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문제 정의
- 향후 코호트 연구로 이용될 수 있는 이러한 대규모 자료의 질적 적정성을 확보하기 위해서는 자료를 기록하는 의료기관에 대한 홍보와 함께 그러한 자료를 관장하는 중앙기관의 보다 큰 관심이 필요하다 하겠다. 본 연구는 주로 단면적 연구가 시행되었던 우리 나라에서 코호트 내 환자-대조군 연구의 모형을 이용하여 뇌혈관질환의 위험요인을 밝혀내고자 한 연구이다. 이 연구의 제한점으로는 첫째, 연구대상자를 지역사회가 아닌 병원 이용자를 중심으로 선정하였다는 점을들 수 있다.
- 이에 본 연구에서는 '코호트내 환자-대조군 의 틀을 이용하여 뇌혈관질환 발생위험요인을 규명하고자 한다.
- 한국인의 뇌혈관질환 위험 요인을 규명하기 위하여 코호트내 환자-대조군 연구를 시행하였다. 뇌혈관질환 환자군은 KMIC 코호트에서 1993년부터 1997년 사이에 뇌혈관질환(160-168)으로 청구된 환자들 중 표본을 추출하여 진단명을 확인한 425명이고, 대조군은 뇌혈관질환과 관련이 없는 질환으로 청구된 자들 중 환자군의 연령과 성별 분포에 따라 1 : 1로 빈도 대응추출하였다.
제안 방법
- 연속적인 값으로 측정된 변수들을 서열변수로 치환한 경우, 비만도는 25 kg/E미만, 25 kg/nf 이상 ~ 30 kg/ nf 미 만, 30 kg/nf 이상으로 분류하였고, 혈압은 1997년에 개정된 미국의 Joint National Committee on Detection, Eva luation and Treatment of High Blood Pressure의 기준에 따라 분류하였다. 공복시 혈당은 120 II回dL를 기준으로 하여 분류하였고 , 총 콜레스테롤은 200 mg/dL 미만, 200 mg/dL 이상 ~ 240 mg/dL 미만 및 240 m"dL이상으로 분류하였다.
- 공단에서 제공받은 건강진단자료 파일과 문진표 파일, 그리고 전화 설문을 통하여 확보한 자료를 이용하여 데이터베이스를 만들었다. 연속적인 값으로 측정된 변수들을 서열변수로 치환한 경우, 비만도는 25 kg/E미만, 25 kg/nf 이상 ~ 30 kg/ nf 미 만, 30 kg/nf 이상으로 분류하였고, 혈압은 1997년에 개정된 미국의 Joint National Committee on Detection, Eva luation and Treatment of High Blood Pressure의 기준에 따라 분류하였다.
- 확보하였다. 뇌혈관질환 여부는 사전 교육된 의무기록사들이 해당 의료기관의 의무기록을 열람하여 작성한 조사표를 지역별로 1차 검토하고, 총괄팀에서 2차 검토하여 확인하였다.
- 시행하였다. 뇌혈관질환 환자군은 KMIC 코호트에서 1993년부터 1997년 사이에 뇌혈관질환(160-168)으로 청구된 환자들 중 표본을 추출하여 진단명을 확인한 425명이고, 대조군은 뇌혈관질환과 관련이 없는 질환으로 청구된 자들 중 환자군의 연령과 성별 분포에 따라 1 : 1로 빈도 대응추출하였다. 자료는 1990년도에 KMIC 코호트가 받은 건강진단결과와 1992년의 건강진단 문진 자료 및 연구 대상자들에 대한 전화설문을 통하여 수집하였다.
- 본 연구에서는 단변량분석 결과, 전체 뇌혈관질환과 허혈성 뇌혈관질환에서 정상 콜레스테롤치(200 mg/dL미만)에 비해 중등도 콜레스테롤치(200 mg/dL이상 ~ 240 mg/dL미 만)의 위 험도가 유의하게 높았으나, 고콜레스테롤치(240 mg/dL이상)의 위험도는 유의하지 않았으며, 다변량분석에서는 전체 뇌혈관질환, 허혈성 및 출혈성 뇌혈관질환에서 모두 유의하지 않았다. 또한, 저콜레스테롤치가 출혈성 뇌졸중과 관련이 있다는 보고와 관련160 mg/dL 이하, 160-180 mg/dL, 180-200 mg/dL, 200-240 mg/dL, 240 mg/dL이상으로 나누어 분석해 보았으나 모두 유의하지 않았다.
- 본 연구에서는 이러한 점을 고려하여 공단에 보고된 잠정적 환자군의 입원진료기록부를 검토하여 세계보건기구 혹은 Minnesota Stroke Survey의 진단기준을 만족하는 경우만을 뇌혈관질환으로 간주하였다.
- 설문조사를 통하여 확보한 자료는 교육 정도, 코 고는 정도, 혈압약 복용경험 등이었다.
- 연구팀이 작성한 설문지를 이용하여 연구 대상자 또는 가족을 대상으로 전화 설문 조사하였으며, 환자군과 대조군 모두 동일한 설문지를 이용하였다. 설문조사를 통하여 확보한 자료는 교육 정도, 코 고는 정도, 혈압약 복용경험 등이었다.
- 대조군은 환자군과 같은 병원에 입원한 사람들 중 환자군의 성 . 연령 분포에 따라 1:1 빈도 대응추출을 하여 선정하였다. 환자군과 같은 병원에 입원한 사람들로 한정한 이유는 같은 병원에 입원한 사람은 그렇지 않은 사람보다 특성이 비슷할 것으로 판단되었으며 접근 의용 이성 때문이다.
- 성 . 연령 분포에 따라 1:1 빈도 대응추출을 하였다.
- 뇌혈관질환 환자군은 KMIC 코호트에서 1993년부터 1997년 사이에 뇌혈관질환(160-168)으로 청구된 환자들 중 표본을 추출하여 진단명을 확인한 425명이고, 대조군은 뇌혈관질환과 관련이 없는 질환으로 청구된 자들 중 환자군의 연령과 성별 분포에 따라 1 : 1로 빈도 대응추출하였다. 자료는 1990년도에 KMIC 코호트가 받은 건강진단결과와 1992년의 건강진단 문진 자료 및 연구 대상자들에 대한 전화설문을 통하여 수집하였다.
대상 데이터
- 건수는 2, 026건이었다. 그러나 환자들이 전국 130개의 의료기관에 광범위하게 분포되어 있기 때문에 이중 일부를 표본으로 추출하였다. 표본선정을 위하여 의무기록사가 등록되어 있는 의료기관중 70%와 의무기록사가 등록되어 있지 않은 의료기관 중 서울, 부산 및 대전지 역의 의료기관 전수를 추출하고, 이 의료기관을 이용한 환자를 잠정적 환자군으로 선정하였다.
- 대조군은 KMIC 코호트 중 연구 기간 동안 뇌혈관질환에 이환된 경험이 없으며, 호흡기계 질환(J00-J99), 소화기계 질환(K00-K93), 근골격계 및 결합조직 질환(M00-M99), 비뇨생식기계 질환(N00- N99), 손상(S00-S99) 또는 손상 및 중독 (T00-T98)에 해당되는 진단명으로 환자군과 같은 의료기관에 입원한 사람들 중환자 군의 성 . 연령 분포에 따라 1:1 빈도 대응추출을 하였다.
- 본 연구에서 환자군 선정시 KMIC 코호트 중 1993년부터 1997년까지 지난 5년 동안 뇌혈관질환으로 입원치료 받고 진료비가 공단에 청구된 건수는 2, 026건으로, 중복건수를 제외한 결과는 1, 177명이었으며, 이들 중에서 626명을 추출하였다. 이때, 추출상의 오류를 평가하기 위해 1, 177명과 626명의 사회인구학적 특성 (성, 연령)을 비교한 결과 유의한 차이가 없었다.
- 본 연구의 대상자는 KMIC 코호트(Korea Medical Insurance Corporation Cohort, 이하 KMIC 코호트)에서 추출하였다. KMIC 코호트란 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험(현재 국민건강보험공단으로 통합됨, 이하 공단이라 함)의 피보험자 중 1990년 및 1992년에 실시된 건강검진을 모두 수검한 피보험자중 10% 를 단순 확률추출한 115, 600명으로 이루어진 코호트이다.
- 연구대상자들에 대한 기초 자료로는1990년도의 건강진단 결과파일과 1992년 건강진단 시에 시행하였던 문진표가 입력된 파일을 공단으로부터 확보하였다. 뇌혈관질환 여부는 사전 교육된 의무기록사들이 해당 의료기관의 의무기록을 열람하여 작성한 조사표를 지역별로 1차 검토하고, 총괄팀에서 2차 검토하여 확인하였다.
- 선정 과정에서 동일인이 같은 진단명으로 여러 의료기관에 입원하였거나 한 의료기관을 반복 입원하였을 때, 그 간격이 28일 이내인 경우에는 동일 상병에 의한 중복입원으로 간주하여 후자를 제외하였다. 이 결과 626명 이 선정되 었으며 이들의 의무기록을 열람하여 진단명을 확인하였다. 이 과정에서 해당 의료기관의 폐쇄, 전산화 미비, 의무기록지의 누락, 조사자료의 미비 등으로 조사가 불가능한 51명, 의무기록 검토 결과 내용 불충분으로 인하여 뇌혈관질환 여부를 판 '정하기 불가능한 63명과 검토 결과 뇌혈관질환이라고 볼 수 없는 87명을 제외한 425명을 환자군으로 최종 선정하였으며, 잠정적 환자군인 626명과 사회인구학적 특성에 유의한 차이가 없었다.
- 그러나 환자들이 전국 130개의 의료기관에 광범위하게 분포되어 있기 때문에 이중 일부를 표본으로 추출하였다. 표본선정을 위하여 의무기록사가 등록되어 있는 의료기관중 70%와 의무기록사가 등록되어 있지 않은 의료기관 중 서울, 부산 및 대전지 역의 의료기관 전수를 추출하고, 이 의료기관을 이용한 환자를 잠정적 환자군으로 선정하였다. 선정 과정에서 동일인이 같은 진단명으로 여러 의료기관에 입원하였거나 한 의료기관을 반복 입원하였을 때, 그 간격이 28일 이내인 경우에는 동일 상병에 의한 중복입원으로 간주하여 후자를 제외하였다.
데이터처리
- 다변량분석을 실시하였다. 다변량분석은 추출방법으로 짝대 응(pair match ing) 이 아니고 빈도대응(frequency matching)을 하였으므로 비조건화 로지스틱 회귀분석 (unconditional logisticregression)을 이용하였다. 이때 서열변수는 가변수(dummy variable) 처 리하였다.
- 단변량분석시에는 변수들의 척도에 따라 t-검정, 必一검정 및 Fisher의 정확 확률검정을 시행하였으며, 이들 중 비차 비가 통계학적으로 유의하였던 변수들을 선택하여 다변량분석을 실시하였다. 다변량분석은 추출방법으로 짝대 응(pair match ing) 이 아니고 빈도대응(frequency matching)을 하였으므로 비조건화 로지스틱 회귀분석 (unconditional logisticregression)을 이용하였다.
이론/모형
- 만들었다. 연속적인 값으로 측정된 변수들을 서열변수로 치환한 경우, 비만도는 25 kg/E미만, 25 kg/nf 이상 ~ 30 kg/ nf 미 만, 30 kg/nf 이상으로 분류하였고, 혈압은 1997년에 개정된 미국의 Joint National Committee on Detection, Eva luation and Treatment of High Blood Pressure의 기준에 따라 분류하였다. 공복시 혈당은 120 II回dL를 기준으로 하여 분류하였고 , 총 콜레스테롤은 200 mg/dL 미만, 200 mg/dL 이상 ~ 240 mg/dL 미만 및 240 m"dL이상으로 분류하였다.
성능/효과
- 고콜레스테롤 혈증은 전체 뇌혈관질환, 허혈성 뇌혈관질환 및 출혈성 뇌혈관질환 모두에서 유의한 관련성을 보이지 않았다. 결론적으로 고혈압은 허혈성 및 출혈성 뇌혈관질환 모두와 관련된 가장 중요한 위험요인이었다.
- 출혈성 뇌혈관질환에는 혈압만이 위험요인이었다. 고콜레스테롤 혈증은 전체 뇌혈관질환, 허혈성 뇌혈관질환 및 출혈성 뇌혈관질환 모두에서 유의한 관련성을 보이지 않았다. 결론적으로 고혈압은 허혈성 및 출혈성 뇌혈관질환 모두와 관련된 가장 중요한 위험요인이었다.
- 공복시 혈당은 120 mg/dL 미만에 비해 120 mg/dL이상의 위험도가 단변량분석 (OR=1.61)과 다변량분석 (OR= 1.67) 모두에서 유의하게 높았다. 총콜레스테롤은 200 mg/dL 미 만에 비 해 200 mg/dL 이상 ~ 240 mg/dL 미만과 200 mg/dL 이상의 위험도가 더 높았으나, 단변량분석에서의 200 mg/dL 이상 ~ 240 mg/dL 미만의 비차비(1.
- 결과이다. 공복시 혈당은 120mg/dL 미만에 비해 120 mg/dL 이상의 위험도가 단변량분석 (OR=2.86)과 다변량분석(OR=2.77) 모두에서 유의하게 높았다. 총콜레스테롤은 단변량분석에서 200 mg/dL 미만을 기준으로 한 비차비가 200 mg/dL 이상 ~ 240 mg/dL 미만이 1.
- 5였다[19].그러나 본 연구에서는 전체 뇌혈관질환의 다변량분석에서 비흡연자에 대한 과거 흡연자(ex-smoker) 의 비차비가 0.53으로 유의하게 낮았으나, 허혈성과 출혈성을 분리하여 분석하였을 때는 유의하지 않았다. 통계학적으로 유의하지는 않았지만 이와 비슷한 결과를 보인 예로는, 단변량분석에서 비흡연자에 대한 과거흡연자의 비차비가 0.
- 다변량분석 결과, 비만도는 유의한 위험요인이 아니었다. 뇌혈관질환과 비만도의 관련성에 대해서는 많은 연구들의 결과가 일관성을 보여주지 못하고 있다.
- 단변량분석과 다변량분석 모두에서 혈압이 증가할수록 비차비가 증가하는 양- 반응관계를 보였으며, 고도 정상 외에는 모든 비차비가 유의하였다(Table 3).
- 단변량분석과 다변량분석 모두에서 혈압이 증가할수록 비차비가 증가하는 양- 반응관계를 보였으며, 고도 정상 외에는 모든 비차비가 유의하였다.
- 않았다. 단변량분석에서 혈압이 증가할수록 위험도가 증가하는 경향을 보였으나, 이중 '중증도 이상 혈압의 비차비만이 유의하였다(Table 9).
- 그러나 대상자가 공단의 피보험자로 구성되어 있고, 특정 의료기관이나 지역사회에 한정되어 있지 않고 전국에 분포되어 있어 일반인구를 대표하는데 큰 문제는 없을 것으로 생각된다. 둘째, 추적기간이 5년으로 짧았기 때문에 잠정적 위험요인과 뇌혈관질환과의 관계가 원인-결과 관계가 아니고 결과-원인관계일 가능성을 배제하기 어렵다는 점이다. 이러한 문제는 향후 좀 더 장기간의 추적자료를 이용하여 분석함으로써 극복할 수 있으리라 생각한다.
- 이 연구들은 진단이 정확하다는 장점이 있으나 전국적 규모인 일부 연구[13]를 제외하고는 표본수가 적은 편이고, 특정 지역의 병원 입원환자를 대상으로 함으로써 우리 나라의 일반 인구집단을 대표하기 어려우며, 환자-대조군연구 설계이므로 편의(bias) 개재 가능성이 높다. 본 연구는 KMIC 코호트를 이용한 코호트내 환자-대조군 연구이므로 국내에서 시행된 기존의 연구에 비해 표본 수가 크고 대부분의 뇌혈관질환 위험요인에 대한 측정이 질병 발생 이전에 이루어졌기 때문에 인과관계 설정시 시간적 선후 관계의 모호함을 줄일 수 있었다.
- 본 연구에서 다변량분석 결과, 전체 뇌혈관질환의 위험요인으로는 과거 흡연자(OR=0.56), 높은 공복시 혈당 및 고혈압이 유의하였고, 허혈성 뇌혈관질환의 위험요인으로는 높은 공복시 혈당과 고혈압이 유의하였으며, 출혈성 뇌혈관질환의경우에는 단변량분석에서 고혈압만이 유의하였다.
- 보고도 있다. 본 연구에서는 다변량분석 결과, 전체 뇌혈관질환과 허혈성 뇌혈관질환의 유의한 위험요인이었다.
- 76) 추정되었다. 본 연구에서는 단변량분석 결과, 전체 뇌혈관질환과 허혈성 뇌혈관질환에서 정상 콜레스테롤치(200 mg/dL미만)에 비해 중등도 콜레스테롤치(200 mg/dL이상 ~ 240 mg/dL미 만)의 위 험도가 유의하게 높았으나, 고콜레스테롤치(240 mg/dL이상)의 위험도는 유의하지 않았으며, 다변량분석에서는 전체 뇌혈관질환, 허혈성 및 출혈성 뇌혈관질환에서 모두 유의하지 않았다. 또한, 저콜레스테롤치가 출혈성 뇌졸중과 관련이 있다는 보고와 관련160 mg/dL 이하, 160-180 mg/dL, 180-200 mg/dL, 200-240 mg/dL, 240 mg/dL이상으로 나누어 분석해 보았으나 모두 유의하지 않았다.
- 연구대상자의 생활양식에 관한 특성 중 흡연상태를 보면, 비흡연자가 환자군의 21.3%, 대조군의 25.4%였고, 과거 흡연자는 환자군의 14.6%, 대조군의 24.3% 이었으며, 현재 흡연자는 환자군의 64.0%, 대조군의 50.3%로 환자군의 흡연율이 더 높았다. 식성 육류 섭취, 야채 섭취, 커피 음용, 음주, 규칙적인 운동여부에서는 유의한 차이가 없었다(Table5).
- 연구대상자의 생활양식에 관한 특성 중 흡연상태를 보면, 비흡연자가 환자군의 25.9%, 대조군의 22.6%이었고, 과거 흡연자는 환자군의 15.6%, 대조군의 23.7%이었으며, 현재 흡연자는 환자군의 58.6%, 대조군의 53.7%로 환자군의 흡연율이 더 높았다. 식성, 육류 섭취, 야채 섭취, 커피 음용, 음주, 규칙적인 운동 여부에서는 두 군간에 유의한 차이가 없었다(Table 2).
- 체중, 비만도, 공복시 혈당, 총콜레스테롤은 유의한 차이가 없었다(Table 7). 연구대상자의 생활양식에 관한 특성에서는 식성, 육류 섭취, 야채섭취, 커피 음용, 음주, 흡연습관, 규칙적인 운동여부 모두에서 유의 한 차이가 없었다(Table 8).
- 5%가 전문대졸 이상의 학력이었다. 연구대상자의 신체적 특징 및 건강검진 결과를 보면 수축기 혈압, 이완기 혈압, 공복시 혈당은 환자군이 대조군보다 유의하게 높았으나, 신장, 체중, 비만도, 총콜레스테롤은 유의한 차이가 없었다(Table 4).
- 6%가 전문대졸 이상의 학력이었다. 연구대상자의 신체적 특징 및 건강검진 결과를 보면 체중, 비만도, 수축기 혈압, 이완기 혈압, 공복시 혈당, 총콜레스테롤은 환자군이 대조군보다 유의하게 높았으나, 신장과 총콜레스테롤은 유의한 차이가 없었다(Table 1).
- 연구대상자의 신체적 특징 및 건강검진 결과를 보면, 수축기 혈압, 이완기 혈압은 환자군이 대조군보다 유의하게 높았으나, 신장, 체중, 비만도, 공복시 혈당, 총콜레스테롤은 유의한 차이가 없었다(Table 7). 연구대상자의 생활양식에 관한 특성에서는 식성, 육류 섭취, 야채섭취, 커피 음용, 음주, 흡연습관, 규칙적인 운동여부 모두에서 유의 한 차이가 없었다(Table 8).
- 이 결과 626명 이 선정되 었으며 이들의 의무기록을 열람하여 진단명을 확인하였다. 이 과정에서 해당 의료기관의 폐쇄, 전산화 미비, 의무기록지의 누락, 조사자료의 미비 등으로 조사가 불가능한 51명, 의무기록 검토 결과 내용 불충분으로 인하여 뇌혈관질환 여부를 판 '정하기 불가능한 63명과 검토 결과 뇌혈관질환이라고 볼 수 없는 87명을 제외한 425명을 환자군으로 최종 선정하였으며, 잠정적 환자군인 626명과 사회인구학적 특성에 유의한 차이가 없었다. 환자군을 뇌혈관질환의 유형에 따라 보면 425명 중 허혈서 이 205명, 출혈성 이 143명, '분류 불가능 이 77명이었다.
- 국내연구에서도 고혈압은 중요한 위험요인으로 보고되었다[13-14, 16-17, 45]. 이 연구에서도 혈압이 증가할수록 뇌혈관질환, 허혈성 뇌혈관질환 및 출혈성 뇌혈관질환의 위험도가 모두 증가하는 경향을 보였다.
- 전체 뇌혈관질환에는 고혈당과 고혈압이 위험요인이었으며, 비흡연자보다는 과거 흡연자의 위험도가 더 낮았다. 허혈성 뇌혈관질환에는 고혈당과 고혈압이 위험요인이었다.
후속연구
- 본 연구는 주로 단면적 연구가 시행되었던 우리 나라에서 코호트 내 환자-대조군 연구의 모형을 이용하여 뇌혈관질환의 위험요인을 밝혀내고자 한 연구이다. 이 연구의 제한점으로는 첫째, 연구대상자를 지역사회가 아닌 병원 이용자를 중심으로 선정하였다는 점을들 수 있다. 그러나 대상자가 공단의 피보험자로 구성되어 있고, 특정 의료기관이나 지역사회에 한정되어 있지 않고 전국에 분포되어 있어 일반인구를 대표하는데 큰 문제는 없을 것으로 생각된다.
- 둘째, 추적기간이 5년으로 짧았기 때문에 잠정적 위험요인과 뇌혈관질환과의 관계가 원인-결과 관계가 아니고 결과-원인관계일 가능성을 배제하기 어렵다는 점이다. 이러한 문제는 향후 좀 더 장기간의 추적자료를 이용하여 분석함으로써 극복할 수 있으리라 생각한다.
- 의료보험 건강검진자료는 대규모 집단에 대해 정기적으로 전수조사를 시행한 자료이므로 개인적인 건강관리 자료로서뿐만 아니라 국민건강을 진단하고 보건정책을 입안하는데 있어 매우 귀중한 자료가 된다. 향후 코호트 연구로 이용될 수 있는 이러한 대규모 자료의 질적 적정성을 확보하기 위해서는 자료를 기록하는 의료기관에 대한 홍보와 함께 그러한 자료를 관장하는 중앙기관의 보다 큰 관심이 필요하다 하겠다. 본 연구는 주로 단면적 연구가 시행되었던 우리 나라에서 코호트 내 환자-대조군 연구의 모형을 이용하여 뇌혈관질환의 위험요인을 밝혀내고자 한 연구이다.
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