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문제 정의
- 그리하여 본 저자들은 1999년 8월부터 부산대학교병원 이비인후과 음성 언어치료실에서 성대결절 환자에 대해 액센트 치료법을 시행하고 있으며, 우리나라 병원 환경에서 치료할 수 있게 수정한 방법으로 성대결절 환자의 음성개선에 미치는 효과를 밝히기 위해 환자의 결절의 크기 감소 변화와 음향학적 분석(acoustic analysis)과 공기역학적(aerodynamic)인 개선에 어떠한 변화가 있는지를 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 음향학적인 측정을 위해서는 KayElemetrics 사의의 CSL(Computerized Speech Lab) 4400중 MDVP(Multi-Dimensional Voice Program)■> 사용하여 Fundamental frequency(Fo), Jitter(pitch perturbation), Shimmer(amplitude perturbation), NHR(noise to harmonic ratio)을 측정하였다. 검사 방법은 소음이 없는 조용한 부스 안에서 환자에게 마이크를 입에서 약 10 cm가량의 거리를 두고 가능하면 같은 음도와 세기로 약 2-3초간 /아/를 지속적으로 발성하도록 하였으며, 2회 실시하여 digital audio tape(DAT)에 녹음한 다음 발성한 음성이 일정하게 유지될 때의 것을 선택하여 분석하였다. 공기역학적인 분석을 위해서 MPT (Maximum phonation timeX 측정하였으며, MPT는 숨을 최대한 들이마신 후 /아/를 평상시와 같은 높이와 크기로 최대한 길게 발성하게 하여 stop watch를 이용하여 3회 실시하여 가장 길게 발 성한 시간으로 정하였다.
- 검사 방법은 소음이 없는 조용한 부스 안에서 환자에게 마이크를 입에서 약 10 cm가량의 거리를 두고 가능하면 같은 음도와 세기로 약 2-3초간 /아/를 지속적으로 발성하도록 하였으며, 2회 실시하여 digital audio tape(DAT)에 녹음한 다음 발성한 음성이 일정하게 유지될 때의 것을 선택하여 분석하였다. 공기역학적인 분석을 위해서 MPT (Maximum phonation timeX 측정하였으며, MPT는 숨을 최대한 들이마신 후 /아/를 평상시와 같은 높이와 크기로 최대한 길게 발성하게 하여 stop watch를 이용하여 3회 실시하여 가장 길게 발 성한 시간으로 정하였다.
- 그리고 이런 활동훈련들이 충분히 습득되었다고 판단이 되면 점차적으로 연결 구어로 나아가는 리드미컬한 발성훈련 단계로 진행하였다. 발성 단계의 훈련들이 환자가 완전히 습득하지 못하고 일상생활에서의 연습이 부족하면, 연결된 구어의 발성훈련으로 넘어가기에 앞서 발성훈련 활동을 어느 정도 습득이 되도록 하여 다음 단계를 시행하였다. 수정한 액센트의 치료법이라면 세 번째의 단계인 리듬감 있게 신체와 팔을 움직이는 것은 병원 환경에서 많은 환자를 대상으로 실시 하는데 있어서 다소 무리가 있고, 현실적으로 불가능하여 여기에서는 제외한 나머지의 방법으로 실시하였다.
- 본 연구에서 치료 전과 후의 음성변화는 객관적인 평가요소로 비교하였고, 후두 소견은 이비인후과 전문의에 의한 주관적인 요소로 평가하였다. 전체 5개 항목(Fo, Jitter, Shimmer, NHR, MPT)에 대해 각 항목마다 치료 전과 후에 나타난 수치적 차이를 산출한 후, 그 값의 평균치를 산출하였다.
- 발성 단계의 훈련들이 환자가 완전히 습득하지 못하고 일상생활에서의 연습이 부족하면, 연결된 구어의 발성훈련으로 넘어가기에 앞서 발성훈련 활동을 어느 정도 습득이 되도록 하여 다음 단계를 시행하였다. 수정한 액센트의 치료법이라면 세 번째의 단계인 리듬감 있게 신체와 팔을 움직이는 것은 병원 환경에서 많은 환자를 대상으로 실시 하는데 있어서 다소 무리가 있고, 현실적으로 불가능하여 여기에서는 제외한 나머지의 방법으로 실시하였다.
- 쉰 목소리를 주소로 부산대학교병원 이비인후과 음성 언어치료실에 내원한 17명의 성 대결 절 여자 환자를 대상으로 액센트 치료법을 실시한 후 치료 전·후의 음성을 후두 소견, 음향 학적 및 공기역학적이 측면에서 비교 분석하였다.'
- 액센트 치료법을 적용한 치료군에 대한 치료 전후 음성의 음향학적 분석을 위해서는 동일 검사 도구의 분석 시스템을 이용하여 실시하였다.
- 후두질환의 진단은 이학적 검사로서 편안하게 앉은 자세에서 /이/ 소리를 내게 하면서 70도 경성망원후두경(70° telelaiyngoscope)oll CCD 카메라를 부착하고, 스트로 보광원(KAY Digital Video Endoscopy/Stroboscopy System)을 이용하여 구강을 통해 후두 스트로 보스 코피 (laryngeal stroboscopy) 검사를 시행흐}. 여, 컬러모니터를 통해 성대의 병변을 관찰하였다.
- 음성치료 전·후의 결과를 비교하였으며, 음성치료 5회 이상을 받았을 때마다 치료 전. 후를 비교하였으며, 2회 이상 실시한 환자의 경우에서는 마지막에 검사한 결과를 비교하였다.
- 음성치료는 보통 주 1회 내지 2주에 1회 정도 실시하였으며, 1 회(session)에 20분씩 환자 수준에 맞게 이루어졌으며, 모든 환자들은 5~14회의 치료를 받았으며, 평균 치료 횟수는 8회였다.
- 음향학적인 측정을 위해서는 KayElemetrics 사의의 CSL(Computerized Speech Lab) 4400중 MDVP(Multi-Dimensional Voice Program)■> 사용하여 Fundamental frequency(Fo), Jitter(pitch perturbation), Shimmer(amplitude perturbation), NHR(noise to harmonic ratio)을 측정하였다. 검사 방법은 소음이 없는 조용한 부스 안에서 환자에게 마이크를 입에서 약 10 cm가량의 거리를 두고 가능하면 같은 음도와 세기로 약 2-3초간 /아/를 지속적으로 발성하도록 하였으며, 2회 실시하여 digital audio tape(DAT)에 녹음한 다음 발성한 음성이 일정하게 유지될 때의 것을 선택하여 분석하였다.
- 본 연구에서 치료 전과 후의 음성변화는 객관적인 평가요소로 비교하였고, 후두 소견은 이비인후과 전문의에 의한 주관적인 요소로 평가하였다. 전체 5개 항목(Fo, Jitter, Shimmer, NHR, MPT)에 대해 각 항목마다 치료 전과 후에 나타난 수치적 차이를 산출한 후, 그 값의 평균치를 산출하였다. 치료 전과 후 검사 결과와의 차이에 대한 통계적 유의성 검정은 SPSS(10.
- 후두 소견(local finding)은 임의적으로 4단계로 나누어 평가하였으며, 병변이 완전히 없어 지면 치유(grade I : healed), 성대결절의 크기가 처음 검사한 때에 비해 1/2 이하로 작아지면 개선(grade U : much improved), 성대결절의 크기의 감소가 현저하지 않는 경우 경도의 개선 (grade IH : slightly improved), 성대결절의 크기가 변화가 없으면 변화 없음(grade IV : not changed)으로 분류하였다.
- 후두질환의 진단은 이학적 검사로서 편안하게 앉은 자세에서 /이/ 소리를 내게 하면서 70도 경성망원후두경(70° telelaiyngoscope)oll CCD 카메라를 부착하고, 스트로 보광원(KAY Digital Video Endoscopy/Stroboscopy System)을 이용하여 구강을 통해 후두 스트로 보스 코피 (laryngeal stroboscopy) 검사를 시행흐}. 여, 컬러모니터를 통해 성대의 병변을 관찰하였다.
대상 데이터
- 1999년 8월부터 2001년 6월까지 부산대학교병원 이비인후과에 쉰 목소리(hoarseness)를 주소로 내원하여 후두 내시경 검사상 성대결절로 진단받은 환자 중 음성치료와 추적관찰이 가 능하였던 17 례를 대상으로 하였다. 이전에 음성 장애 외의 다른 언어 혹은 호흡기 질환이나 중이염 등 발성에 영향을 주는 질환이 있었던 환자는 제외하였다.
데이터처리
- 전체 5개 항목(Fo, Jitter, Shimmer, NHR, MPT)에 대해 각 항목마다 치료 전과 후에 나타난 수치적 차이를 산출한 후, 그 값의 평균치를 산출하였다. 치료 전과 후 검사 결과와의 차이에 대한 통계적 유의성 검정은 SPSS(10.0 version)를 사용하여 대웅표본검정(paired t-test)으로 실시하였다.
- 음성치료 전·후의 결과를 비교하였으며, 음성치료 5회 이상을 받았을 때마다 치료 전. 후를 비교하였으며, 2회 이상 실시한 환자의 경우에서는 마지막에 검사한 결과를 비교하였다.
성능/효과
- 후두소견으로는 주관적인 측면에 의한 분석에서는 17명의 환자에서 13명(77%)이 개선된 후두 소견을 나타내었으며, 음향 학적 인 분석으로 주파수 변화율(Jitter), 진폭 변화율(Shimmer)에서 통계적으로 의미 있게 개선되었다. 그리고 공기역학적인 면에서는 MPT(Maximal Phonation Time)가 다른 음성 매개 변수보다 가장 유의하게 개선된 경향을 나타내었다.
- Fex(1994) 등의 연구에 의하면 기능적 발성 장애(functional dysphoniaX 가진 환자들을 대상으로 한 치료 전·후의 음향학적인 결과를 보면 음향학적인 매개변수인 PPQ, APQ, NNE, Fo에서 액센트 치료법을 적용한 후 유의하게 개선되었다고 보고하고 있다. 본 연구에 서도 PPQ계열의 Jitter와 APQ계열의 Shimmer 그리고 NNE 계열의 NHR에서 많은 개선이 있었던 것과 같은 결과를 나타내었으며, Fo에서는 본 연구에서의 결과와는 다소 차이를 나타내고 있다.
- Kotby(1991) 등의 연구에 의하면 6명의 성대결절 환자에서 액센트 치료법을 적용하여 치료한 결과 서로 간의 차이는 조금씩 있지만 6명 모두에서 결절의 크기가 작아짐으로서 결 절의 크기 감소에 영향을 미쳤다고 보고하였다. 본 연구에서는 17명의 성대결절 환자 중 13명의 환자에서 성대결절의 크기가 다소 차이는 있었지만 치유 및 개선을 보였다.
- 성대결절 환자에서의 액센트 치료접근법을 사용한 후 음성개선에 영향을 미치는 매개변수로 소음 대 배음의 비가 다소 감소였으나 통계적으로는 유의하지는 않았다(p=0.081).
- 성대결절 환자에서의 액센트 치료접근법을 사용한 후 음성개선에 영향을 미치는 매개변수로는 주파수변화율에서 통계적으로 의미 있게 개선되었음을 알 수 있었다(p=Q015).
- 성대결절 환자에서의 액센트 치료접근법을 사용한 후 음성개선에 영향을 미치는 매개변수로는 진폭 변화율에서 통계적으로 의미 있게 개선되었음을 알 수 있었다(p=0.001).
- 성대결절 환자에서의 액센트 치료접근법을 사용한 후 음성개선에 영향을 미치는 매개변수로는 진폭 변화율에서 통계적으로 의미 있게 개선되었음을 알 수 있었다(p=0.003).
- 박혜성(2000) 등은 성대결절 및 후두폴립 수술 후 음성의 호전을 보이지 않는 환자들을 대상으로 보충치료로서 액센트 접근법의 유용성에 관한 연구에서 음향학적인 측면에서 Fo, RAP(relative amplitude perturbation), shimmer와 청 지각적 비교 결과에서 의미 있게 개선되었고, 공기역학적 측면에서 MPT, S/Z 치(S to Z ratio)에서도 향상되었다고 보고하였다. 저자들의 경우에서는 성대결절 환자들에서 액센트 치료법을 이용한 음성치료에서 음향학적인 특성인 jitter, shimmer에서 의미 있게 개선되었고, 공기역학적인 특징인 MPT가 가장 의미 있게 개선됨을 나타내었다.
- 전체적으로 볼 때 성대결절 환자에서 액센트 치료접근법을 시행한 후 치료 후 성대결절에 대한 후두 소견으로는 17명 중에서 4명을 제외한 13명의 환자(76.4%)들에게서 개선 및 치유된 것을 볼 수가 있었다.
- 측정한 매개변수 중 Jitter와 Shimmer가 통계적으로 치료 후 유의하게 개선되었으며, Fo와 NHRe 통계적으로 유의한 변화는 없었다(표 1).
- 후두소견으로는 주관적인 측면에 의한 분석에서는 17명의 환자에서 13명(77%)이 개선된 후두 소견을 나타내었으며, 음향 학적 인 분석으로 주파수 변화율(Jitter), 진폭 변화율(Shimmer)에서 통계적으로 의미 있게 개선되었다. 그리고 공기역학적인 면에서는 MPT(Maximal Phonation Time)가 다른 음성 매개 변수보다 가장 유의하게 개선된 경향을 나타내었다.
후속연구
- 그러나 서구 유럽에서 행해지는 방법들이 우리나라 현실에서 행해질 때 오는 문화적인 차이나 한계 등이 있어 병원 환경에서의 적용이 쉽지는 않은 실정이나 이러한 방법들을 어느 정도 수용할 수 있는 환자들에서 융통성 있는 적용이 이루어질 때, 액센트 치료법의 유용성을 넓힐 수 있을 것으로 생각되어진다. 또한 직업적으로 목을 많이 사용하는 사람들과 음성 장애로 인해 이비인후과에 내원하는 환자들에게 좀 더 낳은 음성사용을 습득하게 하여 사회생활을 좀 더 질적인 면에서 영위할 수 있도록 도움을 줄 것으로 사료된다.
- 이상의 결과를 종합해 볼 때 성대결절 환자에서 액센트 치료법을 융통성 있게 적용함으로서 음성의 개선에 도움을 줄 수 있는 음성치료의 한 방법으로 유용할 것으로 생각되며, 음성치료에서 현재 사용하고 있는 방법들이 많이 있지만 계속적인 치료를 유지하기 위한 대안으로서 액센트 치료법이 좋은 치료방법이라 생각되어진다.
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