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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 현재의 단편적인 환자관리를 방지하고 지속적이고 일관성 있는 환자관리를 통한 질 향상과 비용 효과성을 높이기 위한 기초작업으로 자궁절제술 환자의 표준진료 지침을 개발하고, 적용하여 그 효과를 알아보고자 한다.
- 본 연구는 2000년 포괄수가제 확대적용을 앞두고 시범사업 수술대상인 자궁절제술을 선정하여, 지속적이고 일관성 있는 통합적인 입원관리를 통한 질 향상과 비용효과를 높이기 위한 표준진료지침을 개발하고, 이를 실제 임상에 적용하여 치료와 간호를 하였을 때의 퇴원시 환자 만족도와 입원 기간, 비용 효과를 검증하기 위한 비동등성 대조군 사후 시차 설계 유사실험연구이다.
- 본 연구는 자궁절제술 환자에게 표준진료지침을 이용하여 치료와 간호를 하였을 때의 퇴원시 환자만족도와 입원 기간, 비용 효과를 보기 위한 비동등성 대조군 사후 시차 설계이다.
- 본 연구에서는 우리나라 병원실정에 맞는 표준진료지침을 개발하여 시범, 적용하기 위한 목적이며 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 본 연구팀은 매일의 처치 및 환자관리 내용을 개발된 표준진료지침의 내용과 비교하여 그 차이를 분석하기 위해 의무기록지를 검토하고 담당간호사에게 그날의 환자 상태와 경과 내용에 대해 질문을 하고 환자를 직접 관찰하였다.
가설 설정
- 1) 표준진료지침을 적용한 실험군은 대조군보다 퇴원 시 만족도가 높을 것이다.
- 2) 제2가설 '표준진료지침을 적용한 자궁절제술 환자 군은 적용하지 않은 군보다 퇴원시 진료비용이 낮을 것이다'는 지지 되었다(P=O.O2).
- 2) 표준진료지침을 적용한 실험군은 대조군보다 퇴원 시 진료비용이 낮을 것이다.
- 3) 표준진료지침을 적용한 실험군은 대조군보다 재원 기간이 짧을 것이다.
- 표준진료지침을 적용한 자궁절제술 환자 군은 적용하지 않은 군보다 퇴원 시 만족도가 높을 것이다.'라는 가설을 검증하기 위해 만족도 점수를 t-test한 결과, 실험군에서 45점 만점에 38.
제안 방법
- (2) 두 집단의 동질성 검증은 를 적용하였다. (3) 실험군과 대조군의 만족도, 입원비용과 재원기간 비교는 t - test를 적용하였다.
- 1999년 6월에 조사대상 병원 산부인과 병동에서 자궁절제술을 받은 환자 2명을 대상으로 환자만족도 도구에 자가기입하게 하여 일부를 수정 보완하였다.
- 2) 표준진료지침을 자궁절제술환자에게 적용하여 그 효과를 파악한다.
- 2단계의 타당도 검증 후 수정하여 자궁절제술 환자를 위한 최종 표준진료지침을 작성하였다.
- 7단계를 거쳐 연구자들이 자체 개발한 표준진료지침을 실험도구로 하였다.
- ① 전문가집단의 타당도 검증 : 자궁절제술 환자를 위한 예비 표준진료지침의 내용 타당도 검증을 위해 전문가 집단을 이용하였다. 전문가 집단은 자궁절제술 환자의 관리에 직접적으로 참여하거나 그에 대한 전문적인 지식을 가진 전문가로서 산부인과 전문의 3인, 산부인과 병동 수간호사 1인과 일반 간호사 2인, 간호대학 교수 1인 등 총 7인으로 구성하였다.
- 임상 타당도 검증 : 예비 모임을 통하여 수정이 필요하거나 불필요한 과정으로 여겨지는 부분에 대하여 서술식으로 기록하도록 하여 자료를 분석하였다. 구체적인 내용을 보면 측정/관찰, 활동, 협의 진료, 검사 항목에 대해서는 높은 합의를 보였고, 처치 항목에서는 무통시술 장치와 유치 도뇨관을 제거하는 시기를 수술 후 3일째에서 수술후 1일째로 하자는 의견이 수렴되었다.
- 대조군의 사후조사 : 대조군은 1999년 7월 20일부터 8월 30일까지 20명을 대상으로 퇴원시 환자 만족도 조사를 실시하였다.
- ④ 실험군의 사후조사 : 실험군은 1999년 9월1일부터 10월 19일까지 20명을 대상으로 입원기간동안 표준진료지침을 적용한 후 퇴원시 환자 만족도 조사를 실시하였다.
- 예비 표준진료지침의 각 항목에 대한 타당도 검증을 위해 이 전문가 집단에게 입원 시부터 수술 후 1주일까지의 환자 관리 내용으로 구성된 설문지를 배부하였다.〔전혀 적절하지 않다〕를 1점, 〔적절하지 않다〕를 2점, 〔적절하다〕를 3점, 〔매우 적절하다〕의 4점을 이용하여 각 항목별 타당도점수를 산정하고, 각 문항별 CVI (내용 타당도)를 산출해 유의한 항목을 결정하여 그렇지 못한 문항을 수정, 삭제하였다.
- 미국에서 개발된 표준진료지침은 4일로 설정되어 있지만, 본 연구에서는 무통 시술 장치와 유치도뇨관을 제거하는 시기의 차이 때문에 표준진료지침의 적용기간을 7일로 정하였다. 금식기간에 대해서는 수술 후 3일째부터 식이를 시작하였으나 너무 오랜 금식 기간이 오히려 환자의 회복에 지연을 초래할 수도 있으므로 수술 후 2일째부터 물과 미음으로 식이를 시작하였고, 수술 후 3 일에는 죽과 정상 식이를 하도록 하였다.
- 제거했기 때문이리라 본다. 또한 도구개발 단계에서부터 입원기간을 단축하였으므로 상대적인 비용감소를 가져왔고, 수술 후 4회씩 시행되던 CBC는 2회로 줄였으며, 간 기능검사는 SGOT/SGPT만을 실시하는 것으로 적용하였다.
- 대상으로 임상타당도 검증을 실시하였다. 먼저 산부인과 전문의에게 개발된 표준진료지침을 보여준 후 자궁절제술을 받는 환자 중 연구기준에 맞는 환자에게 적용하는 것에 대해 동의를 받고 산부인과 레지던트 및 관련 병동의 수간호사와 일반 간호사에게도 보여주며 이를 설명한 후 임상 타당도 검증을 위한 협조를 구하였다.
- 문헌과 국내 병원, 미국 병원에서 사용 중인 7개의 표준진료지침의 고찰을 통해 자궁절제술 환자 진료를 위한 횡축 내용(입원일로부터 수술 후 5일까지 총 7일)과 종축 내용(8 개 항목)을 설정하였다.
- 의견의 조정이 필요하였다. 미국에서 개발된 표준진료지침은 4일로 설정되어 있지만, 본 연구에서는 무통 시술 장치와 유치도뇨관을 제거하는 시기의 차이 때문에 표준진료지침의 적용기간을 7일로 정하였다. 금식기간에 대해서는 수술 후 3일째부터 식이를 시작하였으나 너무 오랜 금식 기간이 오히려 환자의 회복에 지연을 초래할 수도 있으므로 수술 후 2일째부터 물과 미음으로 식이를 시작하였고, 수술 후 3 일에는 죽과 정상 식이를 하도록 하였다.
- 20명으로 각각 선정하였다. 실험군은 표준진료지침을 적용하며, 대조군은 표준진료지침을 적용하지 않고 일상적인 간호가 제공되었다.
- 연구기간은 1999년 7월 20일에서 10월 19일까지였으며, 연구도구로는 본 연구 개발팀이 개발한 표준진료지침을, 측정 도구로는 송정흡의 환자만족도 도구를 사용하였고, 종속변수로는 퇴원시 만족도와 진료비용, 재원일수를 측정하였다.
- 전문가 집단은 자궁절제술 환자의 관리에 직접적으로 참여하거나 그에 대한 전문적인 지식을 가진 전문가로서 산부인과 전문의 3인, 산부인과 병동 수간호사 1인과 일반 간호사 2인, 간호대학 교수 1인 등 총 7인으로 구성하였다. 예비 표준진료지침의 각 항목에 대한 타당도 검증을 위해 이 전문가 집단에게 입원 시부터 수술 후 1주일까지의 환자 관리 내용으로 구성된 설문지를 배부하였다.〔전혀 적절하지 않다〕를 1점, 〔적절하지 않다〕를 2점, 〔적절하다〕를 3점, 〔매우 적절하다〕의 4점을 이용하여 각 항목별 타당도점수를 산정하고, 각 문항별 CVI (내용 타당도)를 산출해 유의한 항목을 결정하여 그렇지 못한 문항을 수정, 삭제하였다.
- 의무기록내용과 실무간의 차이를 규명하고 횡축과 종축의 세부 항목을 결정하기 위해 1999년 4월부터 1999년 6월까지 조사 대상 병원의 산부인과에서 입원하여 자궁절제술을 받은 후 퇴원한 의무기록 중 30개를 택하여 기록된 서비스 내용을 분석하였으며, 이를 개념적 준거틀과 통합하여 예비표준진료지 침을 작성하였다.
- 이런 과정을 거쳐 재원기간을 단축하고 일부 항목을 수정하여 임상 타당도 검증을 위한 표준진료지침을 개발하였다.
- 수술 후 3일째부터는 시행되는 처치들이 반복되는 경향이 있다는 의견이 있어, 재원 기간을 단축하는 것으로 조정하였다. 이에 수술 후 7일 내지 8일에 퇴원하던 것을, 수술 후 5일째 퇴원으로 결정함으로서 수술 부위 봉합에 대한 발사는 외래 방문을 통해 시행하도록 수정되었다.
- 측정 도구는 송정흡(1997)이 개발한 환자 만족도 도구를 수정, 보완하여 사용하였으며 입원비용, 재원기간은 chart 를 보고 평가하였다. 본 연구에서 도구의 신뢰도는 Cronbach' a= .
- 표준진료지침의 개발은 모두 7단계로 나누어 진행하였으며 1단계에서는 개발대상을 자궁절제술로 선정하고, 2단계에서는 개발팀을 전문가 8명으로 구성하였으며 3단계에서는 적용 범위, 기간, 내용을 결정하였고, 4단계에서는 예비 표준진료지침을 작성하였다. 5단계에서는 도구의 타당도를
대상 데이터
- 1999년 7월 1일부터 15일까지 자궁절제술을 받는 환자 15명을 대상으로 임상타당도 검증을 실시하였다. 먼저 산부인과 전문의에게 개발된 표준진료지침을 보여준 후 자궁절제술을 받는 환자 중 연구기준에 맞는 환자에게 적용하는 것에 대해 동의를 받고 산부인과 레지던트 및 관련 병동의 수간호사와 일반 간호사에게도 보여주며 이를 설명한 후 임상 타당도 검증을 위한 협조를 구하였다.
- ② 대상자 선정: 산부인과 병동에서 자궁절제술을 받고 입원해 있는 환자 중 대상자 선정기준에 적합한 자에게 연구목적을 설명하고 참여에 동의한 자 40명을 대상으로 하였다. ③ 대조군의 사후조사 : 대조군은 1999년 7월 20일부터 8월 30일까지 20명을 대상으로 퇴원시 환자 만족도 조사를 실시하였다.
- 본 실험은 1999년 7월 20일에서 10월 19일까지 실시하였으며 시행절차는 다음과 같다
- 본 연구는 부산에 위치한 1개 종합병원에서 시행된 자궁절제술 환자를 대상으로, 실험군 20명, 대조군 20명 총 40 명을 대상으로 하였다. 대상자의 선정 기준은 다음과 같다.
- 1998). 본 연구에서는 자궁의 양성종양(자궁근종)이 있어 자궁절제술을 받은 환자를 말한다.
- 본 연구의 자료 수집 방법은 자궁절제술을 받기 위해 산부인과 병동에 입원한 환자 중에서 본 연구의 취지를 이해하고 실험에 동의하는 환자 40명을 대상으로 실험군 20명 과대조군 20명으로 각각 선정하였다. 실험군은 표준진료지침을 적용하며, 대조군은 표준진료지침을 적용하지 않고 일상적인 간호가 제공되었다.
- 연구대상자는 실험군 20명, 대조군 20명으로 총 40명이었다. 연령분포는 실험군에서 40대가 15명(75%)이었으며, 대조군에서도 40대가 14명으로(70%)으로 가장 많았다.
- 연구의 대상자는 부산소재 일 종합병원에 입원하여, 자궁의 양성종양으로 진단을 받고, 수술 후 합병증이 없는 18세 이상의 성인으로 오직 자궁절제술만을 시행받았던 실험군 20 명 대조군 20명 총 40명을 대상으로 하였다.
- 자궁절제술 환자의 표준진료지침을 개발하기 위하여 산부인과 전문의 3명, 산부인과 전공의 2명, 산부인과병동 수간호사 1명, 보험심사실장 1명, 일반병동 수간호사 1명 등 총 8명으로 개발팀을 구성하였다. 표준진료지침 개발시 의사들과 만나는 시간은, 바쁜 수술 일정 때문에 점심시간이 좋았으며 공식적인 회합은 4차례 가졌고 세밀한 의견은 전화로 조정하였다.
데이터처리
- (1) 실험군과 대조군의 일반적 특성은 서술 통계를 이용하여 실수와 백분율로 처리하였다.
- 적용하였다. (3) 실험군과 대조군의 만족도, 입원비용과 재원기간 비교는 t - test를 적용하였다.
- 수집한 자료는 기호화하여 SPSS 9.0을 이용하여 통계분석을 하였다.
- 자료분석은 실험군과 대조군의 동질성을 알아보기 위해 X2 -test 를 하였고 가설을 검증하기 위해 t-test를 실시하였다
성능/효과
- 군보다 퇴원 시 만족도가 높을 것이다.'라는 가설을 검증하기 위해 만족도 점수를 t-test한 결과, 실험군에서 45점 만점에 38.6점이었고, 대조군에서는 34.7 점으로 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없어 제 1가설은 기각되었다(표3)
- '표준진료지침을 적용한 자궁절제술 환자 군은 적용하지 않은 군보다 재원기간이 짧을 것이다 라는 가설을 검증하기 위해 t-test한 결과, 실험군 7.6일이었고 대조군 8.65일로 두 군간에 통계적으로 유의한 차이가 있어 제3가설은 지지되었다표 5).
- '표준진료지침을 적용한 자궁절제술 환자 군은 적용하지 않은 군보다 퇴원 시 진료비용이 낮을 것이다 라는 가설을 검증하기 위해 진료비용을 t-test한 결과 실험군에서는 1, 0 14, 804원이었고, 대조군에서는 1, 223, 214원으로 두 군 간에는 유의한 차이가 있어 제2가설은 지지되었다(표4).
- 1) 제1가설 '표준진료지침을 적용한 자궁절제술 환자 군은 적용하지 않은 군보다 퇴원시 만족도가 높을 것이다는 기각되 었다 (p=0.24).
- 3) 제3가설 '표준진료지침을 적용한 자궁절제술 환자 군은 적용하지 않은 군보다 재원기간이 짧을 것이다는 지지되었다 P=0.04).
- Bird sail C 와 Sperry S(1997)이 개발한 TAH환자의 표준진료지침을 보면 유치도뇨관을 수술 후 1일째 제거한 것을 참고하여, 실험군에서는 표준진료지침을 적용하면서 수술 후 1일째 유치도뇨관을 제거하여 전체 재원일수를 줄일 수 있었다고 본다. 평균 재원일수는 실험군이 7.
- 기록하도록 하여 자료를 분석하였다. 구체적인 내용을 보면 측정/관찰, 활동, 협의 진료, 검사 항목에 대해서는 높은 합의를 보였고, 처치 항목에서는 무통시술 장치와 유치 도뇨관을 제거하는 시기를 수술 후 3일째에서 수술후 1일째로 하자는 의견이 수렴되었다. 수술 후 3일째부터는 시행되는 처치들이 반복되는 경향이 있다는 의견이 있어, 재원 기간을 단축하는 것으로 조정하였다.
- 따라서 자궁절제술 환자를 대상으로 표준진료지침을 적용한 결과 환자의 만족도에는 유의한 차이가 없었고, 진료비용과 재원일수가 감소되는 것으로 나타나 표준진료지침적용은 진료비 , 재원일수를 감소시키는데 효과적 임 이 검증되 었다. 그러므로 본 자궁절제술 표준진료지침은 앞으로의 다른 포괄수가제 질병에도 적용될 수 있는 기초자료로 활용될 수 있다.
- 본 연구의 결과에서 자궁절제술을 받은 환자의 연령은 40 대가 실험군이 75%, 대조군이 70%로 노기옥(1998)의 연구 결과와도 유사함을 볼 수 있어 자궁절제술의 호발 연령이 40대임을 알 수 있었다.
- 실험군과 대조군의 재원일수에도 유의한 차이가 있었는데, 이는 표준진료지침이 적용되기 전 대조군에서는 유치 도뇨관과 무통 시술장치를 수술 후 3일까지 보유하고 있으므로 수술 후 조기이상에 어려움이 생기며 전체 회복기간이 길어지므로 재원일수도 실험군에 비해 긴 것을 알 수 있었다. Bird sail C 와 Sperry S(1997)이 개발한 TAH환자의 표준진료지침을 보면 유치도뇨관을 수술 후 1일째 제거한 것을 참고하여, 실험군에서는 표준진료지침을 적용하면서 수술 후 1일째 유치도뇨관을 제거하여 전체 재원일수를 줄일 수 있었다고 본다.
- 이상에서 자궁절제술의 표준진료지 침을 개발하여 적용 시 재원일 수와 진료비용이 감소되는 효과가 있음을 알 수 있었으나 환자만족도에서는 영향을 미치지 못한 것으로 나타났으며 동시에 가정간호를 연계한 관리와 표준지침개발이 필요하고, 병원중심의 가정 간호사제도가 정착되면 재원일수를 감축할 수 있음을 알 수 있다.
- Bird sail C 와 Sperry S(1997)이 개발한 TAH환자의 표준진료지침을 보면 유치도뇨관을 수술 후 1일째 제거한 것을 참고하여, 실험군에서는 표준진료지침을 적용하면서 수술 후 1일째 유치도뇨관을 제거하여 전체 재원일수를 줄일 수 있었다고 본다. 평균 재원일수는 실험군이 7.6일로 이것은 현재 시행 중인 포괄수가제의 평균 입원일수 7일과는 비슷한 결과를 보였으나 미국 Health Care Financing Administr- ation(HCFA 1988)에서 정한 4일과 비교하여 3일 이상 지연되고 있는 것으로 나타났으며, 수술전날 입원하는 것으로 입원시기는 같았으나 수술일로부터 퇴원까지의 기간에 지연이 있음을 알 수 있었다. 이는 가정간호의 기반이 없는 상태로서 조기 퇴원이 어려우며, 환자들의 기본적인 생각이 수술 부위의 발사이후에 퇴원하기를 원하여 강한 퇴원 권유가 어려웠기 때문이다.
후속연구
- 1. 본 연구에서 개발한 표준진료지침을 1년간 적용하여, 반복해서 효과를 검증하고 측정하는 연구가 필요하다.
- 2. 표준진료지침을 전산프로그램에 반영하는 임상 적용을 제언한다.
- 3. 퇴원 후 가정간호를 연계한 관리와 표준지침개발이 필요하며, 병원 중심의 가정간호사 제도가 정착되면 재원일 수를 감축할 수 있을 것이다.
- 4. 포괄수가제가 적용되는 다른 질환이나 수술명의 표준진료지침을 개발할 필요가 있다.
- 5. 표준진료지침의 적용 효과를 위해 좀 더 타당성 있고 정련된 환자 만족도의 도구 개발이 필요하다.
- 었다. 그러므로 본 자궁절제술 표준진료지침은 앞으로의 다른 포괄수가제 질병에도 적용될 수 있는 기초자료로 활용될 수 있다.
- 따라서 자궁절제술을 받은 환자를 대상으로 정확하고 체계적인 표준진료지침을 개발하여 적용함으로써 효과적인 간호 중재가 이루어질 수 있을 것이다.
- 0점으로 병원의 직원 중에서 가장 높은 결과를 보였다. 또한 본 연구가 표준진료지침을 적용한 시기 초기였으므로 1년 정도 표준진료지침이 정착한 후에 환자 만족도를 측정하면 유의한 결과가 나오리라 기대되며, 만족도 도구의 질문형식이 비교적 단순하여 표준진료지침에 대한 적합한 만족도 도구개발이 필요하다고 볼 수 있다.
- 자궁절제술 수술은 전체 부인과 수술의 2/3를 차지하고 있고 그 추세는 점점 늘어가고 있으므로 포괄수가제(DRG) 제도가 확대 시행되는 방침에 발맞추어 표준진료지침을 적용한 자궁절제술 환자의 진료 효과에 관한 연구가 필요할 것으로 보인다.
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