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문제 정의
- 과거 수년간 TUR 후에 항암화학요법과 방사선요법을 병용하는 치료법은 선택적으로 방광을 보존할 수 있다는 점에서 활발하게 연구되어왔으며 주된 목표는 국소 종양을 완치시키고 방광을 포함한 장기의 정상 기능을 유지시키며 원격 전이를 예방하여 삶의 질을 향상시키는 데 있다.# 이들의 연구 결과 5년 생존율은 45~55%, 완전 관해율은 57~75%, 방광의 보존율은 52~68% 로 보고되고 있다.
- 저자들은 근치적 방광절제술을 받지 않고 경요도 절제술, 항암화학요법 및 방사선요법을 단독 또는 병용으로 치료하였던 T3 병기 이상의 진행된 침윤성 방광암 환자에서 생존율에 영향을 미치는 예후 인자들을 알아.보기 위하여 본 연구를 수행하였다.
제안 방법
- 방사선 조사문은 전후 및 좌우 대향 조사 면을 하루씩 교대로 치료하는 4문 조사의 box technique으로 하거나 동중심으로 전방 및 좌우에서 치료하는 3문 조사법을 사용하였다. 방사선량의 계산은 2개의 대향 조사문으로 치료할 때는 중심축의 중앙면에서 계산되었으며 동중심의 3문 조사인 경우에는 세 개의 조사면 중심축의 교차점에서 계산되었다.
- 방사선치료반응의 분석에서는 치료 후 CT 검사로 평가가 가능하였던 16명의 환자를 대상으로 완전관해군과 그렇지 않은 두군으로 분류하였다
- 생존율에 영향을 미치는 가능성 있는 예후 인자로서 연령 (70세 미만 대 70세 이상), 성별, 당뇨병, 고혈압, 수신증 동반 여부, T-병기(T3a 대 T3b), TUR 여부, 항암화학요법 여부, 방사선치료기간(50일 미만 대 50일 이상), 방사선량(60 Gy 미만 대 60 Gy 이상), 방사선치료반응 등을 분석에 포함시켰다. 방사선치료반응의 분석에서는 치료 후 CT 검사로 평가가 가능하였던 16명의 환자를 대상으로 완전관해군과 그렇지 않은 두군으로 분류하였다
- 'T 1980년대 말부터는 전신수행능력이 양호하고 수신증이 없는 T2-T3의 침습성 방광암에서 40 Gy 이후 종양의 완전 관해가 얻어진 경우 동시적 화학방사선요법으로 방광절제술을 대체하고 있다. 저자들은 근치적 방광절제술을 받지 않고 경요도 절제술, 항암화학요법 및 방사선요법을 단독 또는 병용으로 치료하였던 T3 병기 이상의 진행된 침윤성 방광암 환자에서 생존율에 영향을 미치는 예후 인자들을 알아.보기 위하여 본 연구를 수행하였다.
- RTOG8923의 제 3상 연구의 보고로서, T2-T4a 환자 123명을 두 군으로 나누었다. 제 1 군은 61 명으로 methotrexate, cisplatin, vinblastine (MCV)를 2주기 받은 후 방사선치료를 하면서 cisplatin을 동시 투여하였다. 제 2군은 62명으로 방사선치료와 cisplatin 동시 투여 요법만 시행하였다.
- 추적 기간은 30개월이었다. 치료에 대한 반응은 종양이 100% 관해된 경우를 완전관해(complete remission; CR), 50% 이상 관해된 경우를 부분관해(partial remission; PR), 50% 이하로 감소된 경우를 최소반응(minimal response; MR), 반응이 없는 경우 무반응(no response; NR) 그리고 진행성 (progressive disease; PD)으로 각각 정하였다. 28명의 환자 중 추적 관찰로 생존 여부가 확인 된 환자는 23명(82%)이었다.
대상 데이터
- 1986년 1월부터 1998년 12월까지 전남대학교병원에서 치료받은 방광암 환자를 대상으로 하였다. 이 기간 중에 72명의 방광암 환자가 등록되어 방사선치료를 받았으며 그들 중근 침윤성 암이고 근치적 목적의 계획된 방사선치료를 완료한 28명의 환자를 분석하였다(Table 1).
- 항암제는 methotrexate, vinblastine, adri- amycin, cisplatin (M-VAC) 이 주로 사용되었으며 (1 주기; 4명, 2 주기; 2명, 3주기; 3명, 4주기; 1명), 이들 중 1명은 방사선치료 후 mitomycin 방광내 주입이 병용되었다. 2명의 환자는 M-VAC을 사용하지 않고 mitomycin 방광내 주입을 8회 시행 받았고 이 중 1명은 방광내 BCG 주입이 병용되었다(Table 3).
- Neoadjuvant 항암화학요법의 생존율과 방광 보존에 대한 영향은 Shipley 등35)에 의하여 평가되었다. RTOG8923의 제 3상 연구의 보고로서, T2-T4a 환자 123명을 두 군으로 나누었다. 제 1 군은 61 명으로 methotrexate, cisplatin, vinblastine (MCV)를 2주기 받은 후 방사선치료를 하면서 cisplatin을 동시 투여하였다.
- 방사선치료는 선형가속기의 6 MV 또는 10 MV X-ray를 사용하였다. 방사선 조사문은 전후 및 좌우 대향 조사 면을 하루씩 교대로 치료하는 4문 조사의 box technique으로 하거나 동중심으로 전방 및 좌우에서 치료하는 3문 조사법을 사용하였다.
- 8 Gy 시행 후 각각 방사선 치료에 적응하지 못하고 중단되었으며 이들은 분석에서 제외되었다. 분석 대상 환자 28명중 남자가 21명, 여자가 7명이었다. 연령은 49세에서 84세까지 분포하였고 중앙값은 72세였다.
- 방광암 환자를 대상으로 하였다. 이 기간 중에 72명의 방광암 환자가 등록되어 방사선치료를 받았으며 그들 중근 침윤성 암이고 근치적 목적의 계획된 방사선치료를 완료한 28명의 환자를 분석하였다(Table 1). 근치적 방사선 치료를 완료하지 못한 환자 4명 중 1명은 80세 된 남자 T3bN0M0 환자로 25.
- 전체 28명 중 Transurethral resec-tion (TUR; 경요도절제술)을 받은 환자는 22명이었고 이들 중 12명은 TUR 후에 방사선치료를 시행하였으며 10명은 TUR, 항암화학요법 및 방사선치료를 함께 받았었다. 이들 10명 중 TTO과 항암화학요법을 받은 후 병변의 악화로 방사선치료를 받은 환자가 6명이었으며 항암화학요법과 방사선치료 사이의 간격은 각각 8, 9, 14, 19, 39, 46개월이었다. 전체 28명에서 TUR을 시행하지 않은 6명 중 4명은 방사선치료만 받았으며 나머지 2명은 을 시행하지 않고 항암화학요법과 방사선치료를 받았다.
- 조직학적으로 28명 모두 이행상피암이었고 grade 1이 1명, grade 2가 15명, grade 3 가 9명, 불명이 3명이었다. 전체 28명 중 Transurethral resec-tion (TUR; 경요도절제술)을 받은 환자는 22명이었고 이들 중 12명은 TUR 후에 방사선치료를 시행하였으며 10명은 TUR, 항암화학요법 및 방사선치료를 함께 받았었다. 이들 10명 중 TTO과 항암화학요법을 받은 후 병변의 악화로 방사선치료를 받은 환자가 6명이었으며 항암화학요법과 방사선치료 사이의 간격은 각각 8, 9, 14, 19, 39, 46개월이었다.
- 제 1 군은 61 명으로 methotrexate, cisplatin, vinblastine (MCV)를 2주기 받은 후 방사선치료를 하면서 cisplatin을 동시 투여하였다. 제 2군은 62명으로 방사선치료와 cisplatin 동시 투여 요법만 시행하였다. 그리고 완전 관해가 된 경우는 방사선량을 25.
데이터처리
- 환자의 생존율은 방사선치료 시작 첫날을 기점으로 하여 Kaplam-Meier법6)으로 산출하였고 두 군간의 생존율의 비교는 Log-rank test를, 생존율에 관한 예후 인자는 Cox의 비례위험 모델을 이용하여 다변량 분석을 시행하였다.7)
이론/모형
- 연령은 49세에서 84세까지 분포하였고 중앙값은 72세였다. 환자의 임상적 병기는 1997년도 미국 암합동위원회 (AmBican Joint Cominitte on Can- cer)의 병기분류법51에 따라 분류하였으며(Table 2), T3a가 7명, T3b가 20명, T4a가 1명이었다. 골반림프절 전이 상태는 N0가 26명, N1 과 N2가 각각 1명씩 있었다.
성능/효과
- 방사선치료 후 3~6개월에 방광경 검사를 시행한 70명의 환자 중 80%가 완전 관해를 얻었으며 방광경검사와 조직검사상 종양이 관찰되지 않았다.24) 이러한 결과들은 과분할치료나 가속분할치료와 같은 변형 방사선치료법이 방사선 치료 성적을 향상시킬 수 있음을 시사한다. 본 연구 대상 환자는 모두 분할선량 L8 Gy, 하루 1회, 주 5회 치료하는 표준적인 치료를 받았었다.
- 8 Gy 까지 시행하였고 cisplatin을 한번 더 추가하였다. 그 결과 양군에서 5년 생존율(48%, 49%), 기능성 방광을 가진 5년 생존율(36%, 40%), 원격전이율(33%, 39%)에서 차이가 없었다. 이러한 결과를 근거로 Arias 등은 근육을 침범한 방광암에서 M-VAC 유도화학요법이 필요하지 않다고 주장하였다.
- 근 침윤성 방광암 환자 28명에서 생존율에 영향을 미치는 예후 인자를 알기 위하여 후향적 분석을 시행한 결과 방사선량 및 방사선치료반응 정도가 단변량 분석에서 의미있게 나타났으며 T-병기는 통계학적 유의성에 접근하였다, 그 외연령, 당뇨병, TUR 및 항암화학요법 여부 등은 생존율에 영향을 주지 않는 것으로 나타났다. 그러나 본 연구는 환자 수가 적고 치료 후 추적 관찰이 충분하지 못하여 국소종양제어율, 무병생존율, 방광 기능 보존 정도 및 치료에 따른 합병증을 분석할 수 없었으며 향후 이에 대한 전향적 무작위임상 시험이 필요할 것으로 생각된다.
- 24 Gy였다. 모든 환자는 중단 없이 지속적으로 치료받았으며 전 치료기간은 32일 내지 79일 범위였고 중앙값은 48 일이었다.
- 6 -64 Gy를 치료하였다. 방사선치료 후 3~6개월에 방광경 검사를 시행한 70명의 환자 중 80%가 완전 관해를 얻었으며 방광경검사와 조직검사상 종양이 관찰되지 않았다.24) 이러한 결과들은 과분할치료나 가속분할치료와 같은 변형 방사선치료법이 방사선 치료 성적을 향상시킬 수 있음을 시사한다.
- 방사선치료가 끝난 후 약 3개월 간격으로 방광경검사, 초음파검사, CT, MRI를 이용하여 추적 검사를 시행하였고 최소 추적 기간은 30개월이었다. 치료에 대한 반응은 종양이 100% 관해된 경우를 완전관해(complete remission; CR), 50% 이상 관해된 경우를 부분관해(partial remission; PR), 50% 이하로 감소된 경우를 최소반응(minimal response; MR), 반응이 없는 경우 무반응(no response; NR) 그리고 진행성 (progressive disease; PD)으로 각각 정하였다.
- 24) 이러한 결과들은 과분할치료나 가속분할치료와 같은 변형 방사선치료법이 방사선 치료 성적을 향상시킬 수 있음을 시사한다. 본 연구 대상 환자는 모두 분할선량 L8 Gy, 하루 1회, 주 5회 치료하는 표준적인 치료를 받았었다.
- 0 Gy, 하루 1회, 주 5회, 총 64 Gy)에 대한 무작위 시험이 시행되었다. 이 연구에서 과분할치료가 완전 관해율(41% 대 25%) 과 5년 생존율이 더 좋음을 보여주었다(27% 대 18%). 그러나 장의 합병증은 과분할 방사선 치료군에서 증가하였다 최근에 외부방사선치료 단독으로 치료할 때에 가속 분할 치료법(Accelerated radiotherapy)은 임상적 완전관해율이 증진되는 것으로 보고되고 있다.
- PoUack 등지은 135명의 진행된 근 침윤성 방광암 환자를 대상으로 방사선치료 단독으로 치료한 결과에서 5년 생존율은 26%, 골반내 종양 치유율은 31%, 무전이 생존율은 58%로 보고하였으며, 생존율에 관한 예후 인자로서 임상적 완전 관해, 병기, 방광주위침범, 종양의 완전한 제거시에 생존율이 더 좋은 것으로 분석되었다(Table 6). 저자들의 분석에서도 단 변량 분석에서 치료 후 골반 CT 검사로 완전 관해가 된 환자에서 그렇지 않은 경우보다 생존율이 더 높은 것으로 나타났으나 다변량분석에서는 확인되지 못하였다.
- 067) 확실하게 나타나지는 않았다. 저자들의 연구에서는 환자들의 방사선 치료 기간의 평균은 48일이었으며 추적 검사가 충분하지 못하여 국소종양제어와의 연관성을 통계학적으로 검사하지는 못하였으나 생존율에 있어서는 50일 미만과 그 이상의 환자에서 차이가 없었다.
- 환자의 1, 2, 3, 5년 생존율은 각각 76, 46, 33, 33%로 나타났다(Fig. 1). 중앙 생존 기간은 19개월이었다.
후속연구
- 주지 않는 것으로 나타났다. 그러나 본 연구는 환자 수가 적고 치료 후 추적 관찰이 충분하지 못하여 국소종양제어율, 무병생존율, 방광 기능 보존 정도 및 치료에 따른 합병증을 분석할 수 없었으며 향후 이에 대한 전향적 무작위임상 시험이 필요할 것으로 생각된다.
- ')근치적 방사선치료로서 방광을 보존하는 치료법의 일차적 목표는 다른 종양의 경우에서와 같이 환자의 생존율을 향상시키는 것이며 방광을 보존하는 것 자체는 삶의 질 향상의 관점에서 이차적 목적이 된다. 따라서 근치적 방사선 치료 결과에 대한 예후 인자를 미리 알 수 있다면 방광 기능 보존 가능성이 높은 환자군을 선택하여 효과적인 치료가 가능하게 될 것이다. 방광을 보존하는 치료법으로 높은 완치율을 기대할 수 있는 양호한 예후 인자에 관하여 연구한 많은 보고가 있다.
- 방광보존적 치료법은 수신증을 동반하지 않은 T2 혹은 T3 병기에서 더욱 효과적이라고 하였으며 항암화학요법과 방사선요법에 의존한 선택적 방광 보존은 근치적 방광 절제술을 대체할 수 있는 방법으로서 효과적일지는 전향적 무작위 임상 시험이 시행되어야 확인될 수 있을 것이다. 따라서 현재까지 진행된 근육 침습성 방광암에서 표준적인 항암 화학요법은 M-VAC 치료이며, 현재 EORTC에서 M-VAC의 약용량 강화에 대한 무작위 임상 시험이 시행 중에 있으며 최종 결과가 나올 때까지는 동시적 화학방사선치료시에 표준적인 M-VAC 치료가 권장될 것으로 생각된다.
- 저자들의 분석에서 단변량 및 다변량 분석에서 항암화학요법을 시행한 군과 시행하지 않은 군에서 생존율의 의미 있는 차이는 없었다. 앞으로 T3 병기 이상의 진행된 근 침윤성 방광암에서 더 많은 증례를 대상으로 이에 대한 분석이 이루어져야 할 것으로 생각된다.
- 078). 연령, 종양 크기 및 수신증 동반 여부는 생존율에 관해 통계학적 의의가 없게 나타났으나 앞으로 더 많은 증례를 대상으로 분석할 필요가 있을 것으로 생각된다.
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