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문제 정의
- 비록 장기생존에는 실패하였으나, 최선을 다해 도전한 환자의 용기와 수술 후 의료진에게 감사의 뜻을 전한 보호자자들에게 깊은 사의를 표한다. 저자 등은 한국형 인공심장 AnyHeart가 최초로 임상에 적용된 전기구동식, 이식형, 일체형, 양심박동펌프인 것을 보고하는 바이다
제안 방법
- 유입로는 우심방과 좌심방에 각각 prolene 4-0로 쌈지봉합 한 후 12mm PVC도관을 직접 삽관하였으며, 심방 내 도관의 위치는 경식도 초음파(transesophageal echocardiography) 를 이용하여 확인하였다. 그 후 조심스럽게 공기를 제거하면서 도관과 인공심장 본체를 연결하고, 인공심장을 구동시키면서 출혈 부위를 조절한 뒤 수술을 마쳤다 (Fig. 1). 수술 중과도한 출혈성향으로 지혈을 위해 수술시간이 연장되었으며 다량의 혈액이 투여되었다.
- 수술 중과도한 출혈성향으로 지혈을 위해 수술시간이 연장되었으며 다량의 혈액이 투여되었다. 수술 후 항응고제는 출혈성향을 고려하여 저분자량 헤파린(fiaxiparine, 100 IU/kg)을 12시간 간격으로 피하주사하였다. 인공심장의 구동조건은 분당 70회의 박동수와 stroke angle 50도를 유지하였고 비동기식이 었다.
- 수술은 기도삽관을 이용한 전신 마취 상태에서 환자를 앙와위로 눕힌 후, 먼저 복부 정중 절개를 통해 전복벽(pre- peritoneal space)을 박리하여 인공심장이 들어갈 수 있는 공간을 확보하였다. 이후 절개선을 연장하여 정중 흉골절개를 통해 심장과 상행대동맥을 노출시키고, 헤파린(2 mg/)을 전신 처치하였다.
- 유출로 확보를 위해 상행대동맥과 주폐동맥을 각각 혈관겸자로 부분차단하고 절개하여 12 mm 인조혈관이 부착된 PVC도관을 Prolene 4-0로 각각 측단 문합하였다. 유입로는 우심방과 좌심방에 각각 prolene 4-0로 쌈지봉합 한 후 12mm PVC도관을 직접 삽관하였으며, 심방 내 도관의 위치는 경식도 초음파(transesophageal echocardiography) 를 이용하여 확인하였다. 그 후 조심스럽게 공기를 제거하면서 도관과 인공심장 본체를 연결하고, 인공심장을 구동시키면서 출혈 부위를 조절한 뒤 수술을 마쳤다 (Fig.
- 이후 절개선을 연장하여 정중 흉골절개를 통해 심장과 상행대동맥을 노출시키고, 헤파린(2 mg/)을 전신 처치하였다. 유출로 확보를 위해 상행대동맥과 주폐동맥을 각각 혈관겸자로 부분차단하고 절개하여 12 mm 인조혈관이 부착된 PVC도관을 Prolene 4-0로 각각 측단 문합하였다. 유입로는 우심방과 좌심방에 각각 prolene 4-0로 쌈지봉합 한 후 12mm PVC도관을 직접 삽관하였으며, 심방 내 도관의 위치는 경식도 초음파(transesophageal echocardiography) 를 이용하여 확인하였다.
- 확보하였다. 이후 절개선을 연장하여 정중 흉골절개를 통해 심장과 상행대동맥을 노출시키고, 헤파린(2 mg/)을 전신 처치하였다. 유출로 확보를 위해 상행대동맥과 주폐동맥을 각각 혈관겸자로 부분차단하고 절개하여 12 mm 인조혈관이 부착된 PVC도관을 Prolene 4-0로 각각 측단 문합하였다.
- 수술 후 항응고제는 출혈성향을 고려하여 저분자량 헤파린(fiaxiparine, 100 IU/kg)을 12시간 간격으로 피하주사하였다. 인공심장의 구동조건은 분당 70회의 박동수와 stroke angle 50도를 유지하였고 비동기식이 었다.
- 환자와 보호자의 원에 따라 병원 임상윤리위원회(Institutional Review Board; IRB)의 허락을 얻은 후식품 및 의약품 안정청의 심사결과를 기다리던 중, 갑자기 환자의 전신상태가 나빠지기 시작하였다. 특히 복수가 심하게 차면서 호흡곤란이 악화되어 하루 1 L의 반복된 복수천자를 수차례 시행하였고, 심근수축력을 회복시키기 위해 dopamine, dobutamin, premacor 등을 20 “g/kg 이상 고농도로 투여하였으나 반응하지 않았으며, 지속적인 이뇨제(lasix) 주사에도 증세의 호전이 없이 복수와 흉수 그리고 전신 부종이 진행하였다. 환자의 전신상태가 급격히 악화되는 상황에서 다른 치료의 대안을 찾을 수 없게 됨에 따라, 병원의 심혈관계 의료진이 모두 상의한 결과 양심실 보조가 가능한 한국형 인공심장이 유일하게 남은 가능성임을 확인하였다.
대상 데이터
- 따라서 심부전에서 좌심실 보조장치를 이식한 후 우심부전의 증상이 나타나는 경우는 조기에 우심부전을 치료하는 것이 중요하며, 이를 위해가장 효과적인 치료는 기계적인 우심실 보조이며, 여기에 양 심실 보조장치의 의의가 있는 것이다.' 본 증례에서는 특히 우심부전 증세가 확연하였기 에 처음부터 양심실 보조장치가 요구되었으며, 일체형 펌프인 한국형 인공심장이 적절한 적용대상이었다.
- 48세 남자환자가 호흡곤란과 전신부종, 복수를 주소로 본원 순환기내과에 입원하였다. 과거력에서 9년 전에 심부전증의 진단을 받고 내과치료를 받아왔으며, 특히 3년 전부터 복수와 하지부종 및 간비대 등의 우심부전 증세가 병발되어 매년 2~3회의 입원치료를 받은 병력이 확인되었다.
- 본 증례에서 사망의 원인은 수술 전 악화되어 있던 심인성 간경변증이었다. 비록 장기생존에는 실패하였으나, 최선을 다해 도전한 환자의 용기와 수술 후 의료진에게 감사의 뜻을 전한 보호자자들에게 깊은 사의를 표한다.
성능/효과
- 특히 수술 후 9일째 새벽에 자발적으로 발생한 코피가 멈추지 않고 계속되면서 폐 흡인이 발생하여, 기도 삽관을 다시 시행하고 인공호흡기를 거치 시켰다. 그 후 환자는 다발성 장기부전 증세가 급격히 진행되면서 회복하지 못하고 수술 후 12일째 사망하였다. 한국형 인공심장은 최종 순간까지 정상적으로 작동하였으며, 사망 후 보호자의 요청에 따라 인공심장을 제거한 후 확인한 인공심장의 내부는 혈전이나 염증 소견 없이 깨끗하였다(Fig.
- 3). 그러나 수술 후 8일째부터 소변량이 감소하면서 황달과 간성 혼수의 증세를 동반한 전형적 인 hepato-renal syndrome의 소견이 나타나기 시작하였다. 특히 수술 후 9일째 새벽에 자발적으로 발생한 코피가 멈추지 않고 계속되면서 폐 흡인이 발생하여, 기도 삽관을 다시 시행하고 인공호흡기를 거치 시켰다.
- 셋째, 완전대치형 인공심장의 경우는 기계장치에 이상이 발생하면 사망과 직결되나, 심장보존형의 경우는 기계장치에 이상이 있더라도 환자 자신의 심장이 있어 사망에 이르게 되는 위험도를 줄일 수 있으며 기계를 교체할 시간적인 여유를 가질 수도 있다. 넷째, 자기 심장기능이 회복될 가능성이 있으므로 궁극적으로 기계 장치를 제거하는 것을 기대할 수 있으며% 그 과정에서 세포이식이나 유전자치료 및 약물병용요법 등과 같은 다양한 심근재활 기법을 병용할 수 있다."
- 첫째, 수술방법이 보다 쉽고 안전하다. 둘째, 심장이 절제된 경우는 폐부전을 방지하기 위해 좌우측 펌프의 박출 비율을 조절하는 것이 중요한 문제지만, 심장을 보존하는 경우 자기 심장이 차이를 보정함으로써 기계장치가 간단해 지고 혈역학을 유지하기 쉽다. 실제로 본 임상증례 뿐 아니라 그간의 동물실험에서 좌우측펌프 박출량은 1 I7min 이상 차이가 나는 것이 관찰되었으나 혈 역학 측면에서 아무런 문제가 없었다.
- 실제로 본 임상증례 뿐 아니라 그간의 동물실험에서 좌우측펌프 박출량은 1 I7min 이상 차이가 나는 것이 관찰되었으나 혈 역학 측면에서 아무런 문제가 없었다. 셋째, 완전대치형 인공심장의 경우는 기계장치에 이상이 발생하면 사망과 직결되나, 심장보존형의 경우는 기계장치에 이상이 있더라도 환자 자신의 심장이 있어 사망에 이르게 되는 위험도를 줄일 수 있으며 기계를 교체할 시간적인 여유를 가질 수도 있다. 넷째, 자기 심장기능이 회복될 가능성이 있으므로 궁극적으로 기계 장치를 제거하는 것을 기대할 수 있으며% 그 과정에서 세포이식이나 유전자치료 및 약물병용요법 등과 같은 다양한 심근재활 기법을 병용할 수 있다.
- 2). 수술 1일째 다량의 수혈에 의한 급성신부전이 발생하였으나, CWH (continuous veno-venous hemofiltration) 기법을 이용한 혈액 투석으로 수술 2일째 부터 소변량이 회복되고 상태가 호전되었다. 수술 후 4일 째 성공적으로 인공호흡기를 이탈하였으며, 계속 안정적인 상태가 유지됨에 따라 수술 1주일 째에는 일반 병 실로의 이송을 고려할 수 있었다(Fig.
- 최근 입원기간 동안에는 한달 간의 내과치료에도 증세가 호전되지 않아 수술치료를 위해 흉부외과로 전과되었다. 수술 전 평가결과, 승모판 및 삼첨판 폐쇄부전증(Grade IV)과 함께 심하게 저하된 심기능(EF 10-15%, CO 2.0 I7min, CI 1.5 L/min/m* 2 3) 의 소견을 보였고, 수축기 체혈압은 80 - 90 mmHg 전후였으며 폐동맥압 고혈압(수축기 60 mmHg)이 동반되어 있었다. 심부전 증세는 특히 우심부전이 우세하여 4횡지 크기의 간비대와 함께 프로트롬빈 응고시간 연장, 황달, 복수, 하지부종 등으로 Child class B의 심인성 간경변 소견을 나타내었다.
- 5 Um으로, 환자 자신의 심장박출과 인공심장의 박출 비율은 약 1:4 정도로 유지되었다. 인공심장 구동 직후부터 활력 징후가 안정되고 산소포화도가 오르며, 흉부 방사선 검사에서 폐부종의 소견이 사라지는 등 증세의 호전을 보였다(Fig. 2). 수술 1일째 다량의 수혈에 의한 급성신부전이 발생하였으나, CWH (continuous veno-venous hemofiltration) 기법을 이용한 혈액 투석으로 수술 2일째 부터 소변량이 회복되고 상태가 호전되었다.
- 심부전 증세는 특히 우심부전이 우세하여 4횡지 크기의 간비대와 함께 프로트롬빈 응고시간 연장, 황달, 복수, 하지부종 등으로 Child class B의 심인성 간경변 소견을 나타내었다. 일상적인 심장수술이나 심장이식 등은 대상이 아니고 기계식 순환장치가 마지막 가능성으로 판단되었으며, 환자와 보호자 또한 오랜 투병을 통해 얻은 지식을 바탕으로 기계장치 이식만이 유일한 희망으로 이해하고 있었다. 환자와 보호자의 원에 따라 병원 임상윤리위원회(Institutional Review Board; IRB)의 허락을 얻은 후식품 및 의약품 안정청의 심사결과를 기다리던 중, 갑자기 환자의 전신상태가 나빠지기 시작하였다.
- 5 1이었다. 지속적 심박출 모니터로 측정된 전체 혈류량은 5.5 ~ 6.5 Um으로, 환자 자신의 심장박출과 인공심장의 박출 비율은 약 1:4 정도로 유지되었다. 인공심장 구동 직후부터 활력 징후가 안정되고 산소포화도가 오르며, 흉부 방사선 검사에서 폐부종의 소견이 사라지는 등 증세의 호전을 보였다(Fig.
- 면에서 이점을 가지고 있다. 첫째, 수술방법이 보다 쉽고 안전하다. 둘째, 심장이 절제된 경우는 폐부전을 방지하기 위해 좌우측 펌프의 박출 비율을 조절하는 것이 중요한 문제지만, 심장을 보존하는 경우 자기 심장이 차이를 보정함으로써 기계장치가 간단해 지고 혈역학을 유지하기 쉽다.
- 특히 복수가 심하게 차면서 호흡곤란이 악화되어 하루 1 L의 반복된 복수천자를 수차례 시행하였고, 심근수축력을 회복시키기 위해 dopamine, dobutamin, premacor 등을 20 “g/kg 이상 고농도로 투여하였으나 반응하지 않았으며, 지속적인 이뇨제(lasix) 주사에도 증세의 호전이 없이 복수와 흉수 그리고 전신 부종이 진행하였다. 환자의 전신상태가 급격히 악화되는 상황에서 다른 치료의 대안을 찾을 수 없게 됨에 따라, 병원의 심혈관계 의료진이 모두 상의한 결과 양심실 보조가 가능한 한국형 인공심장이 유일하게 남은 가능성임을 확인하였다. 이미 환자와 보호자는 최후의 희망으로 인공심장 이식을 강력히 요구하고 있었기어), 2차례에 걸친 충분한 수술설명과 동의를 거쳐 구난차원의 수술이 결정되었다.
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