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문제 정의
- 27세 된 남자 환자로 4개월 전 작업장에서 일을 하다 제 5, 6 경추 골절로 내원하여 수술을 받았으 나 사지마비와 함께 양측 상지에 신경인성 통증이 심하여 재활의학과에서 보존적 치료를 받았으나 호전이 없고 통증이 점점 심해지자 본 통증치료실로 의뢰되었다.
- 그러므로 척수의 NMDA 수용체의 차단은 아편양 제제나 기타 중추성 통증에 이용되는 많은 다른 약물적, 수술적 및 전기적 방법만으로 충분하지 못한 여러가지 통증에 있어서 중요한 치료법이 될 수 있다. 저자들은 척수 손상 후에 발생된 격심한 통증이 재활치료와 함께 보존적 치료에 의해 통증완화가 되지 않았던 4명의 환자를 NMDA 수용체 길항제인 ketamine과 소량의 morphine을 경막 외강에 혼합 주입함으로써 효과적인 통증치료를 경험하였기에 보고하는 바이다.
제안 방법
- morphine의 양은 처음 2 mg에서 시작하여 10 mg까지 통증변화에 따라 증감 하였다. 또한 날마다 ketamine 10 mg을 생리식염수 10 ml에 혼합하여 한 차례씩 경막 외강에 주입하였고 이미 투여되고 있던 약물인 amitriptyline 20 mg, 비스테로이드성 소염진통제인 nimesulide (mesulid®) 그리고 gabapentin 300 mg을 경구로 병용 투여하였다. VAS는 10점에서 3~4점 정도로 감소하여 점차 호전되다가 약 한달 후 다시 통증의 재발이 있어 경막 외 morphine의 하루 투여량을 30 mg까지 증량하였으나 전혀 호전이 없어 경막 외 카테터의 위치를 재조정하여 제 7-8 흉추간에 거치하자 통증이 완화되어 경막 외 morphine량을 다시 감량을 시작하고 다른 약물들은 그대로 유지하였다.
- 본 증례들은 여러 약물요법을 사용하여 치료를 시도하였으나 통증완화를 시킬 수 없었던 환자들로서 중추성 통증의 이러한 신경 화학적 기전에 기초하여 경막 외강에 국소 마취제와 함께 morphine, ketamine을 혼합하여 지속적으로 주입하였다. 국소 마취제와 morphine의 경막 외강내 주입은 Hidenori등9)이 이미 보고하였듯이 일시적인 통증의 완화만을 보였으며 ketamine의 경막 외 투여는 그 단독으로는 완전한 제통 효과를 보이진 못하였으나 소량의 국소 마취제 및 morphine과 함께 주입함으로써 국소 마취체와 morphine만을 투여하였을 때 보다 효과적인 제통 효과를 보였다.
- 이에 더하여 통증이 심해지면 생리식염수 10 ml에 ketamine 10 mg을 혼합하여 한 차례씩 경막 외강에 주입하였다. 이미 투여되고 있던 amitriptyline, mesulide®, gabapentin을 경구로 병용 투여하였다. VAS는 10점에서 2점 이하로 감소하였다.
- 125% bupivacaine 혼합용액에 ketamine 10 mg, morphine 2 mg, droperidol 1 mg을 하루 용량으로 정하여 혼합 주입 하기 시작하였다. 이에 더하여 통증이 심해지면 생리식염수 10 ml에 ketamine 10 mg을 혼합하여 한 차례씩 경막 외강에 주입하였다. 이미 투여되고 있던 amitriptyline, mesulide®, gabapentin을 경구로 병용 투여하였다.
- 또한 이 논문에서 Walter는 ketamine과 morphine을 생리식염수에 함께 혼합하여 투여하는 것이 ketamine과 morphine을 따로 따로 투여하는 것에 비해 상승효과 더 크기 때문에 혼합투여 방법을 임상에 적용하는 것을 권장하고 있다. 저자들도 이에 따라 ketamine의 일시 투여량을 생리식염수 10 ml에 ketamine 10 mg으로 정하고 지속적 경막 외 주입의 하루 투여용량을 ketamine 10 mg과 함께 morphine용량은 0.5 mg에서 2 mg 사이로 치료 시작용량의 기준을 정하였다.
- 5 mg을 혼합하여 주입한 후 경막 외 카테터를 거치하였다. 지속적인 약물주입을 위하여 2일용 주입장치(2 ml/hr)를 이용하여 0.5% lidocaine, 0.125% bupivacaine 혼합용액에 ketamine 10 mg, morphine 2 mg, droperidol 1 mg을 하루 용량으로 정하여 혼합 주입 하기 시작하였다. 이에 더하여 통증이 심해지면 생리식염수 10 ml에 ketamine 10 mg을 혼합하여 한 차례씩 경막 외강에 주입하였다.
- 치료는 제 6, 7번 경추간에 경막 외 차단을 하여 증례 3에서와 같은 치료를 하고 카테터를 거치한 다음 2일용 자동 주입장치 기구에 0.1% bupivacaine에 morphine 0.5 mg, droperidol 1 mg, ketamine 10 mg을 하루 투여용량으로 정하여 투여하고 하루 한 차례씩 따라 생리식염수 10 ml에 ketamine 10 mg을 혼합하여 환자에게 경막 외 투여를 하였다. 6일 후 통증과 저림이 없어져 카테터를 게거한 후 3개월째 통증없이 재활치료를 받고 있다.
- 27세 된 남자 환자로 3개월 전 교통사고로 제 5, 6 경추 골절로 척수손상을 입어 경추관절 고정술을 받았으나 사지마비와 함께 왼쪽 팔의 반사성 교감신경 위축증과 팔 전체에 심한 통증을 호소하여 재활의학과에서 증례 2와 같은 보존적 치료를 받았으나 호전이 없어 본 통증치료실에 의뢰되었다. 치료는 통증 부위에 따라 제 6, 7번 경추간에서 경막 외 차단을 시행하여 초회량으로 0.3% lidocaine 5 ml에 triamcinolone 40 mg을 혼합 주입하고 그 다음 생리식염수 10 ml에 ketamine 10 mg을 혼합하여 주입한 후 경막 외 카테터를 거치한 다음 2일용 지속적 경막 외 주입장치(2 ml/hr)을 이용하여 0.1% bupivacaine에 morphine 0.5 mg, droperidol 1 mg, ketamine 10 mg을 하루 투여용량으로 정하여 혼합 주입하였다. 이미 투여하고있던 gabapentin 300 mg을 함께 경구 투여하였다.
- 내원 수일 전 갑작스런 통증 악화가 발생하여 VAS 10점 정도의 극심한 하복부 통증, 요통, 둔부 통증, 양 하지의 타는 듯한 통증 및 매우 강한 사지 강직을 주소로 내원하여 본원 재활의학과에서 운동요법, 비스테로이드성 소염진통제, gabapentin, amitriptyline 등의 보존적 치료를 받았으나 호전이 없어 본 통증치료실로 의뢰되었다. 치료로 먼저 제 9~10 흉추간에서 경막 외 차단을 시행하여 초회량으로 0.5% lidocaine 5 ml에 triamcinolone 80 mg을 혼합 주입한 후 생리식염수 10 ml에 ketamine 10 mg과 morphine 0.5 mg을 혼합하여 주입한 후 경막 외 카테터를 거치하였다. 지속적인 약물주입을 위하여 2일용 주입장치(2 ml/hr)를 이용하여 0.
- 내과에서 경구용 항 전간제 (gabapetin), steroid, MS contin, 항우울제 등의 치료를 시도하였으나 전혀 효과가 없어 통증치료실로 의뢰 되었다. 치료를 위해 본 통증 치료실에서 제 3~4 요추간(intervertebral spsce)에서 경막 외 차단을 시행하여 초화량으로 0.5% lidocaine 5 rnlofl triamcinolone 80 mg을 섞어 주입한 후 이어서 morphine 0.5 mg, ketamine 10 mg을 생리식염수 10 ml에 혼합하여 경막 외강내 주입한 후 지속적으로 약물을 투여하기 위하여 경막 외 카테터를 거치하고 2일용 경막 외 주입장치 (2 ml/hr)를 이용하여 0.5% lidocaine, 0.125% bupivacaine 혼합 용액에 ketamine 10 mg, morphine 2 mg, droperidol 1 mg을 하루의 투여량으로 정하고 이들을 혼합하여 주입하였다. morphine의 양은 처음 2 mg에서 시작하여 10 mg까지 통증변화에 따라 증감 하였다.
대상 데이터
- 27세 된 남자 환자로 3개월 전 교통사고로 제 5, 6 경추 골절로 척수손상을 입어 경추관절 고정술을 받았으나 사지마비와 함께 왼쪽 팔의 반사성 교감신경 위축증과 팔 전체에 심한 통증을 호소하여 재활의학과에서 증례 2와 같은 보존적 치료를 받았으나 호전이 없어 본 통증치료실에 의뢰되었다. 치료는 통증 부위에 따라 제 6, 7번 경추간에서 경막 외 차단을 시행하여 초회량으로 0.
- 41세 된 남자 환자로 제 4 흉추의 형질 세포종 (plasmocytoma)으로 정형외과에서 후측방 융합술(posterolateral fbsion)을 시행 받았다. 수술 후 제 8 흉부 신경절 이하의 하지마비 및 VAS 9~10점 정도의 격심한 통증을 호소하였다.
- 61세 된 남자 환자로 12년 전에 외상에 의한 제 2, 3 흉추 골절로 척수손상이 발생하여 제 3 흉부 신경절 이하의 마비 및 감각 소실과 VAS 2~3점 정도의 통증이 지속적으로 있어왔던 환자이다. 내원 수일 전 갑작스런 통증 악화가 발생하여 VAS 10점 정도의 극심한 하복부 통증, 요통, 둔부 통증, 양 하지의 타는 듯한 통증 및 매우 강한 사지 강직을 주소로 내원하여 본원 재활의학과에서 운동요법, 비스테로이드성 소염진통제, gabapentin, amitriptyline 등의 보존적 치료를 받았으나 호전이 없어 본 통증치료실로 의뢰되었다.
성능/효과
- 결론적으로 척수손상에 의해 발생한 중추성 통증의 치료 시 치료의 초기 단계에서부터 고식적인 치 료에 더하여 중추성 감작을 차단하는 ketamine을 병용투여 하는 것이 중추성 만성 통증의 발생을 치료 및 예방하는데 효과적임을 알 수 있다. 투여 경로에 있어 경막 외강내 투여는 중추성 통증의 원인이 되는 활성화된 NMDA 수용체의 주요 작용부위인 척수에 가까우며, 전신적인 투여보다 소량의 ketamine만을 사용하여도 NMDA 수용체의 활성화를 차단할 수 있으므로 더욱 효과적이라 생각하며 ketamine 단독투여 보다 morphine과 함께 투여하면 두 약물의 상승 작용으로 소량을 사용하여 통증 제거할 수 있는 좋은 방법이라고 생각한다.
- 본 증례들은 여러 약물요법을 사용하여 치료를 시도하였으나 통증완화를 시킬 수 없었던 환자들로서 중추성 통증의 이러한 신경 화학적 기전에 기초하여 경막 외강에 국소 마취제와 함께 morphine, ketamine을 혼합하여 지속적으로 주입하였다. 국소 마취제와 morphine의 경막 외강내 주입은 Hidenori등9)이 이미 보고하였듯이 일시적인 통증의 완화만을 보였으며 ketamine의 경막 외 투여는 그 단독으로는 완전한 제통 효과를 보이진 못하였으나 소량의 국소 마취제 및 morphine과 함께 주입함으로써 국소 마취체와 morphine만을 투여하였을 때 보다 효과적인 제통 효과를 보였다. 또한 장기간 지속적으로 투여함으로써 이들 약물의 중단 이후에도 지속적인 제통 효과를 볼 수 있었으며 이는 위에서 언급했던 바와 같이 중추성 통증의 원인으로 추정되는 중추성 감작을 매개하는 NMDA 수용체의 활성을 그 길항제인 ketamine이 차단함으로써 이루어졌다고 볼 수 있었다.
- VAS는 10점에서 2점 이하로 감소하였다. 그 후 moiphine 0.5 mg까지 감량하여 치료 28일만에 morphine투여를 중단하고 경막 외강내에 0.125% bupivacaine, 0.5% lidocaine에 ketamine 10 mg만을 투여 유지하여 통증이 호소가 없음을 확인하고 치료 76일 만에 카테터를 제거한 후 경구약물만을 유지하다가 점차 감량하여 투여중지하고 퇴원하여 현재 12개월 째 통증호소 없이 타 재활병원에서 재활치료를 받고 있다.
- 61세 된 남자 환자로 12년 전에 외상에 의한 제 2, 3 흉추 골절로 척수손상이 발생하여 제 3 흉부 신경절 이하의 마비 및 감각 소실과 VAS 2~3점 정도의 통증이 지속적으로 있어왔던 환자이다. 내원 수일 전 갑작스런 통증 악화가 발생하여 VAS 10점 정도의 극심한 하복부 통증, 요통, 둔부 통증, 양 하지의 타는 듯한 통증 및 매우 강한 사지 강직을 주소로 내원하여 본원 재활의학과에서 운동요법, 비스테로이드성 소염진통제, gabapentin, amitriptyline 등의 보존적 치료를 받았으나 호전이 없어 본 통증치료실로 의뢰되었다. 치료로 먼저 제 9~10 흉추간에서 경막 외 차단을 시행하여 초회량으로 0.
- 국소 마취제와 morphine의 경막 외강내 주입은 Hidenori등9)이 이미 보고하였듯이 일시적인 통증의 완화만을 보였으며 ketamine의 경막 외 투여는 그 단독으로는 완전한 제통 효과를 보이진 못하였으나 소량의 국소 마취제 및 morphine과 함께 주입함으로써 국소 마취체와 morphine만을 투여하였을 때 보다 효과적인 제통 효과를 보였다. 또한 장기간 지속적으로 투여함으로써 이들 약물의 중단 이후에도 지속적인 제통 효과를 볼 수 있었으며 이는 위에서 언급했던 바와 같이 중추성 통증의 원인으로 추정되는 중추성 감작을 매개하는 NMDA 수용체의 활성을 그 길항제인 ketamine이 차단함으로써 이루어졌다고 볼 수 있었다. 증례 1, 3, 4의 경우에는 별 부작용 없이 단독투여 및 지속적 주입이 가능하였으나 증례 2의 환자에서는 투여 후 수분 내 오심, 현기증이 발생하였고 이는 약 30분간 지속되고 소실되었으며 지속적인 주입에는 별 부작용을 나타내지 않았다.
- 41세 된 남자 환자로 제 4 흉추의 형질 세포종 (plasmocytoma)으로 정형외과에서 후측방 융합술(posterolateral fbsion)을 시행 받았다. 수술 후 제 8 흉부 신경절 이하의 하지마비 및 VAS 9~10점 정도의 격심한 통증을 호소하였다. 통증의 양상은 저리고 시리며 전기를 쏘는 듯한 통증이 약 10분 간격으로 발바닦으로부터 시작하였으며, 차가우면 악화되고 가온으로 완화되었다.
- VAS는 10점에서 3~4점 정도로 감소하여 점차 호전되다가 약 한달 후 다시 통증의 재발이 있어 경막 외 morphine의 하루 투여량을 30 mg까지 증량하였으나 전혀 호전이 없어 경막 외 카테터의 위치를 재조정하여 제 7-8 흉추간에 거치하자 통증이 완화되어 경막 외 morphine량을 다시 감량을 시작하고 다른 약물들은 그대로 유지하였다. 이후 VAS는 7점 정도로 호전되었으나 여전히 통증은 지속되었고, 환자는 신경질적인 반응을 보여 정신적인 요인으로 판단하고 amitriptyline을 항 우울 효과 용량인 50 mg까지 증량하자 통증에 대한 호소가 급격히 감소하고 VAS는 2~3점 정도가 되었다. 이후 약물의 감량을 시도하여 경막 외강의 morphine 주입량을 2 mg으로 감량한 후 카테터를 제거하고 경구용 MS couHne으로 교체하여 점차 줄여 나갔다.
- 또한 장기간 지속적으로 투여함으로써 이들 약물의 중단 이후에도 지속적인 제통 효과를 볼 수 있었으며 이는 위에서 언급했던 바와 같이 중추성 통증의 원인으로 추정되는 중추성 감작을 매개하는 NMDA 수용체의 활성을 그 길항제인 ketamine이 차단함으로써 이루어졌다고 볼 수 있었다. 증례 1, 3, 4의 경우에는 별 부작용 없이 단독투여 및 지속적 주입이 가능하였으나 증례 2의 환자에서는 투여 후 수분 내 오심, 현기증이 발생하였고 이는 약 30분간 지속되고 소실되었으며 지속적인 주입에는 별 부작용을 나타내지 않았다. 이는 아마도 Felsby등16)이 보고한 바와 같이 사용된 용량과의 연관성으로 보여진다.
- 결론적으로 척수손상에 의해 발생한 중추성 통증의 치료 시 치료의 초기 단계에서부터 고식적인 치 료에 더하여 중추성 감작을 차단하는 ketamine을 병용투여 하는 것이 중추성 만성 통증의 발생을 치료 및 예방하는데 효과적임을 알 수 있다. 투여 경로에 있어 경막 외강내 투여는 중추성 통증의 원인이 되는 활성화된 NMDA 수용체의 주요 작용부위인 척수에 가까우며, 전신적인 투여보다 소량의 ketamine만을 사용하여도 NMDA 수용체의 활성화를 차단할 수 있으므로 더욱 효과적이라 생각하며 ketamine 단독투여 보다 morphine과 함께 투여하면 두 약물의 상승 작용으로 소량을 사용하여 통증 제거할 수 있는 좋은 방법이라고 생각한다.
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