일개 대학병원 신경외과중환자실에서 Clostridium difficile 관련 설사 감소를 위한 CQI활동 CQI Activities for the Reduction of Clostridium difficile Associated Diarrhea in NCU of a University Hospital원문보기
Background : The Clostridium difficile is the most important identifiable cause of nosocomial infectious diarrhea and colitis, which lengthens hospital stay. Recently incidence of C. difficile has been increasing in an university hospital, and an intervention for prevention and control of C. diffici...
Background : The Clostridium difficile is the most important identifiable cause of nosocomial infectious diarrhea and colitis, which lengthens hospital stay. Recently incidence of C. difficile has been increasing in an university hospital, and an intervention for prevention and control of C. difficile associated diarrhea (CDAD) was in prompt need. Methods : Subjects were the patients in the neurosurgical intensive care unit(NCU) where C. difficile was most frequently isolated. To increase participation of various departments, we used the CQI method, because management of CDAD requires a wholistic approach including control of antibiotics, barrier precaution and environmental cleaning and disinfection. Duration of the CQI activities was 9 months from April to December 1999. Results : The identified problems were misuse and overuse of antibiotics, lack of consciousness of medical personnels and the possibility of transmission from the contaminated environment and tube feeding. Education for proper use of antibiotics and management of C. difficile infection, use of precaution stickers, supplement of handwashing equipments, emphasis on environmental disinfection, and the change of the process of tube feeding were done. The CDAD rate in NCU was significantly decreased after the CQI program (8.6 case per 1,000 patient days from January to April 1999 vs 4.8 from May to December 1999). The distribution of neurosurgical wards including NCU among the total number of isolated C. difficile from the clinical specimens dropped from 49.4% in January to April to 33,7% in May to December. The average hospital stay of the neurosurgical department changed from 19.6 days to 15.2 days. Also, the effect of the CQI activities for C. difficile may have affected the incidence of vancomycin resistant enterococci (VRE). Duration and dosage of certain antibiotics used in the NS department were decreased. The distribution of neurosurgical department in the number of VRE isolated patients declined from 18.4% to 11.1%. Conclusion : Infection control of resistant organisms such as C. difficile is likely to be successful when management of environmental contamination an collaborative efforts of decreasing the patients' risk factors such as antibiotics management and decreasing the length of hospital stay come simultaneously. For this work, related departments need to actively participate in the entire process under a common target through discussions for identifying problems and bringing up solutions. In this respect, making use of a CQI team is an efficient method of infection control for gathering participation and cooperation of related departments.
Background : The Clostridium difficile is the most important identifiable cause of nosocomial infectious diarrhea and colitis, which lengthens hospital stay. Recently incidence of C. difficile has been increasing in an university hospital, and an intervention for prevention and control of C. difficile associated diarrhea (CDAD) was in prompt need. Methods : Subjects were the patients in the neurosurgical intensive care unit(NCU) where C. difficile was most frequently isolated. To increase participation of various departments, we used the CQI method, because management of CDAD requires a wholistic approach including control of antibiotics, barrier precaution and environmental cleaning and disinfection. Duration of the CQI activities was 9 months from April to December 1999. Results : The identified problems were misuse and overuse of antibiotics, lack of consciousness of medical personnels and the possibility of transmission from the contaminated environment and tube feeding. Education for proper use of antibiotics and management of C. difficile infection, use of precaution stickers, supplement of handwashing equipments, emphasis on environmental disinfection, and the change of the process of tube feeding were done. The CDAD rate in NCU was significantly decreased after the CQI program (8.6 case per 1,000 patient days from January to April 1999 vs 4.8 from May to December 1999). The distribution of neurosurgical wards including NCU among the total number of isolated C. difficile from the clinical specimens dropped from 49.4% in January to April to 33,7% in May to December. The average hospital stay of the neurosurgical department changed from 19.6 days to 15.2 days. Also, the effect of the CQI activities for C. difficile may have affected the incidence of vancomycin resistant enterococci (VRE). Duration and dosage of certain antibiotics used in the NS department were decreased. The distribution of neurosurgical department in the number of VRE isolated patients declined from 18.4% to 11.1%. Conclusion : Infection control of resistant organisms such as C. difficile is likely to be successful when management of environmental contamination an collaborative efforts of decreasing the patients' risk factors such as antibiotics management and decreasing the length of hospital stay come simultaneously. For this work, related departments need to actively participate in the entire process under a common target through discussions for identifying problems and bringing up solutions. In this respect, making use of a CQI team is an efficient method of infection control for gathering participation and cooperation of related departments.
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문제 정의
아이디어 모으기(brain storming)과 다중투표 (multi-voting)으로 NCU에서 CDAD와 관련된 문제점을 파악하였으며, 2차 모임에서는 파악된. 문제점을 해결하기 위해 필요한 활동을 계획하였다. 그 후 중간점검과 중간결과에 대한 회신을 위하여 3회의 모임을 추가하여 총 5회의 모임을 가졌다.
본 연구는 서울시내 1개 대학병원의 NCU에서 CDAD를 감소시키기 위해 진행한 CQI활동이다. 1999년 4월부터 12월까지 총 9개월간 CQI활동을 통해 CDAD의 위험요인을 찾아내고 필요한 관리 방법들을 수행하였다.
. 손 씻기를 포함한 차단 주의지침이 수행되지 돗하는 이유를 대부분의 의료인들은 바쁜 업무나 업무량 과다로 응답하고 있어(2) 이 시기에 의료인력의 변화가 있었는지를 살펴보았다. 의료인력의 변화는 H 월부터다 음해 2월까지 이어지는 전공의 4년차들의 전문의시험 준비를 위한 부재가 있었으나 NCU에서 CDAD 의 발생률이 11월에만 증가한 후 다시 12월에는 감소하여 4년차의 부재만으로 설명하기에는 부족하였다.
이 제품의 사용은 본원응양과에서 제조하여 1일 3회 공급하던 기존의 위관영양식의 투어과정에서 필수적이었던 냉장보관과 필요 양을 용기에 덜어 가온시키는 과정이 불필요하게 되었지만 NCU에서의 위관영양식 투여과정은 변화가 없었다. 이에 위관영양식 투여과정에서 냉장 보관 및 가온 과정을 생략하여 의료인의 접촉 횟수를 줄이므로 위관영양식이 오염될 수 있는 기회를 감소시키고자 하였다.
difficile의 유행적 발생이 clindamycin 의사용 규제 후 조절되었다는 보고들(19, 20)은 CDAD 관리에 있어 항생제의 규제 및 관리가 중요하며, 의사의 적극적인 참여가 필수적임을 제시하고 있다. 이에본 연구에서도 의사, 특히 항생제 처방을 일차적으로 담당하는 전공의들을 CQI활동에 포함시켰을 뿐만 아니라 항생제 사용에 대해 집중적으로 교육하였다. 의사들의 적극적인 참여는 항생제 사용뿐만 아니라 재원기간의 단축을 유도할 수도 있기 때문이다.
일상화. 장갑과 같은 적절한 방어막의 사용을 강조하는 차단 주의지침(barrier precaution)을 수행하는 것이다. 차단 주의지침의 수행이 CDAD의 발생을 감소시키거나 근절시킬 수 있는 가장 기본적인 방 컵으로 채택되고 있다(3, 5-8).
가설 설정
1. NCU에서 CDAD와 관련되어 파악된 문제점은 항생제의 오 . 남용, 의료인의 인식부족, 환경오염으로 인한 전파가능성, 위관영양의 문제점 등으로 나타났다.
제안 방법
CQI활동이다. 1999년 4월부터 12월까지 총 9개월간 CQI활동을 통해 CDAD의 위험요인을 찾아내고 필요한 관리 방법들을 수행하였다. CQI활동결과는 다음과 같았다.
1999년 4월부터 12월까지 총 9개월간 서울시내 일개 대학병원의 NCU를 대상으로 CDAD를 감소시키기 위한 목적으로 CQI활동을 진행하였다. CQI팀은 감염관리실장을 팀장으로 하여 NCU 수간호사 및 일반간호사, 신경외과 및 감염내과, 임상병리과의 전문의 및 전공의와 감염관리사로 구성하였다.
C. decile이 분리되면 PCR로 독소 B 유전자를 검사하였다. 순배양된 집락 2~3개를 100μL의 멸균증류수에 넣고 잘 혼합하여 10분간 끓인 후 13, 000 × g에서 1분 30초간 원심분리하여 상층액을 PCR에 사용하였다.
이를 위해 올바른 항생제 사용. CDAD의 중요성 및 관리방법에 대한 직원의 교육, 경각심을 고취시킬 수 있는 스티커의 사용, 손씻기 용품의 보강, 환경소독의 강화, 위관영양방법의 변화 등을 수행하였다.
그 후 중간점검과 중간결과에 대한 회신을 위하여 3회의 모임을 추가하여 총 5회의 모임을 가졌다. CQI 활동이 진행되는 동안 월별 C. difficile 분리건수와 NCU에서의 CDAD 발생률은 감염관리사가 정기적으로 조사하였다 (Table 1).
NCU에서 연환자일수를 기준으로 한 CDAD 발생률의 비교는 비율비(rate ratio)를 이용하여 CQI 활동 전 4개월과 활동 후 8개월간의 감염발생률의 동질성을 검증하였다. 전체 C.
difficile에 대한 독소검사에서 독소 B가 검출되는 경우 ③ 대장경검사나 직장경 검사에서 위 막 성대장염을 진단하는 경우이다. NCU에서의 CDAD발생률은 연환자일수 1,000일당 발생건수로 구하였다.
무증상 보균자가 C. difficile 설사의 전파에 중요한 역할을 담당하므로 무증상 보균자의 관리의 필요성에 대해 언급하기도 하지만(15), 지속적인 효과를 기대하기 힘들고(16), 최근에는 경구용 반코마이신의 사용이 반코마이신 내성 장구균(Vancomycin resistant enterococci ; VRE)와 같은 다제내성 균주를 유발할 수 있기 때문에(17) 본 연구에서는 무증상 보균자를 찾아내어 관리하는 프로그램은 진행하지 않았다.
72℃ 30초의 조건으로 50회 반응시켰다. 반응액 10μL를 0.5μg/mL의 ethidium bromide가 포함된 1% agarose gel에서 전기 영동 후 399 bp의 밴드가 있는 지를 관찰하였다.
본 CQI의 효과를 확인하기 위하여 신경외과 환자의 평균재원일수와 항생제 사용, VRE 분리건수를 추가적으로 분석하였다. 우선 신경외과 환자의 평균 재원일 수가 CQI활동 전인 1999년 1월에서 4월까지의 1963일에서 활동 후인 5월에서 12월까지의 15.
dffidle 배양은 의뢰한 변 검체에 대해서만 시행하였다. 연변 혹은 설사변 0.1 ml/를 thioglycollate 배지로 10 배수 단계 희석하여 10-1, 10-3, 및 10-5의 3개 희석액을 만들고, 그 O.lmL 씩을 미리 환원시킨 cycloserine cefoxitin egg yolk fructose agar (CCFA) 에 접종하였다. 이들 과정은 혐기성 상자 안에서 시행하였으며, 24~48시간 35C로 혐기성 배양 후 의심스러운 집락이 생기면, 집락모양, 냄시1, 그람염색소견, 호기성 상태에서의 증식여부 등의 전통적인 방법과 ATB 32A kit (bioMerieux SA, Marcy l'Etoile, France)를 사용하여 동정하였다(4).
lmL 씩을 미리 환원시킨 cycloserine cefoxitin egg yolk fructose agar (CCFA) 에 접종하였다. 이들 과정은 혐기성 상자 안에서 시행하였으며, 24~48시간 35C로 혐기성 배양 후 의심스러운 집락이 생기면, 집락모양, 냄시1, 그람염색소견, 호기성 상태에서의 증식여부 등의 전통적인 방법과 ATB 32A kit (bioMerieux SA, Marcy l'Etoile, France)를 사용하여 동정하였다(4).
또한 신경외과 진료의 특성이 신경외과 중환자실(Neurosurgical intensive care unit, 이하 NCU)를 중심으로 이루어지고 있어 NCU를 CDAD의 주요 감염관리 대상으로 판단하였다. 이에 CDAD를 효율적으로 감소시키기 위해 NCU를 대상으로 한 CQI활동을 진행하였다.
대상 데이터
순배양된 집락 2~3개를 100μL의 멸균증류수에 넣고 잘 혼합하여 10분간 끓인 후 13, 000 × g에서 1분 30초간 원심분리하여 상층액을 PCR에 사용하였다. B 독소 유전자의 시발체는 YT-17: 5'-GGTGGAGCTTCAATTGGAGAGT'와 YIT8: 5'-GTGTAACCTACTTTCATAACACCAG-3'를 사용하였다. 반응혼합액은 PreMix-Top (Bioneer.
1. 연구 대상
대상병원은 서울시내에 위치한 1,500병상 규모의 대학병원이며, 대상환자는 NCU에 입원한 환자 전수이다. NCU는 신경외과적 수술을 하거나 침습적 처치를 한 후 집중관찰이 필요한 환자들을 간호하는 곳으로, 총 24침상 규모이다.
difficile가 분리된 부서별 분포를 보면 신경외과 중환자실을 포함한 신경외과 병동 4곳에서 분리되는 건수가 전체 분리 건수의 50% 정도를 차지하고 있었다. 또한 신경외과 진료의 특성이 신경외과 중환자실(Neurosurgical intensive care unit, 이하 NCU)를 중심으로 이루어지고 있어 NCU를 CDAD의 주요 감염관리 대상으로 판단하였다. 이에 CDAD를 효율적으로 감소시키기 위해 NCU를 대상으로 한 CQI활동을 진행하였다.
B 독소 유전자의 시발체는 YT-17: 5'-GGTGGAGCTTCAATTGGAGAGT'와 YIT8: 5'-GTGTAACCTACTTTCATAACACCAG-3'를 사용하였다. 반응혼합액은 PreMix-Top (Bioneer. 충북 청원)에 DNA 추출액 1μL와 각 시발체를 1μL (20 pmol) 씩 및 멸균증류수 1μL를 혼합하어 시험에 사용하였다. 먼저 95℃에서 5분간 처리한 후, 95C 30초, 58℃ 30초.
데이터처리
검증하였다. 전체 C. difficile 분리건수 중 신경외과 병동의 분포는 기술 통계 분석을 실시하였다.
성능/효과
3. CQI활동 결과 NCU에서 CDAD 발생률은 1999년 1 월에서 4월까지 8.6건/1,000환자일수에서 CQI 활동 후인 1999년 5월에서 12월까지 4.8건/1, 000환자일수로 유의하게 감소하였다(PV.OOD 또한 전체 C. difficile 분리건수 중 신경외과 병동의 분포율은 1998년 47.8%에서 1999년 40.7%로 감소하였다.
4. CDAD 감소를 위한 CQI활동의 추가결과로 신경외과 환자의 재원일수가 CQI활동 전 19.6일에서 0QI활동 후 15.2일로 44일의 감소를 보였으며 일부 항생제의 사용기간과 사용량이 감소하였다. 또한 병원 전체의 반코마이신 내성 장구균 분리 환자 중 신경외과환자의 분포율이 18.
82이었다. CQI활동 전과 활동 후 발생률의 비가 1.78이었으며, CQI활동 전 4개월과 활동후 8개월간의 NCU에서의 CDAD 발생률은 95%의 신뢰구간에서 유의하게 감소하였다(Table 3).
CQ활동 전·후 기대되는 감염 발생률은 17.10과 32.89이었으나 실제 발생률은 8.55와 4.82이었다. CQI활동 전과 활동 후 발생률의 비가 1.
NCU의 월별 CDAD 발생률은 CQI 활동을 진행한 후 지속적으로 감소되다가 11월에 8.5건으로 일시적인 증가를 보였다. 차단 주의지침이 제대로 수행되지 못할 때 CDAD의 감염관리가 실패하며(10, 11).
본 연구팀에서도 NCU 구성원의 행위에 가장괂은 영향력을 미치는 중환자실장과, 수간호사, 신경외과 의국장과 NCU 감염 관리 간호실무팀원을 CQI팀에 포함시키므로 감염관리 에 대한 조직원들의 인식을 높이고 적극적 인 참여를 유도할 수 있었다. 구조적 특성을 고려한 손씻기 용품의 대체(물 없이 사용 가능한 제품)는 환자와 가벼운 접족 후 손씻기를 손쉽게 할 수 있도톡 하였으며, 특히 의사그룹의 손씻기를 용이하게 하였다. 또한 1회용 물품의 공급양은 조직의 책임자를 틷의 구성원으로 하면서 감염관리의 중요성에 대한 인식이 높아겨 원활하게 조절될 수 있었다.
NCU에서 CDAD와 관련되어 파악된 문제점은 항생제의 오 . 남용, 의료인의 인식부족, 환경오염으로 인한 전파가능성, 위관영양의 문제점 등으로 나타났다.
남용의 문제, 의료인의 인식부족 환경오염으로 인한 전파, 위관영양의 문제점으로 나타났으며, 이를 위한 중재 방안은 의료인의 교육과 스티커의 개발 및 사용, 손 씻기 용품의 보충 및 대체, 차단 주의지 침 (barrier precaution)의 강조, 위관영양 방법의 교체 등이 선택되었으며 모두 실시되었다(Table 2). 1차 모임에서 파악된 문제점 중 1회용품의 부족과 같은 문제는 다음번 회의인 중재방안 결정시기까지 기다리지 않고 해결하였다.
구조적 특성을 고려한 손씻기 용품의 대체(물 없이 사용 가능한 제품)는 환자와 가벼운 접족 후 손씻기를 손쉽게 할 수 있도톡 하였으며, 특히 의사그룹의 손씻기를 용이하게 하였다. 또한 1회용 물품의 공급양은 조직의 책임자를 틷의 구성원으로 하면서 감염관리의 중요성에 대한 인식이 높아겨 원활하게 조절될 수 있었다.
2일로 44일의 감소를 보였으며 일부 항생제의 사용기간과 사용량이 감소하였다. 또한 병원 전체의 반코마이신 내성 장구균 분리 환자 중 신경외과환자의 분포율이 18.42%에서 11.11%로감소되었다.
73일)등으로 05일에서 많게는 6일까지 감소하였다(Table 4). 마지막 추가분석 대상은 반코마이신 내성 장구균의 분리건수였다 CQI활동 전반 코마이신 내성 장구균이 분리된 전체 환자 중 신경외과와 NCU 입 원환자의 분포가 각각 18.42%, 7.89% 였으나, CQI활동 후;에는 11.11%와 3.33%로 각각 감소하였다.
본 CQI팀에서 결정된 여러가지 감염관리프로그램의 진행은 재원일수 항생제 사용량 등에 영향을 미쳐 결과적으로 신경외과 중환자실의 CDAD발생률을 감소시켰으며 추가적으로 반코마이신 내성 장구균 분리 환자에서 신경외과환자의 분포율도 저하시킨 것으로보여진다. 이는 효과적인 감염관리방법은 어느 특정감염 한 가지뿐만 아니라 병원감염 전체에 파급효과를 가져올 수 있음을 확인할 수 있는 결과였다.
의료인의 수행도를 높이기 위해서는 적절한 물품의 공급, 건둘 구조 및 물리적 환경의 보완 뿐만 아니라 감염관리에 대한 조직과 개인의 가치관이나 인식을 높여 주는 것이 필요하다⑼. 본 연구팀에서도 NCU 구성원의 행위에 가장괂은 영향력을 미치는 중환자실장과, 수간호사, 신경외과 의국장과 NCU 감염 관리 간호실무팀원을 CQI팀에 포함시키므로 감염관리 에 대한 조직원들의 인식을 높이고 적극적 인 참여를 유도할 수 있었다. 구조적 특성을 고려한 손씻기 용품의 대체(물 없이 사용 가능한 제품)는 환자와 가벼운 접족 후 손씻기를 손쉽게 할 수 있도톡 하였으며, 특히 의사그룹의 손씻기를 용이하게 하였다.
과반수 이상에서 항생제의 평균 처방일수가 감소한 것을 볼 수 있었다. 신경외과에서 주로 사용하는 항생제 21가지 중 13가지가 평균 처방일수가 감소하였으며, 나머지 처방일수의 변동이 없거나 증가한 것 중 Vancomycin의 1일 평균 사용량이 경구용은 L200mg에서 74&ng으로, 정주용은 L756mg에서 l, 393mg으로 감소된 것으로 나타났다. 처방일수가 감소한 항생제는 정주용 Metronidazol(14.
이는 효과적인 감염관리방법은 어느 특정감염 한 가지뿐만 아니라 병원감염 전체에 파급효과를 가져올 수 있음을 확인할 수 있는 결과였다.
임상에서 의뢰된 대변검체에서 분리되는 C. difficile건수 중 신경외과 병동이 차지하는 분포율은 CQI활동 전 49.42%에서 활동 후 32.73%로 감소하는 경향을 보였다(Figure 2).
후속연구
difficile가 분리된 환자의 주변 청소는 물론이고 환자가 교체될 때마다 소독제를 이용한 침상주변의 청소를 규칙화하였다' 그러나 염소계 소독제의 사용은 부식성 때문에 소독 후 소독제를 제거해 주는 추가과정이 필요하여 청소 작업량의 증가를 가져오게 되었다. C. difficile의 전파에 있어 환경의 중요성을 고려할 때, C. difficile의 아포에 작용하면서 냄새나 부식성과 같은 부작용을 최소화할 수 있는 소독제의 선택에 대한 문제점들이 추후로 논의되어야 할 것이다.
재원일수의 단축과 NCU의 CDAD 발생률과의 인과관계를 본 연구에서는 정확히 제시할 수 없었다. 재원일수의 단축과 CDAD 발생률과의 인과관계를 파악하기 위해서는 비교기간의 수술명 및 수술건수, 환자특성 등과 같이 재원일수에 영향을 미치는 요인들을 고려한 추후 연구들이 진행되어야 할 것이다. 다음은 항생제 사용으로 전산처방을 중심으로 신경외과에서 주로 사용하는 항생제 사용을 CQI활동 전 .
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