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문제 정의
- 이 연구의 목적은 off Pump CABG와 심폐체외순환하에서 시행하는 관상동맥 우회로술(On Pump CABG)< 비교하여 수술 후 발생할 수 있는 여러 가지 유병율에 대해서 Off Pump CABG가 On Pump CABG에 비해 어떤 장점이나 단점이 있는지 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 복재 정맥을 이용하는 경우 근위 부 문합을 위해서 머리를 낮추고 혈압을 저하시킨 후에 부분적 대동맥 겸자를 시행하였다. 관상 동맥 절개부의 시야 확보는 관상동맥 내 shunt를 이용하였다.
- 대동맥 내 풍선 펌프 삽입은 수술 전 각각 1명씩이었고 수술 직후 4시간 안에 모두 제거하였다. 그러나 수술 전 심박출계수가 25%였던 한 명의 환자가 마취유도 중 심장마비가 발생하여 심폐소생술 후 On Pump CABG를 시행하였으며, 수술 후 저심 박출증이 지속되어 대동맥 내 풍선펌프를 수술실에서 삽입하였고, 수술 후 2일째 제거하였다. 수술 직후 심근 경색증은 Off pump CABG에서는 없었으며, On pump CABG 에서는CK-MB가 80IU/L 이하였으나 ST segment 상승이 나타나 심근경색증이 의심되는 환자가 2명 있었다.
- 수술은 전신마취 하에 흉골을 정중절개하여 내 유동맥을 박리하고 동시에 좌측 요골동맥과 복재 정맥을 박리 후 획득하였다. 내 유동맥 박리 후 심낭을 광범위하게 절개하고 이식하고자 하는 관상동맥을 확인하고, 동시에 심장의 거상에 따른 혈역학적 변화를 관찰하였다. 이식하고자 하는 관상동맥이 심장외막하에 노출되어 있고 혈역학적 변화가 Off Pump CABGf- 시행할 정도로 허용되면 Off Pump CABG< 시행하고 그렇지 않으면 On Pump CABG를 시행하였다.
- On Pump CABG 시에는 내흉동맥과 요골동맥을 Y로 연결 후 상행 대동맥의 원위부에 동맥캐뉼라, 우심방에 한 개의 정 맥캐뉼라를 삽입 후 인공심폐기를 이용하여 중등도 저체온 하에서 일반적인 심폐체외순환을 하였다. 대동맥 차단 하에 냉혈 심정지액을 처음 전향(antegrade)으로 주입하고 이후 후 향(retrogmde) 주입만을 시행하였다. 문합방법은 원위부문 합을 먼저 시행하고 완전 대동맥 겸자하에 근위 부 문합을 시행하였으며, 마지막으로 내흉동맥 원위 부 문합을 시행하고 온혈심정지액과 온혈을 지속적으로 주입하여 심박동이 돌아오면 대동맥 겸지를 풀었다.
- 대상 환자의 의무기록을 조사하여 수술 전 환자의 병력, 이 학적 및 상용검사 결과를 토대로 수술 전 위험인자를 분석하였고, 심전도, 심초음파, 관상동맥 조영술 및 심장조영술을 통하여 질병을 분석하고 수술 후 합병증 및 사망원인을 후향적으로 분석하였다.
- 대동맥 차단 하에 냉혈 심정지액을 처음 전향(antegrade)으로 주입하고 이후 후 향(retrogmde) 주입만을 시행하였다. 문합방법은 원위부문 합을 먼저 시행하고 완전 대동맥 겸자하에 근위 부 문합을 시행하였으며, 마지막으로 내흉동맥 원위 부 문합을 시행하고 온혈심정지액과 온혈을 지속적으로 주입하여 심박동이 돌아오면 대동맥 겸지를 풀었다.
- 수술은 심낭의 후 중앙에 직경 2 cm 정도의 tape을 고정시킨 후 심장의 거상에 이용하였으며, 심장의 고정은 Octopus system (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) 을 이용하였다. 문합은 모든 환자에서 요골동맥을 내 흉동맥에 Y 로먼저 연결하여 시용하였으며, 순서는 좌전 하행지에 먼저 문합하고 다음은 협착이 심한 중요 관상동맥에 시행하였다. 복재 정맥을 이용하는 경우 근위 부 문합을 위해서 머리를 낮추고 혈압을 저하시킨 후에 부분적 대동맥 겸자를 시행하였다.
- Off Pump CABG 시에는 헤파린을 1 ㎎/㎏를 주입하고 활성화된 응고 시간 (activated coagulation time) 을 250초 이상으로 유지시켰다. 수술은 심낭의 후 중앙에 직경 2 cm 정도의 tape을 고정시킨 후 심장의 거상에 이용하였으며, 심장의 고정은 Octopus system (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) 을 이용하였다. 문합은 모든 환자에서 요골동맥을 내 흉동맥에 Y 로먼저 연결하여 시용하였으며, 순서는 좌전 하행지에 먼저 문합하고 다음은 협착이 심한 중요 관상동맥에 시행하였다.
- 수술은 전신마취 하에 흉골을 정중절개하여 내 유동맥을 박리하고 동시에 좌측 요골동맥과 복재 정맥을 박리 후 획득하였다. 내 유동맥 박리 후 심낭을 광범위하게 절개하고 이식하고자 하는 관상동맥을 확인하고, 동시에 심장의 거상에 따른 혈역학적 변화를 관찰하였다.
- 5 mm 이상 되는 관상동맥을 대상으로 하였다. 수술전후의 심근경색증은 수술 직후 새로이 발생한 Q 파나, ST segment의 상승과 혈액검사상 18시간 이내에 Creatine Kinase- MB isoenzyme이 80 IU/L 이상 증가하는 경우로 하였으며, 수 술사망은 수술 후 30일 이내 혹은 단일 재원기간 중에 사망한 경우를 포함하였다.만성 폐쇄성폐질환은 폐기능 검사로 진단하고, 만성신부전증은 수술 전투석을 시행하고 있는 환자로 정의하였으며, 말초혈관질환은 혈관조영술 시에 검사하는 양측신동맥, 경동맥 및 쇄골하동맥에 50% 이상 협착이 관찰되는 경우로 정의하였다.
- 내 유동맥 박리 후 심낭을 광범위하게 절개하고 이식하고자 하는 관상동맥을 확인하고, 동시에 심장의 거상에 따른 혈역학적 변화를 관찰하였다. 이식하고자 하는 관상동맥이 심장외막하에 노출되어 있고 혈역학적 변화가 Off Pump CABGf- 시행할 정도로 허용되면 Off Pump CABG< 시행하고 그렇지 않으면 On Pump CABG를 시행하였다.
- 저자들은 7개월 동안 시행한 관상동맥우회로술을 Off pump CABG와 On pump CABG로 나누어 비교하였다. 비록 연구 자체가 randomized 연구는 아니었지만 수술 전환자들 의 상태나 위험요소들은 두 군 사이의 차이점을 보여주지 않았다.
대상 데이터
- 2001년 1월부터 7월까지 본원에서 관상동맥우회로술을 시행받았던 178명 중에서 판막수술이나 좌심실절제술 등 동반 수술을 시행하지 않았던 166명을 대상으로 하였으며, 이중 Off Pump CABG가 52명, On Pump CABG가 114명 이 었다. Off Pump CABG를 시행받았던 환자는 평균 연령이 61.
- 관상동맥우회로 조성수술의 적응이 되는 의의 있는 관상 동맥 질환은 관상동맥의 직경이 50% 이상 협착이 있으면서 직경이 1.5 mm 이상 되는 관상동맥을 대상으로 하였다. 수술전후의 심근경색증은 수술 직후 새로이 발생한 Q 파나, ST segment의 상승과 혈액검사상 18시간 이내에 Creatine Kinase- MB isoenzyme이 80 IU/L 이상 증가하는 경우로 하였으며, 수 술사망은 수술 후 30일 이내 혹은 단일 재원기간 중에 사망한 경우를 포함하였다.
- 6±9세로서 님.자가 80명, 여자가 34명이었다. 수술 전환자들의 심박출계수, 흉통의 정도 및 불안정성 협심증을 가진 비율은 비슷하였고 혈관조영술 상 진단된 관상동맥 침범 범위도 비슷하였다(Table 1).
데이터처리
- 모든 실험값은 평균값土표준편차로 표시하였고, 통계학적 분석은 SAS program의 student t-test를 이용하였다. 통계적인 유의성은 p값이 0.
성능/효과
- 자가 80명, 여자가 34명이었다. 수술 전환자들의 심박출계수, 흉통의 정도 및 불안정성 협심증을 가진 비율은 비슷하였고 혈관조영술 상 진단된 관상동맥 침범 범위도 비슷하였다(Table 1).수술 전 관상동맥질환의 위험인자나 수술에 대한 위험인자에 대한 두 군 간의 비율도 비슷하였다(Table 2).
- 수술 직후 심근 경색증은 Off pump CABG에서는 없었으며, On pump CABG 에서는CK-MB가 80IU/L 이하였으나 ST segment 상승이 나타나 심근경색증이 의심되는 환자가 2명 있었다. 수술 후 8시간에 측정한 평균 CK-MB는 Off pump CABG가 10.0+ 13.5 IU/L였고, On pump CABG는 33.4 ±22.5 IU/L로서 Off pump CABG가 통계적으로 유의하게 낮았다. 평균 호흡기 사용시간은 Off pump CABG가 14.
- 비록 연구 자체가 randomized 연구는 아니었지만 수술 전환자들 의 상태나 위험요소들은 두 군 사이의 차이점을 보여주지 않았다. 수술 후 결과에서는 Off pump CABG가 On pump CABG에 비해 수술시간의 단축과 수술 후 측정한 CK-MB의 현저한 저하를 보여주어 수술 시 혈류 차단에 의한 심근허혈이 조장되지는 않는 것으로 나타났다. 그러나 두 군 모두 심각한 심근손상으로 간주할 만한 수치의 증가는 없었기 때문에 통계적인 유의성은 있었으나 큰 의미는 없을 것으로 생각한다.
- 평균 수술시간은 Off pump CABG가 234±38분, On pump CABG가 290 ±49분으로 Off pump CABG가 통계적으로 유의하게 짧았으며(p<0.001), 평균 이식 편수는 Off pump CABG 가 2.6±0.8개, On pump CABG가 34±0.9개로서 On pump CABG가 통계적으로 유의하게 많았다 (p<0.001). Off pump CABG를 시행 중 On pump CABG로의 전환은 2명의 환자에서 발생하였으며, 2명 모두 좌전 하행지에 문합 후회선동맥 분지에 문합 중 발생하였으며, 즉시 심폐체외순환을 시행하여 합병증 없이 수술을 마칠 수 있었다.
- 5 IU/L로서 Off pump CABG가 통계적으로 유의하게 낮았다. 평균 호흡기 사용시간은 Off pump CABG가 14.8+3.5 시간이었고, On pump CABG는 16.2 ±4.9 시간으로서 Off pump CABG가 통계적으로 유의하게 짧았다 (p=0.048). 그 외 수술 후 출혈량, 강심제 사용빈도 수, 중환자실 입원기간 및 수술 후 전체 입원기간은 두 군 사이에 비슷하였다(Table 3).
후속연구
- 이 연구의 한계점은 전향적인 randomized 연구가 아니며, 적은 대상 환자 수 및 수술 후 혈관 조영술을 통한 개존율의 비교 연구가 이루어지지 않은데 있다. 따라서 이에 대한 보완연구가 이어져야 할 것으로 생각된다.
- 이 연구의 한계점은 전향적인 randomized 연구가 아니며, 적은 대상 환자 수 및 수술 후 혈관 조영술을 통한 개존율의 비교 연구가 이루어지지 않은데 있다. 따라서 이에 대한 보완연구가 이어져야 할 것으로 생각된다.
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