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문제 정의
- 그러나 이에 대해 Minami 등16)은 3명의 우 심보 조장치(RVAD) 이식환자에서 정중 흉골절개 시 상대정맥과 대동맥 사이의 우폐동맥을 통해 Seidinger법으로 주페동맥으로삽관하는 방법을 소개한 바 있다. 본 연구에서는 우측 개흉의 장점을 살려 상대정맥 뒤쪽에서 grafting에 충분한 우 폐동맥 기시부를 확보할 수 있었기어L Minami 등이 제시한 SekMnger법 뿐 아니라 인조혈관의 직접 문합도 가능함을 확인하였다.
- 특히 말기심장병에서는 심장이 확장되므로, Follis 등3)은 우심실 및 우심방의 확장된 소견을 흉골 재절개 사망의 고위험군으로 분류하고 있다. 이에 대해 저자 등은 정중 흉골절개를 시행하지 않고 흉강을 통하여 접근할 경우 흉 골절 개에 따른 치명적인 합병증을 줄일 수 있을 깃이라는 가설을 설정하였고, 일상적인 심장수술 경험에서 심장 우측면을 이용하여 양심보조장치의 삽관이 가능할 것으로 판단하였기에 동물실험을 통해 새로운 술기를 완성하고자 본 연구를 계획하였다.
제안 방법
- 흉부는 측방절개를 실시하여 4번째 늑간 혹은 5 번 늑골을 절제하고 흉강에 진입하였다. 가장 깊은 위치에 있는 주폐동맥(main pulmonary artery)을 먼저 접근하였으며, 수술시야 확보를 위해 실리콘 도관을 transverse sinus로 통과시킨 후 상행대동맥과 주폐동맥 사이를 조심스럽게 박리하여 혈압이 떨어지지 않도록 소심스럽게 주폐동맥을 들어 올렸다 (Fig.2). 혈관 겸자를 이용하여 주폐동맥을 부분차단 후 절개하고 (Fig.
- 프로트롬빈 시간(PT)이 술전 2배로 연장됨과 동시에 헤파린 정맥주사는 중단하였다. 관찰 종료와 함께 모든 실험동물을 부검하여 유입도관 및 유출도관의 상태를 관찰하였다.
- 수술 후 외경정맥에 거치 하였던 Swan-Ganz 카테터를 중심정맥 도관으로 대치하여 수액 및 항생제 투여 등의 약물 공급 루트로 사용하였다. 내경동맥 도관은 마취상태가 회복될 때까지 유지하다가 제거하고, 실험동물을 우리로 옮겨 관찰하였다. 수술 도중의 항응고 요법은 헤파린(2 m*g) g을 정맥주사하여 활성화 응고시간(ACT) 을 술전 2배 이상 유지하였고, 수술이 끝난 직후에는 저분자량 헤파린(100 IU/kg)을 1회 피하주사하고 지속적인 헤파린 정맥주입은 하지 않았다.
- 4). 문합을 완료한 뒤 도관을 통해 주사기 호 압력을 가해 문합부의 누출 여부를 확인하였다 우측 유입도관은 우심방 벽에 prolene 3-0로 2개의 쌈지 봉합을 한 후 내경 12mm PVC Tygon 도관을 직접 삽입하였디 ..
- 인공심장을 구동시키면서 인공심장의 좌측 유출로에 혈류측정기를 연결하여 펌프 박출량을 직접 측정하였다. 삽관을 마친 후 지혈이 된 것을 확인하고 두 개의 배액관을 우측 흉강 내에 거치시킨 다음, 절개 부위는 표준방법으로 닫았다. 수술 후 외경정맥에 거치 하였던 Swan-Ganz 카테터를 중심정맥 도관으로 대치하여 수액 및 항생제 투여 등의 약물 공급 루트로 사용하였다.
- 심전도를 설치한 후 우외경정맥을 통해 Swan-Ganz 카테터를 삽입하여 지속심박출량과 혈역학적 상태를 관찰하였고, 우내경동맥을 통해 도관을 삽입하여 혈압관찰과 혈액채취로로 사용하였다. 수술 도중 필요에 따라 마취제와 함께 근이완제(norcuron)를 직량 투여하였으며, 모든 마취조작과 수술 동안의 동물상태는 마취전문의에 의해 관리되었다.
- 내경동맥 도관은 마취상태가 회복될 때까지 유지하다가 제거하고, 실험동물을 우리로 옮겨 관찰하였다. 수술 도중의 항응고 요법은 헤파린(2 m*g) g을 정맥주사하여 활성화 응고시간(ACT) 을 술전 2배 이상 유지하였고, 수술이 끝난 직후에는 저분자량 헤파린(100 IU/kg)을 1회 피하주사하고 지속적인 헤파린 정맥주입은 하지 않았다. 수술 다음날 사료섭취 시작과 동시에 와파린(0.
- 삽관을 마친 후 지혈이 된 것을 확인하고 두 개의 배액관을 우측 흉강 내에 거치시킨 다음, 절개 부위는 표준방법으로 닫았다. 수술 후 외경정맥에 거치 하였던 Swan-Ganz 카테터를 중심정맥 도관으로 대치하여 수액 및 항생제 투여 등의 약물 공급 루트로 사용하였다. 내경동맥 도관은 마취상태가 회복될 때까지 유지하다가 제거하고, 실험동물을 우리로 옮겨 관찰하였다.
- 수술은 좌측와위 자세에서 표준 무균소독을 한 후, 우측 복벽에 인공심장 본체와 제어기가 들어갈 피하공간을 먼저 확보하였다. 흉부는 측방절개를 실시하여 4번째 늑간 혹은 5 번 늑골을 절제하고 흉강에 진입하였다.
- 실험동물은 수술 10~15일 선에 사육실로 이송되어 전담관리인에 의해 환경적응을 시켰고, 수술 전 6시간동안 금식을 시켰다. 마취는 ketamine(10 mg/kg)을 근육주사한 후 앞다리에 정맥주사로를 확보하였다.
- 실험동물을 수술대에 옮겨 pentotal sodium(10 mg/kg)을 정맥주사한 후 기도삽관을 하고, 미취유지는 N2O-O2 혼합가스와 enflurane 흡입마취제를 사용하였다. 심전도를 설치한 후 우외경정맥을 통해 Swan-Ganz 카테터를 삽입하여 지속심박출량과 혈역학적 상태를 관찰하였고, 우내경동맥을 통해 도관을 삽입하여 혈압관찰과 혈액채취로로 사용하였다. 수술 도중 필요에 따라 마취제와 함께 근이완제(norcuron)를 직량 투여하였으며, 모든 마취조작과 수술 동안의 동물상태는 마취전문의에 의해 관리되었다.
- 인공심장의 몽력선은 피하경로를 통해 등쪽에서 체외로 빼낸 후 고정하였다. 인공심장을 구동시키면서 인공심장의 좌측 유출로에 혈류측정기를 연결하여 펌프 박출량을 직접 측정하였다. 삽관을 마친 후 지혈이 된 것을 확인하고 두 개의 배액관을 우측 흉강 내에 거치시킨 다음, 절개 부위는 표준방법으로 닫았다.
- 3), 14nim 인조혈관이 부착된 우측 유출 도관을 prolene 4-0로 연속 봉합하여 측단문합을 시행하였다. 좌측 유출도관은 동일한 방법으로 상행대동맥(무명동맥)에 혈관 겸자를 이용하여 부분차단한 후 절개하고 같은 방법으로 prolene 4-0로 연속 봉합하여 측단문합하였다 (Fig. 4). 문합을 완료한 뒤 도관을 통해 주사기 호 압력을 가해 문합부의 누출 여부를 확인하였다 우측 유입도관은 우심방 벽에 prolene 3-0로 2개의 쌈지 봉합을 한 후 내경 12mm PVC Tygon 도관을 직접 삽입하였디 .
- 우즉 흉부에서 볼 때 주폐동맥은 수술 시야에서 가장 깊이 위치하고 있어 인조혈관을 연결하기 위한 접근이 어려움이 있다. 주폐동맥에 용이하게 접근하기 위해 한국형 인공심장의 체내 이식 시에 transverse sinus를 통하여 걸어 놓은 실리콘 카테터(Foley catheter)를 이용하여 주폐동맥을 끌어 올림으로 써 이러한 문제를 해결하였다. 초기에 이 방법을 적용할 때는 폐동맥 문합 시에 실험동물의 혈압이 떨어지는 경우가 발생하였는데, 이는 카테터를 이용하여 주폐동맥을 끌어 올릴 때 폐동맥이 눌리면서 폐혈류량의 감소로 혈압이 떨어지는 현상이었다.
- 기계장치와 직접 연관된 경우는 제어기 부분의 합선이 1례 있었고, 디른 관찰종료의 이유는 모두 실험동물관리 상의 문제로 수술 방법과는 무관하였다. 최종관찰 시점까지 모든 동물은 건강하게 생존하였으며, 의료진의 판단에 의해 자료확보를 위해 관찰을 임의로 종료하였다.
- 2). 혈관 겸자를 이용하여 주폐동맥을 부분차단 후 절개하고 (Fig. 3), 14nim 인조혈관이 부착된 우측 유출 도관을 prolene 4-0로 연속 봉합하여 측단문합을 시행하였다. 좌측 유출도관은 동일한 방법으로 상행대동맥(무명동맥)에 혈관 겸자를 이용하여 부분차단한 후 절개하고 같은 방법으로 prolene 4-0로 연속 봉합하여 측단문합하였다 (Fig.
대상 데이터
- 2000년 3월부터 2001년 8월까지 시행된 30회의 한국형 인공심장 이식실험 중 16예에서 우측 개흉술을 사용하여 수술하였다. 실험동물은 송아지 11, 실험견 3, 면양 2례였으며, 체중은 52〜450 kg로 다양한 분포를 보였다.
- 시켰다. 마취는 ketamine(10 mg/kg)을 근육주사한 후 앞다리에 정맥주사로를 확보하였다. 실험동물을 수술대에 옮겨 pentotal sodium(10 mg/kg)을 정맥주사한 후 기도삽관을 하고, 미취유지는 N2O-O2 혼합가스와 enflurane 흡입마취제를 사용하였다.
- 이식실험 중 16예에서 우측 개흉술을 사용하여 수술하였다. 실험동물은 송아지 11, 실험견 3, 면양 2례였으며, 체중은 52〜450 kg로 다양한 분포를 보였다. 한국형 인공심 장의 용도는 이식형 양심보조장치 14례, 체외형 양심보조장치례, 이식형 단심보조장치 1례었다.
성능/효과
- 원인이 될 수 있다고 하였다. (2) 이처럼 측방 개흉법으로 심실보조장치 혹은 인공심장을 이식 받은 환자는 나중에 심장이식을 받기 위해 흉골을 재절개할 때 유리하다. (3) 또한 이전에 정중 절개로 심장 수술을 받은 환자에서 심장이식 까지 가교 역할로서 심실보조장치를 이식할 때, 측방 절개로 시술할 경우 흉부 정중절개와 관련된 합병증의 위험을 피할 수 있으며, (4) 추가적인 캐뉼라 삽관으로 인해 수술 후 흉골을 닫지 못하는 경우를 예방 할 수 있다고 한다.
- 또한 좌심방이 조직이 도관을 감싸 쥐면서 구멍을 막던가 좀 더 깊이 들어가면 승모판으로 진입 되어 유입혈류가 떨어질 가능성이 있기 때문에 도관 첨부가 좌심방 내에 정확하게 위치하는 것이 중요하다. 동물실험 결과에서는 심방격 접근법이 캐뉼라가 좌심방 내에 자유롭게 위치하여 좌심방이를 통한 접근보다는 높은 혈류량을 유지하는 것을 확인할 수 있었다.
- 동물실험을 통해 한국형 인공심장을 이식할 때 우측 개흉술을 이용하면 간편하고 안전한 것을 확인하였다. 본 술기는 양심 보조 장치 및 단심보조장치 이식에도 적용 가능하며, 정중 흉골절개와 관련된 치명적인 합병증을 줄일 수 있다 특히 심방 접근법은 심장기능이 회복될 것이 예상될 때 우선 선택할 수 있으며, 또한 추후 심장이식이 필요한 경우 별도의 절개 없이 정중 흉골절개만으로 삽관을 제거할 수 있을 것으로 예상한다.
- 내에 자유롭게 위치하는 것을 확인하였다. 또한 무명 동맥과 주폐동맥에 연결한 유출도관의 경우도 문합부가 적절하게 유지되고 있음을 확인하였다 (Fig. 7).
- 우측 개흉술을 이용한 16마리의 실험동물 중, 초기에 수술기법 개발을 위한 Fitting test를 시행했던 4마리의 실험 동물 (양 1, 개 2, 소 1마리)과 마취 도중 악성 체온 상승현상을 보여 수술 후 3시간 만에 DIC로 사망했던 경우 1례를 제외하고, 모든 실험동물은 무사히 수술에서 회복되었으며 수술과 직접 관련된 사망은 없었다. 수술 도중 압박된 왼쪽다리 마비로 일어서지 못한 1례를 제외하고는, 모든 생존동물은 수술 후 6시간에서 12시간에 스스로 일어났으며 음식 섭취 및 성장에 문제가 없었다 (Fig.
- 좌심방에 거치하는 유입도관 삽관은 승모판 수술에서와 같은 심방격(interatrial groove) 접근법을 사용하여 문제가 없었으며, 관찰 종료 후 부검을 통해 좌우측 유입도관 모두 각 심방 내에 자유롭게 위치하는 것을 확인하였다. 또한 무명 동맥과 주폐동맥에 연결한 유출도관의 경우도 문합부가 적절하게 유지되고 있음을 확인하였다 (Fig.
후속연구
- 이용하면 간편하고 안전한 것을 확인하였다. 본 술기는 양심 보조 장치 및 단심보조장치 이식에도 적용 가능하며, 정중 흉골절개와 관련된 치명적인 합병증을 줄일 수 있다 특히 심방 접근법은 심장기능이 회복될 것이 예상될 때 우선 선택할 수 있으며, 또한 추후 심장이식이 필요한 경우 별도의 절개 없이 정중 흉골절개만으로 삽관을 제거할 수 있을 것으로 예상한다. 저자 등은 한국형 인공심장의 이 식에서 우측 개흉술을 유용한 수술기법의 하나로 제시하고자 한다.
- 되었다. 본 연구의 결과를 인체 해부구조에도 적용이 가능한지는 추가 연구가 필요할 것으로 생각한다. 특히 인체에서는 우측 개흉으로 주폐동맥을 접근하기 힘들다는 제한점이 있다.
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