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문제 정의
- 본 연구의 목적은 의료기관종별 의무기록 종류별 항목별 작성실태를 점검함으로써 의무기록서식 및 항목의 표준화 타당성을 점검하고 완결점검표를 분석하여 표준안을 제시함으로써 의무기록의 충실도를 높이고 양질의 의료 정보체계 구축 기반을 마련하고자 하였다. 구체적인 연구목적은 다음과 같다.
- 의료법에서도 진료기록부를 작성하도록 규정하고는 있으나 의무기록 작성시기나 작성방법 등에 관한 구체적인 규정을 두고 있지 않으며 진료기록을 평가 내용에 포함시켜 의무기록의 질적 수준에 대한 관심을 불러일으킨 병원표준화심사(3)나 의료기관 서비스 평가(4) 등에서도 중요서식이나 서식별 기재 항목 등에 대한 명확한 제시가 없어 완전한 의무기록에 대한 정의를 내리기 어렵고 이에 따라 의무기록의 충실성과 완결성을 평가하기 위한 객관적 기준을 정하기도 어려운 실정이다(5). 이에 각 의료기관별로 서식별 작성실태를 파악하고 각 의료기관의 의무기록 완결도를 높이기 위한 완결점검표를 분석해 봄으로써 표준 항목을 제시할 수 있는지 그 타당성을 검토하고 의무기록 완결 점검표 표준안을 제시해 보고자 하였다.
제안 방법
- 9개 종합전문요양기관 중 수술기록지가 있는 기관은 3개 요양기관이 있었으며 수술기록지에서는 21개 항목을 조사하였다(표 4).
- 국내 27개 종합전문요양기관에서 현재 사용하고 있는 의무기록 완결 점검표(미비 점검표)에서 점검하고 있는 서식별 항목을 조사하였다. 이는 의무기록의 완결여부에 관한 정 질량분석을 말하여, 정 질량분석이란 미 완결된 부분, 누락된 부분과 앞 뒤 내용이 일치하지 않는 모순된 사항을 확인해서 해당의사가 신속하게 완전한 기록으로 만들 수 있도록 하는 과정이다(6).
- 둘째, 의무기록 필수 서식별 완결 점검표 항목을 분석한다.
- 조사대상 의료기관을 보면, 종합전문요양기관 9개, 병원 66개 그리고 의원 56개 의료기관이었다. 또한 의무기록 완결도 기준을 파악하고자 종합전문요양기관 27개 완결점검표를 조사하였다(표 1).
- 병원급 요양기관 중 내용이 기재되어 있는 6개 요양기관의 퇴원요약지중 48개 항목을 조사하였다(표 5).
- 수집된 의무기록 서식중 내용이 기재되어 있는 의무기록은 종합전문요양기관 9개, 병원 6개, 의원 56개 요양기관의 서식을 대상으로 서식별 작성실태조사를 하여 항목이 명시되어 있는 경우 기재의 충실도(7)를 살펴보았다.
- 의무기록 완결점검표는 홍준현(6)의 점검표자체에 서식이 명시되어 있는지 여부와 명시된 서식에 나오는 구체적인 점검항목을 분석하였다.
대상 데이터
- 2001년 1월 1일부터 3월 31일까지 3개월간 수기의 무기록 서식종류 및 충실도를 파악하고자 전국 요양기관을 대상으로 수기의무기록에 내용이 기재되어 있는 서식을 수집하였다. 조사대상 의료기관을 보면, 종합전문요양기관 9개, 병원 66개 그리고 의원 56개 의료기관이었다.
- 2001년 1월 1일부터 3월 31일까지 3개월간 수기의 무기록 서식종류 및 충실도를 파악하고자 전국 요양기관을 대상으로 수기의무기록에 내용이 기재되어 있는 서식을 수집하였다. 조사대상 의료기관을 보면, 종합전문요양기관 9개, 병원 66개 그리고 의원 56개 의료기관이었다. 또한 의무기록 완결도 기준을 파악하고자 종합전문요양기관 27개 완결점검표를 조사하였다(표 1).
- 종합전문요양기관중 퇴원요약지가 있는 9개 요양 기관을 대상으로 퇴원요약지의 22개 서식항목을 조사하였다 (표 2).
- 총 48개 항목 중 4개가 자동차보험관련항목 (자보사고일자, 가해차량번호, 가해운전자, 자보보험종류), 2개가 산업재해관련항목(산재관할노동청, 사업체명)으로 구성되었다.
데이터처리
- 조사대상 의무기록서식의 항목별 기재실태에 대한 빈도분석을 실시 하였다.
성능/효과
- 결론적으로 종합전문요양기관의 경우 항목이 명시된 경우 내용기재율이 높은 것으로 나타났기 때문에서식 고안시 또는 전자의무기록의 항목설정시 필요한 내용을 모두 세밀히 명시하는 것이 효과적인 것으로 나타났다. 또한 요양기관 종별로는 병원 및 의원급으로 갈수록 항목이 명시되어 있어도 내용기재를 하지 않는 경우가 많고 행정관련 항목 기재율이 진료 관련 내용기재율보다 높으며 진단명등이 분명히 나타나지 않는등 문서로서의 증거능력등의 문제점을 드러내고 있어 이에 대한 보완이 필요하다 하겠다.
- 그러나 수술시간, 수액 및 혈액, 스폰지사용수, 생검여부는 100% 기재하지 않은 것으로 조사되었다.
- 날짜와 경과기록은 각각 90.0%, 95.0%의 항목명시 및 내용기재율을 보였다.
- 날짜와 치료 및 경과기록은 4개 요양기관 모두 항목이 명시되고 내용도 기재된 것으로 나타났다.
- 대상의무기록은 종합전문요양기관, 병원급 요양기관은 퇴원요약지, 경과기록지 및 수술기록지의 3종 핵심의무기록 서식을, 의원급 요양기관은 진료기록부와 의사지시기록지 서식을 분석하여 모두 5종의 의무기록서식을 분석 하였다.
- 둘째, 병원급 요양기관의 경우 행정항목은 50%이상의 기재율을 보였으며 진료관련 내용으로는 최종 진단명이 66.7%의 기재율을 보였다. 그러나 기타 진료관련 내용은 항목명시나 내용기재율이 저조하였으며 병원의 내원이유나 정확한 진단명, 퇴원시 상태를 입증할 근거자료로 활용하기에는 미흡한 것으로 나타났다.
- 등록번호, 성명, 수술일, 집도의, 마취방법, 수술전진단명, 수술후진단명, 수술명, 수술기록, 조직검사항목은 항목명시 및 내용기재 모두 100%를 보였다.
- 등록번호, 성명, 연령, 주민번호, 진료과, 주소, 성별, 전화번호, 구분, 최초내원일, 피보험자, 증번호등과 같은 행정항목은 50%이상의 기재율을 보였으며 진료관련 내용으로는 최종진단명이 66.7%의 기재율을 보였다. 그러나 최종진단명 항목이 명시되어 있는데도 기재하지 않은 병원도 33.
- 병력과 신체검진요약항목은 기재율이 비교적 높았으나(77.8%, 66.6%) 항목이 명시되지 않으면 기재하지 않는 경우(22.2%)도 나타났다 .
- 병원급 요양기관의 경우 행정항목은 등록번호, 성명, 연령, 주민번호, 진료과, 주소, 성별, 전화번호, 구분, 최초내원일, 피보험자, 증번호등과 같은 행정항목은 50%이상의 기재율을 보였으며 진료관련 내용으로는 최종진단명이 66.7%의 기재율을 보였다. 그러나 퇴원형태, 주호소, 진단코드등은 전혀 기재하지 않은 것으로 나타났고 최종진단명도 항목이 명시되어 있는데도 기재하지 않은 병원도 33.
- 본 연구를 통하여 완결 기준에 포함시키는 의무기록 서식의 종류와 검토 항목면에서 의료기관간 차이가 있는 것이 드러났다. 이러한 차이로 인해 어느 병원에서는 완결로 분류된 의무기록이 다른 병원에서는 미 완결 기록으로 분류 되고 있었다.
- 셋째, 의무기록 완결점검표 표준안 제시로 의무기록 표준화 및 충실도 제고에 기여한다.
- 셋째, 의원급 요양기관의 진료기록부 에서는 행정사항은 70%이상이 항목도 명시하고 내용도 기재한 것으로 나타났고 진료내용과 관계되어서는 검사결과가 가장 신빙성있는 자료가 되고 있을 뿐 의사의 진단이 확실하지 않은 채 처방이 나가고 있었으며 의사서명도 없는 경우가 대다수(96.4%)여서 문서로서의 증거력에 문제가 있었다.
- 수술기록지에 항목이 명시되지 않고 내용도 기재되지 않은 것으로는 마취의와 혈액손실로서 각각 66.7%의 분포를 보였다.
- 그러나 기타 진료관련 내용은 항목명시나 내용기재율이 저조하였으며 병원의 내원이유나 정확한 진단명, 퇴원시 상태를 입증할 근거자료로 활용하기에는 미흡한 것으로 나타났다. 수술기록지의 경우도 많은 부분 (수술시간, 수액 및 혈액, 스폰지사용수, 생검여부)이 기재되어 있지 않아 수술환경을 설명할 자료로는 빈약한 것으로 나타났다.
- 수술전진단명은 77.8%, 수술후 진단명은 55.6%의 항목명시 및 내용기재율을 보였다.
- 등록번호, 성명, 수술전진단 및 수술명은 모두(100%) 항목이 명시되어 있었고 내용도 기재되어 있었다. 수술후 진단이나 수술기록도 높은 명시율 및 기재율(80%)을 보였다.
- 수술기록지의 경우 등록번호, 성명, 수술전진단 및 수술명. 수술후 진단이나 수술기록도 높은 명시율 및 기재율을 보였으나 수술시간, 수액 및 혈액, 스폰지사용수, 생검여부는 전혀기록되어 있지 않았기 때문에 수술환경을 설명할 자료로는 빈약한 내용을 보였다.
- 의원급 요양기관에서는 전화번호, 증번호, 조합기호, 피보험자성명, 주민번호와 관련하여 70%이상이 항목도 명시하고 내용도 기재한 것으로 나타났다.
- 의원급 요양기관의 진료기록부 에서는 전화번호, 증번호, 조합기호, 피보험자성명, 주민번호등과 같은 행정사항은 70%이상이 항목도 명시하고 내용도 기재 한 것으로 나타났고 진료내용과 관계되어서는 병력/검사결과가 71.4%의 명시 및 기재율을 보였다.
- 일시와 지시내용은 각각 82.1%와 85.7% 의 항목명시 및 내용기재율을 보였다.
- 종합전문요양기관 퇴원요약지 기재항목중 성별, 나이, 병동, 진료과, 퇴원과등의 행정사항은 퇴원요약지에 항목이 명시되어 있으면 기재하고 명시되어 있지 않으면 기재하지 않는것으로 나타났다. 진료내용 중에서는 주호소는 항목이 있으면 기재하지만 항목이 없으면 기재하지 않는 것으로 나타났고 병력과 신체검진요약항목 역시 기재율이 비교적 높았으나 항목이 명시되지 않으면 기재하지 않는 경우도 나타났다.
- 주진단명은 항목도 100% 명시되어 있었고 기재도 100% 된 것으로 나타났다.
- 종합전문요양기관 퇴원요약지 기재항목중 성별, 나이, 병동, 진료과, 퇴원과등의 행정사항은 퇴원요약지에 항목이 명시되어 있으면 기재하고 명시되어 있지 않으면 기재하지 않는것으로 나타났다. 진료내용 중에서는 주호소는 항목이 있으면 기재하지만 항목이 없으면 기재하지 않는 것으로 나타났고 병력과 신체검진요약항목 역시 기재율이 비교적 높았으나 항목이 명시되지 않으면 기재하지 않는 경우도 나타났다. 따라서 종합전문요양기관의 경우 항목을 명시한 경우가 명시하지 않는 경우보다 많은 정보가 기재된다는 것을 알 수 있었다.
- 진료내용과 관계되어서는 병력/검사결과가 71.4%의 명시 및 기재율을 보였다.
- 첫째, 의료기관종별 의무기록 필수 서식별 기재항목의 명시여부 및 항목별 작성 충실도를 점검한다.
- 첫째, 종합전문요양기관에서는 행정사항은 항목이 명시되어 있는 경우 기재율이 높게 나타났으며 주호소나 병력, 신체검진요약항목등과 같은 진료내역등은 기재율이 비교적 높았으나 항목이 명시되지 않으면 기재하지 않는 경우도 나타났다. 따라서 종합전문요양기관의 경우 항목을 명시한 경우가 명시하지 않는 경우보다 많은 정보가 기재된다는 것을 알 수 있 었다.
- 추후치료계획은 내용이 100% 기재되었으나 치료 및 경과내용은 내용을 기재하지 않는 경우가 44.4%였으며 항목이 명시된 경우의 기재율도 44.4%로 나타났다.
- 퇴원요약지 기재항목중 성별, 나이, 병동, 진료과, 퇴원과등의 행정사항은 퇴원요약지에 항목이 명시되어 있으면 기재하고(22.2%∼10.0%) 명시되어 있지 않으면(44.4%~66.7%) 기재하지 않는 것으로 나타났다.
- 퇴원형태는 100% 기재하지 않았으며 치료결과는 항목도 명시되지 않은 경우가 50%나 되는 것으로 나타났다. 서명도 하지 않은 경우도 66.
후속연구
- 결국 의무기록 서식에 항목이 명시된 경우 내용기재율이 높은 것으로 나타났기 때문에 서식 고안시 또는 전자의무기록의 항목설정시 필요한 내용을 모두 세밀히 명시해야 할 것이다. 또한 병원 및 의원급으로 갈수록 내용부실 및 문서로서의 증거능력등의 문제점을 드러내고 있어 이에 대한 보완이 필요하다 하 겠다.
- 결론적으로 종합전문요양기관의 경우 항목이 명시된 경우 내용기재율이 높은 것으로 나타났기 때문에서식 고안시 또는 전자의무기록의 항목설정시 필요한 내용을 모두 세밀히 명시하는 것이 효과적인 것으로 나타났다. 또한 요양기관 종별로는 병원 및 의원급으로 갈수록 항목이 명시되어 있어도 내용기재를 하지 않는 경우가 많고 행정관련 항목 기재율이 진료 관련 내용기재율보다 높으며 진단명등이 분명히 나타나지 않는등 문서로서의 증거능력등의 문제점을 드러내고 있어 이에 대한 보완이 필요하다 하겠다.
- 위의 결론을 활용하여 본 연구에서는 의무기록 완결 점검표 안을 제시하였으며 이 자료를 표준안으로 활용하여 의무기록 완결여부를 점검한다면 의무기록 내용의 충실도는 한층 제고될 것이며 본 의무기록 완결 점검표 제시안은 의무기로의 완결도 및 충실도를 점검하기 위한 객관적 점검지표로 활용할 수 있을 것이다.
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