preventing ventriculitis simultaneously, or treating ventriculitis more effectively in case of infection which had already broken out. CLD has many advantages over EVD, although, it can complicate disastrous downward brain herniation in patients with elevated intracranial pressure. The authors performed CLD with EVD maintained and then tested the possibility of the brain herniation with quite simple method. If the CLD was proven as safe through the test, EVD could be replaced with it without terrible herniation. Material and Method : Between September 1998 and April 1999, 10 patients underwent CLD in replacement of EVD. Among them, 5 were patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage, 2 were patients with thalamic hematoma and intraventricular hemorhage and 3 were patients with traumatic intracranial hemorrhage. Results : In eight of them the replacements were successfully done and one of them died on account of medical illness. In two of them the replacement could not be performed because of the risk of herniation and all expired owing to ventriculitis. Two patients required permanent shunt operation. Conclusion : This article provides a valuable alternative method of treatment for persistent symptomatic hydrocephalus which can not be managed with shunt operation immediately.
* AI 자동 식별 결과로 적합하지 않은 문장이 있을 수 있으니, 이용에 유의하시기 바랍니다.
문제 정의
뇌실외배액을 요추지주막하 배액보다 10cm 이상 높게 유지한 것은 요추지주막하 배액이 우선적으로 되도록 함이었고 이러한 압력차에도 불구하고 뇌실외배액 장치로 뇌척수액의 배액이 계속된다면 두개강과 요추강 사이의 교통이 없거나 미미함을 의미하며 탈뇌 발생 가능성이 매우 높을 것으로 예측된다. 뇌실외배액을 25cm에서 개방시키고 요추지주막하 배액 장치에 15cm의 압력을 걸어줌으로써 시험 중에 급격하고 비가역적인 탈뇌를 방지하고자 하였다.
본 교실에서는 여러 가지 원인으로 인하여 발생한 급성 수두증이 조기에 해결되지 않고 잔존혈괴나 감염 등의 이유로 단락술을 바로 시행할 수도 없는 경우에 간단한 시험을 통하여 탈뇌의 가능성을 배제한 다음 뇌실외배액을 요추지주막하 배액으로 치환하여 치료함으로써 좋은 결과를 얻었기에 이러한 곤란한 경우의 치료법의 한가지 대안으로 제안하고자 한다.
지주막하출혈이나 뇌실내출혈이 발생한지 얼마 경과 되지 않아서 혈괴(blood clot)가 잔존하거나 뇌막염 혹은 뇌실염이 지속될 경우는 단락술를 시행할 수도 없으므로 임상적으로 큰 어려움을 겪게 된다. 본 교실에서는 잔존혈괴나 감염으로 인해 단락술을 할 수 없으면서 급성 수두증이 지속되는 경우의 환자들에게 요추지주막하 배액을 시술한 다음에 먼저 탈뇌 가능성을 비교적 간단한 시험을 통해 예측하고 그 결과가 안전하다고 판단된 경우에만 뇌실외배액을 지속적 요추지주막하 배액으로 치환하여 수두증 혹은 수두증과 감염을 치료하면서 그 결과를 관찰하여 위와 같은 곤란한 경우의 선택적 치료법으로써의 유용성을 보고자 하였다.
가설 설정
2. A：Brain CT shows diffuse subarachnoid hemorrhage and hydrocephalus. B：Contrast enhanced CT shows enhancement of ventricular wall and ventricular dilatation.
1. A：Brain CT shows subarachnoid hemorrhage with hydrocephalus. B：Image after EVD and aneurysm surgery.
제안 방법
2주 후 감염은 치료가 되었으나 수두증이 지속되어 요추지주 막하 배액을 제5번 요추 및 제1번 천추간으로 다시 바꾸었다. 2일 후 3차 뇌혈관조 영술에서 좌측 후하소뇌동맥의 동맥류를 발견하고 다음날 동맥류 결찰술을 시행하였 다. 동맥류 수술 후에 수두증이 지속되고 뇌척수액 검사에서 감염재발이 확인되어 요추지주막하 배액을 제4, 5번 요추간으로 다시 옮겼다.
뇌실외배액에 대한 의존성 시험결과 수두증이 시술 8일째에도 지속 되어 감염 발생이 우려되어 좌측으로 뇌실외배액을 옮겼으나 7일 경과 후 뇌척수액 검사에서 뇌실염 소견을 보였다. 2일 후 제4, 5번 요추간으로 요추지주막하 배액을 시 행하고 탈뇌 가능성을 시험하여 안전하다고 판단되어 뇌실외배액 장치를 제거한 뒤에 요추지주막하배액장치로 수두증 조절과 함께 경막내 항생제 투여를 통한 감염 치료 를 시작하였다. 2주 후까지도 수두증과 감염이 지속되어 요추지주막하 배액을 제3, 4번 요추간으로 옮겼다.
관찰 기간중 환자의 GCS가 감소하거나 뇌실외배액 장치를 개방하여 뇌압이 25cmH2O 이상으로 상승하면 뇌실외배액에 의존성을 가진다고 판단하였고 그 반대의 경우는 뇌실외배액에 의존성을 가지지 않는 즉 수두증이 조기에 해결된 것으로 판단하여 뇌실외배액 장치를 제거하였다.
뇌실외배액으로 뇌척수액 배액이 계속 될 경우 완전한 혹은 심한 폐쇄성 수두증으로 판단하여 탈뇌를 일으킬 가능성이 높다고 보고 요추지주막하 배액 장치를 제거한 뒤 뇌실외배액을 반대편에 시술하였다. 그 반대의 경우는 두개강과 척추강 사이의 교통(communication)이 비교적 잘 유지되어 탈뇌의 가능성이 낮다고 판단하여 뇌실외배액 장치를 제거하고 요추지주막하 배액술 만으로 수두증 조절을 하였다. 이상의 시험으로 지속적 요추지주막하 배액이 안전하리라고 예측된 환자에게서 탈뇌가 발생한 예는 없었다.
뇌실외배액을 요추지주막하 배액으로 치환하기 전에 뇌실염이 이미 발생한 경우에는 요추지주막하배액으로 치환후에 이를 통한 경막내 항생제 투여로 뇌실염의 치료를 도모하였다. 뇌실염의 일반적인 치료법은 경정맥 항생제 투여와 뇌실내 항생제 투여지만 본문에 언급된 대상환자들은 소통성 수두증이거나 적어도 상당한 소통이 유지된 수두증 환자였으며 소통성 수두증 환자의 경우에 방사선 동위원소를 이용한 뇌조촬영에서 뇌실내로의 역류가 일어나므로 경막내로 투여한 항생제 역시 뇌실에 도달할 것이라고 저자들은 판단하여 요추지주막하 배액을 통한 경막내 항생제 치료를 병행하였다.
치료 경과：추적 CT에서 수두증이 관찰되어 뇌실외배액을 시술하고 다음날 뇌동맥류 경 부 결찰술 시행하였다. 뇌실외배액 후 6일째부터 수두증의 뇌실외배액에 대한 의존여 부를 시험하고 의존성이 있다고 판단되어 요추지주막하배액을 시행하고 탈뇌 가능성 여부를 다시 시험하여 안전하다고 판단한 다음 뇌실외배액 장치를 시술 9일째 제거하 였다. 요추지주막하 배액장치를 시술 7일째부터 잠그고 2일간 관찰하여 수두증이 조 기에 해결된 것을 확인하고 시술 9일째 제거하였다(Fig.
뇌실외배액에 의존성을 가진 경우 즉 수두증이 지속될 때는 뇌실외배액 장치를 유지한 상태에서 지속적 요추지주막하 배액을 추가로 시행하였다. 이때 가장 주의하여야 할 점은 뇌압상승 환자에게서 요추천자를 통한 뇌척수액의 배액으로 인하여 발생할 수 있는 탈뇌이다.
요추지주막하배액 시행 후에도 뇌실외배액 장치를 바로 제거하지 않고 높이를 Monro 공에서 25cm으로 맞춘 다음 잠그지 않은 상태로 유지하고 요추지주막하 배액 장치를 Monro 공에서 15cm에서 개방시킨 상태로 2일간 관찰하였다. 뇌실외배액으로 뇌척수액 배액이 계속 될 경우 완전한 혹은 심한 폐쇄성 수두증으로 판단하여 탈뇌를 일으킬 가능성이 높다고 보고 요추지주막하 배액 장치를 제거한 뒤 뇌실외배액을 반대편에 시술하였다. 그 반대의 경우는 두개강과 척추강 사이의 교통(communication)이 비교적 잘 유지되어 탈뇌의 가능성이 낮다고 판단하여 뇌실외배액 장치를 제거하고 요추지주막하 배액술 만으로 수두증 조절을 하였다.
좌측 뇌실외배액 14일째 뇌실염 소견이 나타났고 15일째 뇌실외배액을 우측으로 옮겼다. 뇌실외배액을 통해 수두증을 조절하 면서 뇌실내로 항생제를 투여하여 뇌실염을 치료하였다.
두개천공술을 통한 뇌실외배액을 가능하다면 우측에 시행하였다. 시술 후 5일에서 7일째부터 수두증의 지속 여부를 시험하기 위해 뇌실외배액 장치를 잠근 후 환자의 Glas-gow Coma Scale의 변화를 주의 깊게 관찰하면서 잠금 장치를 2시간 마다 개방하여 뇌압을 측정하는 방법으로 약 2일간 시행하였다.
비록 유지기간이 길어질 경우에 뇌실염의 발생율이 증가하지 않는다거나 일일 발생율이 감소한다는 주장에 동의한다고 가정하여도 기간이 길어질수록 그 누적위험(cumulative risk)이 증가한다는 것은 명확하다28). 본 교실에서는 뇌실외배액의 중대한 합병증인 뇌실염의 발생을 예방하면서 수두증을 조절하기 위해 혹은 이미 뇌실염이 발생한 경우에는 수두증과 뇌실염을 동시에 치료하기 위해 요추지주막하 배액을 이용하였다. 지속적 요추지주막하 배액은 두개천공술을 통한 뇌실외배액술과 비교할 때 일반적으로 합병증의 발생 빈도가 낮은 것으로 알려져 있으며 특히 감염의 발생도 비교적 낮게 보고 되어있고3)26) 뿐만 아니라 카테터 삽입으로 발생할 수 있는 두개강내 출혈, 경련, 뇌농양 발생 등의 합병증이 없으며 유지가 용이하고 시술할 부위가 여러 군데여서 위치변경이 쉬운 등 많은 장점이 있다.
치료 경과：내원 2일째 수두증이 진행하여 우측 뇌실외배액을 시행하였다. 시술 7일째에 수두증이 지속되어 요추지주막하 배액을 시술하고 탈뇌의 가능성을 시험한 결과 뇌실 외배액이 계속되어 요추지주막하 배액장치를 제거하였다. 시술 12일째에 뇌실염을 우 려하여 뇌실외배액을 좌측으로 옮겼다.
두개천공술을 통한 뇌실외배액을 가능하다면 우측에 시행하였다. 시술 후 5일에서 7일째부터 수두증의 지속 여부를 시험하기 위해 뇌실외배액 장치를 잠근 후 환자의 Glas-gow Coma Scale의 변화를 주의 깊게 관찰하면서 잠금 장치를 2시간 마다 개방하여 뇌압을 측정하는 방법으로 약 2일간 시행하였다.
뇌실외배액 후 6일째부터 수두증의 뇌실외배액에 대한 의존여 부를 시험하고 의존성이 있다고 판단되어 요추지주막하배액을 시행하고 탈뇌 가능성 여부를 다시 시험하여 안전하다고 판단한 다음 뇌실외배액 장치를 시술 9일째 제거하 였다. 요추지주막하 배액장치를 시술 7일째부터 잠그고 2일간 관찰하여 수두증이 조 기에 해결된 것을 확인하고 시술 9일째 제거하였다(Fig. 1).
저자들은 지속적 요추지주막하 배액으로 인한 탈뇌 발생 가능성을 미리 예측하고 방지하기 위해 안전성 여부를 시험하였다. 요추지주막하배액 시행 후에도 뇌실외배액 장치를 바로 제거하지 않고 높이를 Monro 공에서 25cm으로 맞춘 다음 잠그지 않은 상태로 유지하고 요추지주막하 배액 장치를 Monro 공에서 15cm에서 개방시킨 상태로 2일간 관찰하였다. 뇌실외배액으로 뇌척수액 배액이 계속 될 경우 완전한 혹은 심한 폐쇄성 수두증으로 판단하여 탈뇌를 일으킬 가능성이 높다고 보고 요추지주막하 배액 장치를 제거한 뒤 뇌실외배액을 반대편에 시술하였다.
이때 가장 주의하여야 할 점은 뇌압상승 환자에게서 요추천자를 통한 뇌척수액의 배액으로 인하여 발생할 수 있는 탈뇌이다. 저자들은 지속적 요추지주막하 배액으로 인한 탈뇌 발생 가능성을 미리 예측하고 방지하기 위해 안전성 여부를 시험하였다. 요추지주막하배액 시행 후에도 뇌실외배액 장치를 바로 제거하지 않고 높이를 Monro 공에서 25cm으로 맞춘 다음 잠그지 않은 상태로 유지하고 요추지주막하 배액 장치를 Monro 공에서 15cm에서 개방시킨 상태로 2일간 관찰하였다.
치료 경과：내원 2일째 수두증이 진행하여 우측 뇌실외배액을 시행하였다. 시술 7일째에 수두증이 지속되어 요추지주막하 배액을 시술하고 탈뇌의 가능성을 시험한 결과 뇌실 외배액이 계속되어 요추지주막하 배액장치를 제거하였다.
치료 경과：추적 CT에서 수두증이 관찰되어 뇌실외배액을 시술하고 다음날 뇌동맥류 경 부 결찰술 시행하였다. 뇌실외배액 후 6일째부터 수두증의 뇌실외배액에 대한 의존여 부를 시험하고 의존성이 있다고 판단되어 요추지주막하배액을 시행하고 탈뇌 가능성 여부를 다시 시험하여 안전하다고 판단한 다음 뇌실외배액 장치를 시술 9일째 제거하 였다.
치료경과：1차 혈관조영술후 수두증이 진행하면서 의식이 악화되어 내원 다음날 우측으 로 뇌실외배액을 시행하였다. 내원 7일째 시행한 2차 뇌혈관조영술에서도 병변이 발견되지 않았다.
대상 데이터
병력 및 병명：심한 두통, 기면상태를 주소로 내원함. CT에서 뇌실내 출혈 및 뇌지주막 하출혈을 확인하고 뇌혈관조영술을 시행하였으나 혈관연축외에는 병변이 보이지 않았다.
2례에서 탈뇌의 가능성 때문에 요추지주막하 배액으로 치환하지 못하였고 뇌실염에 이은 패혈증으로 모두 사망하였다. 사망한 3례는 뇌동맥류 환자가 1명, 외상 환자가 2명이였다.
환 자：김○○, 20세, 남자.
환 자：김○○, 61세, 여자.
환 자：김○○, 67세, 남자.
성능/효과
동맥류 수술 후에 수두증이 지속되고 뇌척수액 검사에서 감염재발이 확인되어 요추지주막하 배액을 제4, 5번 요추간으로 다시 옮겼다. 10일 후 감염 소견이 소실되어 요추지주막하 배액장치를 잠그고 2일간 관찰한 결과 수두증이 해결되었다고 판단되 어 요추지주막하 배액장치를 제거하였다.
결 과：감염의 발생은 없었고 영구적 단락술 없이 수두증도 해결되었다.
결 과：뇌실염 악화와 패혈증 병발 등으로 뇌실염 발생 7일 후 사망하였다.
그 반대의 경우는 두개강과 척추강 사이의 교통(communication)이 비교적 잘 유지되어 탈뇌의 가능성이 낮다고 판단하여 뇌실외배액 장치를 제거하고 요추지주막하 배액술 만으로 수두증 조절을 하였다. 이상의 시험으로 지속적 요추지주막하 배액이 안전하리라고 예측된 환자에게서 탈뇌가 발생한 예는 없었다.
비록 지속적 요추지주막하 배액 혹은 반복적인 요추천자로 인해 발생한 탈뇌는 시술을 즉시 중단하면 예후가 비교적 좋은 것으로 보고되어있지만19)23) 탈뇌의 가능성을 미리 예측하여 비가역적 손상을 미연에 방지할 수 있다면 탈뇌 발생 후에 처치를 하는 것 보다 훨씬 안전할 것이다. 저자들은 수두증이 지속되면서 단락술을 바로 시행할 수 없는 곤란한 경우에서 뇌실외배액을 지속적 요추지주막하 배액으로 치환하면서 뇌실외배액을 바로 제거하지 않고 두 장치를 2일간 동시에 유지하고 탈뇌의 가능성을 시험하여 탈뇌의 가능성이 없다고 판단된 경우에만 뇌실외배액을 제거하여 요추지주막하 배액으로 치환하고 탈뇌의 가능성이 있다고 판단되는 경우에는 요추지주막하 배액을 중단함으로써 탈뇌 발생의 위험을 방지할 수 있었다. 저자들의 경우에서 탈뇌의 가능성이 없다고 판단되어 요추지주막하 배액으로 치환하여 하방 탈뇌가 발생한 례는 없었다.
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.