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문제 정의
- 결과는 모든 환자가 치료에 적응할 수 있었고, 완전관해율이 78%, 3년 생존율이 83%, 방광보존 3년 생존율 78%로 보고되어 긍정적인 결과로 평가되었다. 따라서 근육층을 침법한 방광암에서 도입치료를 단축하는 방법으로 방광을 보존할 수 있는 환자를 조기에 구별하여 치료하는 것을 고려해볼 수 있겠다.
- 본 연구는 근육층을 침범한 방광암에서 TURBT, 2회의 MCV 유도 항암요법, 방사선 cisplatin 병용요법으로 방광을 보존할 수 있는 가능성을 확인하였다 병리학적으로 종양음 성인 완전한 TURBT가 가능한 환자에서 유도치료에서 완전 관해를 이룰 수 있고 방광을 보존 할 가능성이 높을 것으로 생각된다. 그리고 만약 유도치료에서 완전관해를 이루지 못 하면 즉시 근치적 방광적출술이 시행되어야할 것이다.
- 본 연구에서 시행되고 있는 치료 계획의 근본 목적은 근 육을 침범한 방광암에서 방광을 보존할 수 있는 환자가 어떤 환자인지를 조기에 분별하고 방광을 보존 할 수 없는, 국 소실패의 가능성이 높은 환자를 분별하여 근치적 방광적출 술을 받도록하여 기본적인 치료의 지체로 인한 치료의 실패 를 최소화하는 것이다. 그런데 이와 같은 환자를 구분하기 위해 TURBT, 2회의 유도 항암요법, 방사선항암제 병용요법 으로 최소한 3개월 이상, 이후 치료 결과의 평가에 1개월, 총 4개월 이상의 많은 시간이 소요된다.
- 방사선치료의 기법의 발전과 근 치적 방광 적출술의 부작용에 대한 인식과 함께 환자들의 장기 보존에 대한 열망이 높아짐에 따라 구미에서는 보조적 인 항암화학요법과 TURBT 및 방사선치료를 병용하여 방광 을 보존하려는 치료법이 모색되었고 이에 대한 많은 연구 결과들을 보고하였다. 이에 연구자들은 1990년 10월부터 1998년 6월까지 26명의 근육층을 침범한 방광암 환자에서 근치적 방광 적출술이 가능하였던 환자를 대상으로 TURBT, 유도 항암화학요법과 방사선항암제 병용요법으로 방광을 보 존할 수 있는 치료를 시행하였기에 그 결과를 분석하여 보 고하고자 한다.
제안 방법
- 6-45 Gy를 조사하였고 항암제는 cisplatin 100 mg/n?를 방사선치료가 시작되는 1일과 22일째 날에 방사선조사 4~6시간 전에 투여하였다. 4주 후 마취하 에서 방광경 검사를 시행하여 종양부위의 조직 생검과 뇨 세포 검사를 통하여 종양세포가 확인된 환자는 근치적 방광 적출술을 받도록 하였고 종양세포가 확인되지 않거나, 근치 적 방광적출술을 받기를 거부하는 환자를 방광 보존 치료 군으로 결정하고 추가의 보강 방사선 항암제 병용요법을 시 행하였다. 보강 방사선치료는 골반에 5.
- 그리고 MCV 유도 항암제치료를 받은 군에서 이로 인해 치료 적응도가 낮음 (67% vs 81%)을 보고하였다. MGH에서 병기 T2~T4a 환자에서 유입 항암요법없이 cisplatin, 5FU와 1일 2회 방사선치료와 병합하는 치료를 시행하였다. 이는 cisplatin, 5FU가 방사선치 료의 효과를 증강시키고 원격전이의 위험성을 감소시키며, 1.
- 방사선치료는 유도 항암요법 후 2~3주 내에 시작하였다. 방사선치료 범위는 방광과 골반 임파절을 포함하여 box technique으로 6MV 혹은 15MV 선형가속기를 이용하여 주 5 회, 1회 1.8 Gy 씩 총 39.6-45 Gy를 조사하였고 항암제는 cisplatin 100 mg/n?를 방사선치료가 시작되는 1일과 22일째 날에 방사선조사 4~6시간 전에 투여하였다. 4주 후 마취하 에서 방광경 검사를 시행하여 종양부위의 조직 생검과 뇨 세포 검사를 통하여 종양세포가 확인된 환자는 근치적 방광 적출술을 받도록 하였고 종양세포가 확인되지 않거나, 근치 적 방광적출술을 받기를 거부하는 환자를 방광 보존 치료 군으로 결정하고 추가의 보강 방사선 항암제 병용요법을 시 행하였다.
- 4주 후 마취하 에서 방광경 검사를 시행하여 종양부위의 조직 생검과 뇨 세포 검사를 통하여 종양세포가 확인된 환자는 근치적 방광 적출술을 받도록 하였고 종양세포가 확인되지 않거나, 근치 적 방광적출술을 받기를 거부하는 환자를 방광 보존 치료 군으로 결정하고 추가의 보강 방사선 항암제 병용요법을 시 행하였다. 보강 방사선치료는 골반에 5.4 Gy, 방광부위에 14.4 Gy 총 19.8 Gy를 동일한 방법으로 조사하였고 cisplatin 도 동일 용량을 보강 방사선치료 시작 일에 투여하였다.
- Methotrexate는 30 mg/nf을 0, 14, 21일에 cisplatine 70 mg/ m2을 1일에, vinblastinee 3 mg/n?을 1, 14, 21일에 각각 투여 하고 28일을 주기로 2회 시행하였다. 혈소판과 백혈구 수가 각각 75,000/mm3, 2000/mm3 이하 일 때, 혈청 bilirubin이 2.
- MGH에서 병기 T2~T4a 환자에서 유입 항암요법없이 cisplatin, 5FU와 1일 2회 방사선치료와 병합하는 치료를 시행하였다. 이는 cisplatin, 5FU가 방사선치 료의 효과를 증강시키고 원격전이의 위험성을 감소시키며, 1.25-1.50 Gy씩 1일 2회의 방사선조사(방광: 1.25 Gy 씩 1일 2회 5일간+cisplatin, 5FU, 골반: 1.5 Gy 씩 1일 2회 5일간, 1.5 Gy 씩 1일 2회 5일간+cisplatin)를 받음으로 치료기간(3 주)을 단축시키고 국소관해율을 높이고 항암제 방사선 병용 요법의 부작용을 감소시킬 수 있다는 배경으로 시행되었다. 결과는 모든 환자가 치료에 적응할 수 있었고, 완전관해율이 78%, 3년 생존율이 83%, 방광보존 3년 생존율 78%로 보고되어 긍정적인 결과로 평가되었다.
- 추적관잘은 치료후 첫 2년 동안은 매 3개월, 그후로는 매 6개월에 방광경을 통한 육안관찰, 종양부위 조직 생검, 뇨 세포 검사와 골반 전산화 단층촬영을 시행하여 평가하였다.
- 치료는 요도를 통한 방광 내 병변 절제, 2회의 유도 항암 화학요법, 항암제와 병용한 골반 방사선조사 후 반응 결과에 따라 근치적 방광적출술 혹은 보강 항암제 방사선 병합요법 으로 구성되었다. 전체 치료 계획은 Fig.
- 본 연구는 1990년부터 1998년까지 방광보존 치료를 시행 하기로 계획된 국소적으로 진행된 방광암 환자 26명을 대상으로 후향적 분석을 하였다. 환자들은 병력확인, 이학적검사, 혈액 검사, 간기능검사, 신기능검사, 복부골반 컴퓨터 단층 촬영, 골 scam을 시행하였다. 대상 환자의 조건은 조직학적으 로 방광암이 확인되었고 ECOG 수행평가 점수가 2이하이고 원격전이가 없으며, 백혈구와 혈소판 수가 각각 4, 000/imn3, 100, OOO/mn?이상이며, 혈청 크레아티닌이 1.
대상 데이터
- 11 명의 환자에서 골반 내 임파절 전이가 확인되었다. 대상 환 자 중 계획된 치료가 완료된 21명을 대상으로 분석하였다. 환자의 특징은 Table 1에 나타내었다.
- 본 연구는 1990년부터 1998년까지 방광보존 치료를 시행 하기로 계획된 국소적으로 진행된 방광암 환자 26명을 대상으로 후향적 분석을 하였다. 환자들은 병력확인, 이학적검사, 혈액 검사, 간기능검사, 신기능검사, 복부골반 컴퓨터 단층 촬영, 골 scam을 시행하였다.
- 그러나 환자가 근치적 방광적출술을 거부하는 경우가 많기 때문에 이에 상응하는 충분한 방사선과 항암제 병용요법의 개발이 필요할 수 있다. 본 연구에서는 방광에 조사된 총 방 사선량은 59.4-64.8 Gy로 RTOG, MGH 연구의 64.8 Gy 보다 적었고 단일 항암제 cisplatin과 방사선을 병용하였다. 따라서 유도 항암제 치료와 방사선 항암제 병용치료 후 완전관해를 얻지 못한 경우 근치적 방광적출술이 시행되지 않는다면 방 사선량의 증가와 복합항암요법이 고려되어야 할 것으로 생각된다.
데이터처리
- 생존기간은 진단된 날짜로부터 계산하였고 생존율은 Kaplan-Meirer 방법을 사용하였으며 생존율의 비교는 long- rank 검사로 하였다. p값 0.
이론/모형
- 급성 및 만성 방사선치료 평가는 Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 평가기준을, 항암제치료의 급성 및 만성 독성평가는 World Health Organization (WHO) 평가기준을 사용하였다2)
성능/효과
- 8~'今 그리고 복합항암요법이 방광암의 원발 병소 뿐만 아니라 전이성 병변에도 효과가 있다는 것이 보고 되었다”, 16) 이와 같은 실험이나 임상 연구결과를 요약하면 아래와 같다. 1) 근치적 방광적출술을 받은 환자의 50%에서 원격 전이가 발생함으로 근치적 방광적출술은 근치적 치료가 아니다. 2) 방광을 보존하는 시술에서 병리학적으로 종양음 성인 완전한 TURBIN} 중요하다.
- 2) 방광을 보존하는 시술에서 병리학적으로 종양음 성인 완전한 TURBIN} 중요하다. 3) cisplatin과 방사선을 병 용한 후 방광기능의 보존은 가능하다. 4) cisplatin과 방사선의 병용치료는 원발병소 제어에 대해 방사선치료 단독보다 효과적이다.
- 3) cisplatin과 방사선을 병 용한 후 방광기능의 보존은 가능하다. 4) cisplatin과 방사선의 병용치료는 원발병소 제어에 대해 방사선치료 단독보다 효과적이다. 5) cisplatin, methotrexate, vinblastin, 혹은 doxo- rubicin의 병합요법은 진전된 방광암 환자에서 반응율과 생존 율에서 단독 항암제요법 보다 효과적이다.
- 4) cisplatin과 방사선의 병용치료는 원발병소 제어에 대해 방사선치료 단독보다 효과적이다. 5) cisplatin, methotrexate, vinblastin, 혹은 doxo- rubicin의 병합요법은 진전된 방광암 환자에서 반응율과 생존 율에서 단독 항암제요법 보다 효과적이다. 이런 연구결과를 근거로 근육층을 침범한 방광암 환자 중 특정 환자에서 방 광을 보존할 수 있는 치료 방침이 1980년대 중반부터 개발 되기 시작했다.
- 5 Gy 씩 1일 2회 5일간+cisplatin)를 받음으로 치료기간(3 주)을 단축시키고 국소관해율을 높이고 항암제 방사선 병용 요법의 부작용을 감소시킬 수 있다는 배경으로 시행되었다. 결과는 모든 환자가 치료에 적응할 수 있었고, 완전관해율이 78%, 3년 생존율이 83%, 방광보존 3년 생존율 78%로 보고되어 긍정적인 결과로 평가되었다. 따라서 근육층을 침법한 방광암에서 도입치료를 단축하는 방법으로 방광을 보존할 수 있는 환자를 조기에 구별하여 치료하는 것을 고려해볼 수 있겠다.
- 2에서 보여주고 있다. 계획된 1차 치료 후 완전 관해(7명)와 부분관해(14명)를 보인 환자의 5년 생존율은 각각 81%와 14%로 통계적으로 의미있는 차이가 있었다(p-value<0.001, Fig. 3).
- 8 Gy를 받았고 나머지 1명은 방사 선치료를 거부해 2회의 MCV 항암요법을 받았다. 계획된 방 사선치료를 받은 완전관해 6명중 5명(83%)에서 관찰기간동안 재발없이 방광을 보존하였다. 부분관해 14명중 10명이 추 가의 항암제 방사선 병용요법을 받았고 1명이 근치적 방광 적출술을 받았으며 3명이 TURBT와 2회의 MCV 항암요법을 받았다.
- 모든 환자가 치료의 적응도(compliance)와 독성이 평가되었다. 계획된 항암 화학 방사선요법은 전체 26명 중 21명(81%)에서 완료되었고 이들에 대한 결과를 평가하였다. 계획된 항암 화 학 방사선요법을 받지 못한 이유는 병의 진행(1명), 신독성(2 명), 방광염에 의한 환자의 치료 거부<2명)였다.
- 국소재발 한 16명중 5명(4명이 점막재발)이 구제치료 후 완전관해를 달성하였다. 국소 재발은 치료 시작 후 4개월에서 46개월에 걸쳐 발생하였으며 대부분은 2년 내에 주로 발생하였다. 21 명중 3명에서 각각 폐, 골, 뇌에서 원격전이가 발생하였으며 이들 중 2명은 국소 재발없이 발생하였다
- 환자들은 병력확인, 이학적검사, 혈액 검사, 간기능검사, 신기능검사, 복부골반 컴퓨터 단층 촬영, 골 scam을 시행하였다. 대상 환자의 조건은 조직학적으 로 방광암이 확인되었고 ECOG 수행평가 점수가 2이하이고 원격전이가 없으며, 백혈구와 혈소판 수가 각각 4, 000/imn3, 100, OOO/mn?이상이며, 혈청 크레아티닌이 1.7 mg/mL, 24시간 소변 내 크레아티닌 청소율이 50 mL/min 이상인 경우로 하였다.
- 그러나 본 연구에서는 유도 항암요법 후 완전관 해율이 다른 연구에 비해 낮다 이는 환자 분포에서 병기 T3b (5명), T4a (7명) 환자가 전체 환자의 57%를 차지하여 완전한 TURBT가 시행될 수 없는 환자가 많았기 때문으로 추정된다. 동시에 완전한 TURBT가 시행된 병기 T2 (7명), T3a (2명) 환자에서 완전관해가 67% (6/9), 병기 T3b (5명), T4 (7명) 환자에서 완전관해가 8% (1/12)로 치료 결과에 중요한 요소가 될 수 있음을 알 수 있다. 따라서 근육층을 침 법한 방광암에서 방광보존을 위한 시술의 최소한의 조건은 완전한 TURBT가 가능한 환자라야 할 것으로 생각되고 만약 그렇지 않다면 유도치료 기간에 항암화학요법과 방사선치료 를 병행하는 강력한 국소치료가 필요 할 것이다.
- 5개월(범위 36~67개월) 이었다. 모든 환자가 치료의 적응도(compliance)와 독성이 평가되었다. 계획된 항암 화학 방사선요법은 전체 26명 중 21명(81%)에서 완료되었고 이들에 대한 결과를 평가하였다.
- 본 연구는 환자 숫자가 적었고 유도 항암제 치료로 인해 치료계획을 엄격히 적용하기 어렵고 방광보존을 평가하기 위한 치료기간이 약 4개월이상 긴 단점이 있다. 따라서 향후 완전한 TURBT 후 유도 항암요법을 시행하지 않고 국소관해 를 향상시키고 원격전이를 방지할 수 있는 방사선과 다약제 항암요법을 동시에 병용하는 방법으로 치료할 계획이다.
- 계획된 항암 화 학 방사선요법을 받지 못한 이유는 병의 진행(1명), 신독성(2 명), 방광염에 의한 환자의 치료 거부<2명)였다. 전체 환자에서 grade 1~2의 혈액, 위장관 독성이 발생되었으나 심각한 독성은 발생되지 않았다. 골반 방사선치료에 의한 급성 독성 으로 발생된 설사는 2명(9%)에 투약이 필요하였고 7명(33%) 은 경미하였으며 빈뇨와 배뇨장애는 3명(14%)에 투약이 필 요하였고 11명(52%)는 경미하였다.
후속연구
- 본 연구는 근육층을 침범한 방광암에서 TURBT, 2회의 MCV 유도 항암요법, 방사선 cisplatin 병용요법으로 방광을 보존할 수 있는 가능성을 확인하였다 병리학적으로 종양음 성인 완전한 TURBT가 가능한 환자에서 유도치료에서 완전 관해를 이룰 수 있고 방광을 보존 할 가능성이 높을 것으로 생각된다. 그리고 만약 유도치료에서 완전관해를 이루지 못 하면 즉시 근치적 방광적출술이 시행되어야할 것이다.
- 동시에 완전한 TURBT가 시행된 병기 T2 (7명), T3a (2명) 환자에서 완전관해가 67% (6/9), 병기 T3b (5명), T4 (7명) 환자에서 완전관해가 8% (1/12)로 치료 결과에 중요한 요소가 될 수 있음을 알 수 있다. 따라서 근육층을 침 법한 방광암에서 방광보존을 위한 시술의 최소한의 조건은 완전한 TURBT가 가능한 환자라야 할 것으로 생각되고 만약 그렇지 않다면 유도치료 기간에 항암화학요법과 방사선치료 를 병행하는 강력한 국소치료가 필요 할 것이다.
- 그리고 현 실적으로 유도 항암요법 후에 환자가 치료계획에서 이탈되는 경우가 많다. 따라서 유도 치료기간을 짧게 하면서 원격 전이를 막을 수 있는 효과적인 국소치료를 개발하는 것이 필요할 것이다. 이에 RTOG88-03 연구는 2회의 MCV 유도 항암요법 후 cisplatin 방사선병용요법을 시행하는 군과 유도 항암요법 없이 cisplatin 방사선병용요법을 시행하는 군을 비 교하였다끄 연구 결과는 5년 생존율(49% vs 48%), 5년 원격 전이율(33% vs 39%), 방광 보존 5년 생존율(38% vs 36%)에서 두 군간의 차이가 없음을 보고하였다.
- 이들 환자 14명 전부 국소재발하였다. 따라서 유도 항암제 치 료와 방사선 항암제 병용치료 후 완전관해를 얻지 못한 경우 적극적으로 근치적 방광적출술이 시행되어야 할 것이다. 그러나 환자가 근치적 방광적출술을 거부하는 경우가 많기 때문에 이에 상응하는 충분한 방사선과 항암제 병용요법의 개발이 필요할 수 있다.
- 본 연구는 환자 숫자가 적었고 유도 항암제 치료로 인해 치료계획을 엄격히 적용하기 어렵고 방광보존을 평가하기 위한 치료기간이 약 4개월이상 긴 단점이 있다. 따라서 향후 완전한 TURBT 후 유도 항암요법을 시행하지 않고 국소관해 를 향상시키고 원격전이를 방지할 수 있는 방사선과 다약제 항암요법을 동시에 병용하는 방법으로 치료할 계획이다.
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