The purpose of this study is to announce the present condition, walking training, and adaptable training of a limb amputated patient. The study is a successful report of the limb amputated patient through the medical treatment of the physical therapy. A cause of the limb amputated patient, a truck d...
The purpose of this study is to announce the present condition, walking training, and adaptable training of a limb amputated patient. The study is a successful report of the limb amputated patient through the medical treatment of the physical therapy. A cause of the limb amputated patient, a truck driver, was that the patient was hit by a train when the driver alight from the truck. Then, the driver was surgical operated on left AK (Above Knee) amputation and left AE (Above Elbow) amputation by orthopedics at the Young Dong Severance Hospital on Dec.7, 1996. Two weeks after the operation (Dec., 22, 1996), the patient was trained at the Yonsei Medical Center Physical Therapy Hospital for the walking and temper adjust training. It was possible to do a flat surface walking and a slope surface walking without helping due to the patients optimistic personal character and motivation. However, the patient struggled to a dull surface walking and his weak endurance. the patient has several problems when the patient wears artificial legs and hands, fears on fall down, and mentally worries on noise when he walks. It is necessary to approach for this problems by many fields of the helpers, such as Rehabilitation medical doctor, physical therapist, occupational therpist, artificial limbs makers, psychologists, and etc. Therefore, in order for recovering from the amputated parts function after the surgical operation, more approved reports have to be for the amputated patients due to increasing traffic accidents, industrial disaster, cancer, diabetes, obstacles of the peripheral nervous system, and etc.
The purpose of this study is to announce the present condition, walking training, and adaptable training of a limb amputated patient. The study is a successful report of the limb amputated patient through the medical treatment of the physical therapy. A cause of the limb amputated patient, a truck driver, was that the patient was hit by a train when the driver alight from the truck. Then, the driver was surgical operated on left AK (Above Knee) amputation and left AE (Above Elbow) amputation by orthopedics at the Young Dong Severance Hospital on Dec.7, 1996. Two weeks after the operation (Dec., 22, 1996), the patient was trained at the Yonsei Medical Center Physical Therapy Hospital for the walking and temper adjust training. It was possible to do a flat surface walking and a slope surface walking without helping due to the patients optimistic personal character and motivation. However, the patient struggled to a dull surface walking and his weak endurance. the patient has several problems when the patient wears artificial legs and hands, fears on fall down, and mentally worries on noise when he walks. It is necessary to approach for this problems by many fields of the helpers, such as Rehabilitation medical doctor, physical therapist, occupational therpist, artificial limbs makers, psychologists, and etc. Therefore, in order for recovering from the amputated parts function after the surgical operation, more approved reports have to be for the amputated patients due to increasing traffic accidents, industrial disaster, cancer, diabetes, obstacles of the peripheral nervous system, and etc.
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문제 정의
매우 중요하다(Alexander, 1971). 본 증례의 목적은 상 ' 하지 절단자에게 의수족을 제작하여 장착 전 ' 후 물리치료를 통하여 기능적 재활을 하기 위함이다. 상 ' 하지절단의 원인은 외상성이 대부분이며 남자가 여자보다 많고, 절단 단이 짧을수록 상 ' 하지의 기능은 떨어지고 그만큼의 수족에 의존하게 된다.
계속 증가하는 절단자의 삶의 질을 향상하기 위해서는 기능적인 재활이 필수요건이며, 물리치료사들의 숙련된 상지기능훈련 및 보행 훈련이 요구되고 이를 위해서는 보다 많은 증례 연구가 있어야 할 것이다. 앞으로 이러한 의지 사용의 예가 늘어날것으로 사료되어 상지 기능 훈련 및 보행훈련을 성공적으로 마친 증례를 문헌 고찰과 함께 소개한다.
제안 방법
균형잡기는 양손을 평행봉에서 떼어 자유롭게 사용할 수 있을 때까지 하였으며, 기구를 이용하는 방법으로는 가벼운 배구공 받고 던지기, 다음으로 무거운 핸드볼을 사용하였으며 거 리와 방향을 변화시키며 난이도를 더했다. 체중 지지 하기 및 체중이동하기를 함께 병행하였다.
의지의 구성은 발목에서 일어나는 저측굴곡 (planterflexion), 배측굴곡(dorsiflexion), 내전(inversion)과 외전(eversion), 염력(torque) 까지 일어나는 동적 반응 발(dynamic response foot)과 고관절과 골반의 일부가 제거된 상태에서 남아있는 골반을 감싸서 좌골결절 (ischial tuberosity)에 체중부흐Kweight bearing)를 할 수 있는 카나다식 소켓 (Canadian type socket) 으로 하였다. 그리고 의지의 현수(suspension) 를 위한 골반벨트(pelvic belt)와 서 있을 때 고관절 및 슬관절의 구부러짐을 방지하는 잠금장치로 구성하였다. 다리의 길이는 건측에 비하여 환 측이 1 cm 짧게 고안되어 보행시 발이 땅에 끌리지 않도록 하였다.
운동을 하였다. 근력강화를 위해 등척성운동, 도수 저항운동, 병실에서 모래주머니를 이용한 저항운동을 하였고 복근(abdominal muscle) 과등근육(back muscleX 이용해서 보행을 해야하므로 복근과 등근육을 강화하기 위한 윗몸 일으키기와 엎드린 자세에서 머리와 팔, 다리를 신전시키는 운동을 하였다. 보행을 준비하기 위한 균형 운동을 우측의 무릎과 좌측의 절단된 다리 밑에 벼개를 받혀놓아 두 발로 선자세에서 하였다.
그리고 의지의 현수(suspension) 를 위한 골반벨트(pelvic belt)와 서 있을 때 고관절 및 슬관절의 구부러짐을 방지하는 잠금장치로 구성하였다. 다리의 길이는 건측에 비하여 환 측이 1 cm 짧게 고안되어 보행시 발이 땅에 끌리지 않도록 하였다.
남아있는 하지의 길이가 긴 쪽을 건 측으로 보았을 때 먼저 건측의 체중을 환측으로 옮기고 2-3초 머물다가 제자리로 돌아오기를 반복했다. 다음으로 환즉의 체중을 건즉으로 옮겼으며 단계적으로 체중의 이동량을 증가시켰고, 연속적으로 체중이동을 반복하였다. 그 다음 먼저 환 측으로 체중을 옮기고 건측 무릎을 구부려서 발 뒤꿈치를 떼었다가 놓기를 교대로 반복했다.
근력강화를 위해 등척성운동, 도수 저항운동, 병실에서 모래주머니를 이용한 저항운동을 하였고 복근(abdominal muscle) 과등근육(back muscleX 이용해서 보행을 해야하므로 복근과 등근육을 강화하기 위한 윗몸 일으키기와 엎드린 자세에서 머리와 팔, 다리를 신전시키는 운동을 하였다. 보행을 준비하기 위한 균형 운동을 우측의 무릎과 좌측의 절단된 다리 밑에 벼개를 받혀놓아 두 발로 선자세에서 하였다. 퇴원 시 근력은 남아있는 사지에서 정상에 가깝게 향상되었다.
좌측슬관절 상부절단의 남아있는 하지의 길이가 매우 짧은(short stump)관계로 골반 절제술 후 장착하게 되는 의지를 착용하게 하였다. 의지의 구성은 발목에서 일어나는 저측굴곡 (planterflexion), 배측굴곡(dorsiflexion), 내전(inversion)과 외전(eversion), 염력(torque) 까지 일어나는 동적 반응 발(dynamic response foot)과 고관절과 골반의 일부가 제거된 상태에서 남아있는 골반을 감싸서 좌골결절 (ischial tuberosity)에 체중부흐Kweight bearing)를 할 수 있는 카나다식 소켓 (Canadian type socket) 으로 하였다. 그리고 의지의 현수(suspension) 를 위한 골반벨트(pelvic belt)와 서 있을 때 고관절 및 슬관절의 구부러짐을 방지하는 잠금장치로 구성하였다.
의지장착 전 훈련의 일환으로 전신적인 근력 강화 운동 및 균형운동, 남아있는 상하지 의 근력 강화 운동을 하였다. 근력강화를 위해 등척성운동, 도수 저항운동, 병실에서 모래주머니를 이용한 저항운동을 하였고 복근(abdominal muscle) 과등근육(back muscleX 이용해서 보행을 해야하므로 복근과 등근육을 강화하기 위한 윗몸 일으키기와 엎드린 자세에서 머리와 팔, 다리를 신전시키는 운동을 하였다.
좌측슬관절 상부절단의 남아있는 하지의 길이가 매우 짧은(short stump)관계로 골반 절제술 후 장착하게 되는 의지를 착용하게 하였다. 의지의 구성은 발목에서 일어나는 저측굴곡 (planterflexion), 배측굴곡(dorsiflexion), 내전(inversion)과 외전(eversion), 염력(torque) 까지 일어나는 동적 반응 발(dynamic response foot)과 고관절과 골반의 일부가 제거된 상태에서 남아있는 골반을 감싸서 좌골결절 (ischial tuberosity)에 체중부흐Kweight bearing)를 할 수 있는 카나다식 소켓 (Canadian type socket) 으로 하였다.
체중 지지 하기 및 체중이동하기를 함께 병행하였다. 평행봉에서 보행 훈련은 먼저 환측 괄을 내어 잡고, 건측 발을 내딛은 다음 건측 팔을 내어 잡고, 환측 발을 내딛는 순으로 걷게 하였고, 그 다음 환측 발과 건 측 발*이, 건측 발과 환측 발이 동시에 나아가게 하였다.
평행봉에서 보행 훈련은 먼저 환측 괄을 내어 잡고, 건측 발을 내딛은 다음 건측 팔을 내어 잡고, 환측 발을 내딛는 순으로 걷게 하였고, 그 다음 환측 발과 건 측 발*이, 건측 발과 환측 발이 동시에 나아가게 하였다. 평행봉 내에서 20일간 보행훈련을 한 후, 네발 지팡이를 사용하여 평지에서 건측 팔을 내어 잡고, 환측 발을 내딛는 순으로 보행을 하였고 경사로에서, 계단에서, 옥외에서 병행하였다. 처음에는 환측 발이 바닥에 끌리지 않게 (foot clearance) 2 cm 더 건측보다 짧게 하여 훈련을 하고 퇴원 일주일 전에 1 cm 차이로 줄였다.
이러한 현상은 건측에 대한 강한 의존 성향 때문이었다. 평행봉 안에서 거울을 2 m 앞에 두고, 양발 사이를 15 cm 벌리고 서서 자신의 자세를 보면서 대칭적으로 바르게 설 수 있도록 반복연습을 하였다. 처음에는 치료사가 바른 자세를갗주어 주고, 나중에는 환자 스스로가 자세를 바르게 잡고, 마지막에는 눈을 감고 자세를 바르게 잡을 수 있게 하여 양발에 체중을 균등하게 유지하게 하였다 본 증례의 경우 처음에는 좌측슬관절 상부절단 과 우측슬관절 하부절단으로 좌측에 남아있는 하지의 길이가 매우 짧은(short stump) 관계로 체중부하시 어려움이 많았으며 체중을 지지하는 좌골결절과 의지와의 마찰로 인하여 통증을 호소하였으나 물리치료를 통한 통증 감소와 의지의 교정으로 환자의 동기가 강화되면서 호전을 보였다.
체중 지지 하기 및 체중이동하기를 함께 병행하였다. 평행봉에서 보행 훈련은 먼저 환측 괄을 내어 잡고, 건측 발을 내딛은 다음 건측 팔을 내어 잡고, 환측 발을 내딛는 순으로 걷게 하였고, 그 다음 환측 발과 건 측 발*이, 건측 발과 환측 발이 동시에 나아가게 하였다. 평행봉 내에서 20일간 보행훈련을 한 후, 네발 지팡이를 사용하여 평지에서 건측 팔을 내어 잡고, 환측 발을 내딛는 순으로 보행을 하였고 경사로에서, 계단에서, 옥외에서 병행하였다.
횡단 보도 훈련과 옥외에서의 보행시 가장 힘든 둔 턱 오르내리기를 하였으며 그 외 여러 사람들과 함께 보행하는 훈련을 하였다.
대상 데이터
AE Amputation)을 시행하였다. 1996년 12월 13일에는 좌측 슬관절 절단단부의 제거 (Removal of Lt. AK Stump), 12월 22일에는 우측 슬관절 하부절단(Rt BK Amputation), 1997년 1월 13일에는 좌측 절단단부에 염증으로 인한 절개술과 배액법(Incision & Drainage On Lt. Stump site due to Inflamation) 후본 재활병원으로 전원된 환자로 1997년 3월 17 일부터 6월 18일까지 연세의료원 재활병원 물리치료실에서 의지보행훈련을 받았으며 퇴원 후 1997년 8월 14일부터 12월 14일까지 외래로 방문하여 의지보행훈련을 받았던 38살의 남자였다 (그림 1).
본 증례는 38세 Container 기사인 남자환자로 1996년 12월 7일 Container 선착장의 화물차에서 내리던 중 미끌어지면서 달려오던 기차에 치어 청주 충북대병원에서 응급치료를 받은 후, 당일 영동세브란스병원 응급실을 경유하여 정형외과 병동으로 전원되어 좌측 슬관절 상부절단 (Lt. AK Amputation)과 좌측 주관절 상부절단 (Lt. AE Amputation)을 시행하였다. 1996년 12월 13일에는 좌측 슬관절 절단단부의 제거 (Removal of Lt.
본 환자는 좌측슬관절 상부절단, 좌측주관절 상부 절단, 그리고 우측슬관절 하부절단을 하였다. 좌측슬관절 상부절단의 남아있는 하지의 길이가 매우 짧은(short stump)관계로 골반 절제술 후 장착하게 되는 의지를 착용하게 하였다.
성능/효과
잔여 관절의 관절운동 범위는 제한이 없었다. 기능적 수준은 좌우로 돌아눕기, 일어나 앉기, 모두 독립적으로 가능하였으며 앉은 자세에서의 균형과 동적인 상태에서의 균형 모두 잘 유지할 수 있었다. 휠체어에서 메트까지의 이동은 독립적으로 가능하였다.
대중교통 이용은 택시나 버스이용의 어려움이 많았는데, 첫째, 버스에서 타고 내리는 계단이 높은 것 둘째, 버스 정류장에 일정한 위치에 정차하지 않을 뿐만 아니라 뛰어 가서 타지 않으면 버스가 기다려주지를 않는 것, 셋째, 버스에 서 있는 경우에는 급정거 니 급회전시 중심을 유지할 수가 없는 것으로 판단되어 훈련에서 제외하였지만 그외 가장 큰 어려움은 지구력에 문제가 있었다. 그러나 택시의 이용은 보호자의 도움을 받아 안전하게 할 수가 있었다(그림 2).
Mital(1971)은 수술자체나 수술 후 절단단의 처리의 잘못은 궁극적인 의지 착용에 매우 중요한 영향을 미친다고 하였으며, 또한 절단환자 치료의 절대적 요소인 팀 접근 (Team approach), 즉 외과의사", 숙련된 간호원, 정신과의사, 재활의학과의사, 의지제작사, 작업치료사, 물리치료사 등의 잘 조화된 팀으로 절단 환자를 다루는 것이 필요하다고 하였다. 절제술 후 의족과 의수 착용 시 문제점으로는 넘어질 것에 대한 두려움과 외형 그리고 보행시 잡음으로 인한 심리적인 문제가 가장 큰 것으로 나타났다.
증례는 외관상 활달한 성격으로 신장 165 cm 에 체중 57 kg, 근력은 도수근력검사상 왼쪽 상 하지에서 양호(fair)를 보였으며 우측 상 하지에서는 전반적으로 좋음(good)이었고, 체간 근육도 좋음(good)이었다. 운동 지구력이 낮았으며 쉽게 피로를 호소하였다.
평행봉 안에서 거울을 2 m 앞에 두고, 양발 사이를 15 cm 벌리고 서서 자신의 자세를 보면서 대칭적으로 바르게 설 수 있도록 반복연습을 하였다. 처음에는 치료사가 바른 자세를갗주어 주고, 나중에는 환자 스스로가 자세를 바르게 잡고, 마지막에는 눈을 감고 자세를 바르게 잡을 수 있게 하여 양발에 체중을 균등하게 유지하게 하였다 본 증례의 경우 처음에는 좌측슬관절 상부절단 과 우측슬관절 하부절단으로 좌측에 남아있는 하지의 길이가 매우 짧은(short stump) 관계로 체중부하시 어려움이 많았으며 체중을 지지하는 좌골결절과 의지와의 마찰로 인하여 통증을 호소하였으나 물리치료를 통한 통증 감소와 의지의 교정으로 환자의 동기가 강화되면서 호전을 보였다.
보행을 준비하기 위한 균형 운동을 우측의 무릎과 좌측의 절단된 다리 밑에 벼개를 받혀놓아 두 발로 선자세에서 하였다. 퇴원 시 근력은 남아있는 사지에서 정상에 가깝게 향상되었다. 그러나 근지구력은 크게 향상되지는 않았으므로 퇴원 후 지구력 향상을 위한 운동 프로그램을 제공해 주었다.
환측의 고관절과 무릎관절이 구부러질 것 같은 두려움이 가장 큰장에 요인이었다. 퇴원시에는 쉬지 않고 20분 정도 보행이 가능했으며 네발 지팡이를 사용해서 평지에서의 보행속도가 점차 증가 되었음을 볼 수 있었다.
후속연구
특히 의수는 무게를 줄이기 위해서 보다 가벼운 합성수지 또는 엔지니어링 플라스틱(engineering plastic)0] 사용되고 있다(강주호 등, 1995). 계속 증가하는 절단자의 삶의 질을 향상하기 위해서는 기능적인 재활이 필수요건이며, 물리치료사들의 숙련된 상지기능훈련 및 보행 훈련이 요구되고 이를 위해서는 보다 많은 증례 연구가 있어야 할 것이다. 앞으로 이러한 의지 사용의 예가 늘어날것으로 사료되어 상지 기능 훈련 및 보행훈련을 성공적으로 마친 증례를 문헌 고찰과 함께 소개한다.
수술 후의 적절한 물리치료와 기능 회복을 위한 재활치료가 뒤따르지 않으면 아무리 수술이 잘 되었다라도 궁극적인 목표에 접근하기는 어렵다. 따라서 수술후의 상실된 절단지의 기능을 회복하기 위한 재활치료사의 역할이 더욱 중요해지고 있으며 보다 많은 증례 보고가 있어야 할 것이다.
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