[논문]간호사의 경과관찰업무에 대한 판례분석 및 관리지침 개발

김인숙; 김기경; 김대란

문제 정의

. 내외 경과관찰 관련 판례를 수집한 후 임상간호사를 대상으로 한 포커스 그룹방법을 통하여 '경과관찰' 업무의 법적인분석 및 간호사고예방을 위한 임상적 관리지침을 개발하고자시도되었다.
그 중에서도 전문직 간호사에게 주어진 중요한 의무임과 동시에 간호사의 주요활동인 '경과관찰의무'는 미국 등에서 소송의 주요 원인이면서 간호사의 법적 의무로 강조되고 있기에 큰 의미가 있다. 따라서 '경과관찰' 관련 판례 및 사례들을 소개하고 이에 대한 법적인 분석 및 관련 간호사고 예방을 위한 관리지침을 개발하고자 한다.
본 연구는 간호사고와 관련된 풍부한 사례들을 발굴하고 또한 임상간호사들이 질적인 간호서비스를 제공하는 과정에서대상자를 옹호함과 동시에 예기치 않은 간호사고로부터 자신을 보호할 수 있는 능력을 고양시키고자 하는 목적으로 시도되었다. 간호판례는 임상현장에서 가장 빈번히 수행하고 있는간호활동 중 하나인 '경과관찰'을 주제로 하여 광범위한 문헌고찰 및 포커스 그룹방법을 통해 총 17건을 수집하였으며, 이중에서 현재의 간호상황에 적용가능하다고 판단되는 4건의 국내 .
본 연구의 목적은 임상현장에서 발생되는 대상자의 '경과관찰의무'와 관련된 간호과오 판례를 수집하고 이에 대한 법적분석과 이슈를 제시하며, 법적 분쟁을 사전에 예방 및 관리하기 위한 임상관리지침을 개발하는데 있다. 본 연구의 구체적인목적은 다음과 같다.
이상의 내용을 종합하여 볼 때 본 연구의 의의는 판례에 대한 피상적인 접근 방식에서 벗어나 법조인의 법리적 판단 기전을 적용하여 분석함으로써 법적 분쟁 발생시 법적 판단의요건에 부합하는 효과적인 전략수립을 모색하고자 했다는 점이다. 뿐만 아니라 간호사고 예방교육을 담당하는 임상간호실무자들과 여러 차례 논의를 통해서 관리적인 노력이 요구되는취약상황을 지적하고, 원론적 관리지침의 적용상 한계점을 확인하였을 뿌만 아니라, 그들만의 경험상 노하우를 나눔으로서현실상황을 고려한 관리지침을 도출할 수 있었다.

제안 방법

1단계의 선별과정을 거쳐 수집된 4건의 간호판례에서 나타난 간호업무에 대한 법적 분석을 하였다. 분석방법은 법학을 전공하고 현재 법학과 박사과정을 수료한 공동연구자를 중심으로 연구사건의 발생에서부터 판결에 이르기까지의 과정과 법적인 근거, 그리고 판결문에 내포된 간호사와 간호업무의 법적인 의무, 책임, 이슈 등을 살펴보고 간호의 전문성과 독자성, 상호관련성, 그리고 타 분야와의 관계 등이 소송사건에서 어떻게 해석되고 있는지를 분석해 보았다.
경과관찰과 관련되어 발생할 수 있는 간호사고를 예방하기위하여 문헌고찰과 포커스 그룹 방법을 통하여 본 연구자들은일반 간호사를 위한 임상적 실무지침과 관리자를 위한 관리지침을 구분하여 개발하였다. 그 내용은 <Table 1> 및 <Table 2>와 같다.
간호업무에 대한 법적 분석을 하였다. 분석방법은 법학을 전공하고 현재 법학과 박사과정을 수료한 공동연구자를 중심으로 연구사건의 발생에서부터 판결에 이르기까지의 과정과 법적인 근거, 그리고 판결문에 내포된 간호사와 간호업무의 법적인 의무, 책임, 이슈 등을 살펴보고 간호의 전문성과 독자성, 상호관련성, 그리고 타 분야와의 관계 등이 소송사건에서 어떻게 해석되고 있는지를 분석해 보았다.
1) 경과관찰과 관련된 국내 . 외 간호과오판례 및 사례에 나타난 간호업무를 법적으로 분석한다.
경과관찰과 관련된 국내 . 외 간호판례 및 간호사고 사례수집을 위한 구체적인 방법으로는 핵심어를 이용한 광범위한 인터넷 문헌검색과 도서관 자료 탐색, 법원 판례 검색, 그리고 연구자들이 소장하고 있는 자료들에서 우리나라 간호판례 및 간호사고 사례들을 일차적으로 수집하였다. 수집된 외국의 판례중에서 현재 우리나라 상황에 적합하다고 판단되는 사례들을연구자들이 1차 선별하였으며, 서울 .
간호판례는 임상현장에서 가장 빈번히 수행하고 있는간호활동 중 하나인 '경과관찰'을 주제로 하여 광범위한 문헌고찰 및 포커스 그룹방법을 통해 총 17건을 수집하였으며, 이중에서 현재의 간호상황에 적용가능하다고 판단되는 4건의 국내 . 외 판례를 분석하고 이를 통합하여 최종적으로 임상적 및관리적 지침을 개발하였다.
대상자 관찰과관련된 핵심어(observation, monitoring)로 인터넷 검색과 도서관 자료 탐색, 6개 종합병원 간호실무지침서, 그리고 현재학생들에게 사용되고 있는 간호학 교재들을 중심으로 관련 내용들을 수집하였다. 일차적으로 문헌에서 수집된 자료를 선별하고 이차적으로는 최소 1년에서 최고 13년의 임상경력이 있는 간호사들로 구성된 포커스 그룹을 2회 소집하여 각 그룹당약 90여분에 걸쳐 지침개발을 위한 집단면담 과정을 거쳤다. 포커스 그룹에서는 문헌고찰에서 나온 관리지침의 내용이 적합한지가 논의됨과 동시에 문헌에서 드러나지 않은 내용들도다수 도출되었다.
조산아에게 두개강 내 출혈로 인한 뇌압의 상승과 뇌손상을방지하기 위해 3개의 뇌척수액 측로술(shunt)이 시행되었다. 측로술을 받고 퇴원한 아이는 상기도 감염으로 정맥수액공급을 받기 위해 병원에 재입원하였다.

대상 데이터

간호판례는 임상현장에서 가장 빈번히 수행하고 있는간호활동 중 하나인 '경과관찰'을 주제로 하여 광범위한 문헌고찰 및 포커스 그룹방법을 통해 총 17건을 수집하였으며, 이중에서 현재의 간호상황에 적용가능하다고 판단되는 4건의 국내 . 외 판례를 분석하고 이를 통합하여 최종적으로 임상적 및관리적 지침을 개발하였다.
수집된 외국의 판례중에서 현재 우리나라 상황에 적합하다고 판단되는 사례들을연구자들이 1차 선별하였으며, 서울 . 경기지역에 소재하고 있는 4개의 3차 종합병원 간호부 교육 담당 수간호사와 임상실무간호사 8명으로 구성된 포커스 그룹을 소집하여 우리나라간호실무에 적합하지 않다고 판단되는 판례들을 2차적으로 제거하였다. 또한 각 병원에서 실제 발생하였던 간호사고 판례들을 수집하였으나 그 사례들은 포커스 그룹 참여자들의 요청에따라 최종적으로 본 연구사례로 포함시키지는 못하였다.
첫 단계는 광범위한 문헌고찰로 시작하였다. 대상자 관찰과관련된 핵심어(observation, monitoring)로 인터넷 검색과 도서관 자료 탐색, 6개 종합병원 간호실무지침서, 그리고 현재학생들에게 사용되고 있는 간호학 교재들을 중심으로 관련 내용들을 수집하였다. 일차적으로 문헌에서 수집된 자료를 선별하고 이차적으로는 최소 1년에서 최고 13년의 임상경력이 있는 간호사들로 구성된 포커스 그룹을 2회 소집하여 각 그룹당약 90여분에 걸쳐 지침개발을 위한 집단면담 과정을 거쳤다.
본 연구는 광범위한 문헌고찰과 판례 검색을 통해 수집된국 . 내외 경과관찰 관련 판례를 수집한 후 임상간호사를 대상으로 한 포커스 그룹방법을 통하여 '경과관찰' 업무의 법적인분석 및 간호사고예방을 위한 임상적 관리지침을 개발하고자시도되었다.
본 연구에서 분석대상으로 한 판례는 국내사례 2건과 국외사례 2건이며, 각각 판례 및 법적 분석 내용은 다음과 같다.
본 연구의 연구기간은 2000년 8월 1일부터 2001년 9월 30일까지(13개월)이며 연구의 구체적인 진행절차는 과같다.
외 간호판례 및 간호사고 사례수집을 위한 구체적인 방법으로는 핵심어를 이용한 광범위한 인터넷 문헌검색과 도서관 자료 탐색, 법원 판례 검색, 그리고 연구자들이 소장하고 있는 자료들에서 우리나라 간호판례 및 간호사고 사례들을 일차적으로 수집하였다. 수집된 외국의 판례중에서 현재 우리나라 상황에 적합하다고 판단되는 사례들을연구자들이 1차 선별하였으며, 서울 . 경기지역에 소재하고 있는 4개의 3차 종합병원 간호부 교육 담당 수간호사와 임상실무간호사 8명으로 구성된 포커스 그룹을 소집하여 우리나라간호실무에 적합하지 않다고 판단되는 판례들을 2차적으로 제거하였다.
또한 각 병원에서 실제 발생하였던 간호사고 판례들을 수집하였으나 그 사례들은 포커스 그룹 참여자들의 요청에따라 최종적으로 본 연구사례로 포함시키지는 못하였다. 이러한 과정을 거쳐 최종적으로 수집된 경과관찰 관련 판례들이총 17건이었으며 이 중에서 전형적인 간호사고 형태라고 생각되는 4건만을 본 연구에서 분석하였다.
시행되었다. 측로술을 받고 퇴원한 아이는 상기도 감염으로 정맥수액공급을 받기 위해 병원에 재입원하였다. 오후 10시 55분에 간호사가 정맥주입 부위를 점검하러 왔을 때 아이의 엄마는 아이가정상적으로 움직이지 않는다고 말하였다.
환자는 갑상선암으로 갑상선아전절 제술을 받았다. 의사는 환자가 호흡곤란을 호소하므로 야간당번 간호사에게 2시간마다 활력체크를 할 것과 환자보호자로부터 환자의 상태가 나쁘다는 연락을 받으면 즉시 자신에게 연락하도록 지시하였다.
환자는 수면장애, 식욕부진 등으로 병원에 내원하여 신경외과 과장으로부터 진찰을 받은 결과 우울증 소견이 있어 약물을 복용하게 되었으나 호전되지 않았으며, 죽고싶다는 생각이강하게 들자 입원 치유를 권유받고 개방병동에 입원하였다. 입원중 환자는 샤워실에 들어가 샤워꼭지에 수건을 걸과 자신의목을 감을 후 자살을 시도하였고 이를 간호사가 발견하여 담당의사들로 하여금 응급소생술을 시행하였으나 이미 저산소성뇌손상을 입고 식물인간 상태에 이르렀다.
환자는 심근경색증과 뇌졸증 진단을 받고 입원하여 관상동맥 우회술(five-vessel coronary bypass)수술을 받고 중환자실에 있다가 일반병실로 이송되었다. 호흡기장애문제로 기관지경(bronchoscopy) 검사가 시행되었다.

성능/효과

문항이 탈락되었다. 그 외에 개발된 지침의 내용과 용어를정련화시 켜 임상에서의 적용가능성과 간호과오 예방지침으로서의 유효성을 높였다.
검사 후 병실로 돌아온후 환자가 오심증상을 호소하고 숨이 짧아지자 환자의 부인이여러 번 간호사에게 벨을 울렸는데 아무도 응답하지 않았다. 그후 환자는 구토를 하고 극심한 통증을 호소하였으며 5시 30 분부터 6시 45분까지 부인은 계속 벨을 울려 간호사에게 이 사실을 알렸으나 간호사는 오지 않았고, 결국 환자는 6시 45분에호흡장애와 심정지로 사망하였다. 의무기록지 (의사기록지와간호기록지)에는 5시 30분에서 6시 45분 사이에 간호사나 의사가 환자를 관찰했다는 어떠한 기록도 없었다.
점에 대해서는 지지하였다. 또한, 영미법계인 미국의판례를 대륙법계의 법제를 따르고 있는 우리나라에 그대로 적용할 수 없는 한계점을 지적하여, 본 연구의 분석대상 판례인국내 판례 2건과 국외 판례 2건(미국)을 환자상태의 경중도와귀책사유 등이 유사한 사례로 통제하여 비교하는 방법을 사용함으로써 실제로 법계간 법리상의 차이가 존재하는지를 검증하였으며, 그 결과 우려했던 법리상의 큰 차이점은 발견되지않았다.
뿐만 아니라 간호사고 예방교육을 담당하는 임상간호실무자들과 여러 차례 논의를 통해서 관리적인 노력이 요구되는취약상황을 지적하고, 원론적 관리지침의 적용상 한계점을 확인하였을 뿌만 아니라, 그들만의 경험상 노하우를 나눔으로서현실상황을 고려한 관리지침을 도출할 수 있었다. 따라서 이를교육자료로 활용하였을 때 간호사의 위험관리 능력향상을 더욱 도모할 수 있을 것으로 기대된다.
포커스 그룹에서는 문헌고찰에서 나온 관리지침의 내용이 적합한지가 논의됨과 동시에 문헌에서 드러나지 않은 내용들도다수 도출되었다. 약 3개월에 걸쳐 진행된 관리지침 개발과정을 통해 최종적으로 일반간호사를 위한 임상적 실무지침 11문항과 간호관리자를 위한 관리지침 13문항이 개발되었다.
이상의 연구결과들을 종합해 볼 때 간호사의 '경과관찰의무'가 의료사고예방의 가장 기본적이고 중요하다는 것을 알수 있다
임상간호현장의 급변한 환경변화와 법적 이슈의 다양화, 그리고 대상자들의 권리의식 강화로 인해 본 연구에서 제시하고 있는 법적인 해석과 지침들도 끊임없이 시대적 흐름에 적절하게 수정 . 보완되어야 할 것이며 이를 위해 지속적인 연구가 필요할 것으로 보인다.
타당화 과정에서 1차로 개발된 관리지침들이 우리나라 간호실정에 적합한지와 법적 측면에서의 위험성, 그리고 사용된 용어의 적절성에 대해 집중적으로 논의되었으며, 이 과정에서 일반간호사를 위한 임상적 실무지침 (clinical practice guideline) 에서 2개 문항과 관리지침(clinical managerial guideline)에서 1개 문항이 탈락되었다. 그 외에 개발된 지침의 내용과 용어를정련화시 켜 임상에서의 적용가능성과 간호과오 예방지침으로서의 유효성을 높였다.
신경외과의사가 와서 측로(shunt)를 완전히 열어 많은 양의 뇌척수액을 배액하였다. 확인해 본 결과 복부로 연결된 측로(shunt) 의 끝이 막힌 것이 발견되 었으며 그 결과로 뇌압이 상승하게되면서 호흡중추가 억제되어 저산소증에 빠지게 되었고 결국아이는 영구적인 뇌손상을 입게 되었다.

후속연구

뿐만 아니라 간호사고 예방교육을 담당하는 임상간호실무자들과 여러 차례 논의를 통해서 관리적인 노력이 요구되는취약상황을 지적하고, 원론적 관리지침의 적용상 한계점을 확인하였을 뿌만 아니라, 그들만의 경험상 노하우를 나눔으로서현실상황을 고려한 관리지침을 도출할 수 있었다. 따라서 이를교육자료로 활용하였을 때 간호사의 위험관리 능력향상을 더욱 도모할 수 있을 것으로 기대된다. 한편, 대외적으로는 간호사의 전문성과 독자적 능력에 대한 사법부의 몰이해를 지적하고, 이를 알리는 근거자료로서의 가치를 지니며 또한 의료전문직 내에서 간호업무의 법제화 정책에 일조할 것으로 사료된다.
경기지역에 소재하고 있는 4개의 3차 종합병원 간호부 교육 담당 수간호사와 임상실무간호사 8명으로 구성된 포커스 그룹을 소집하여 우리나라간호실무에 적합하지 않다고 판단되는 판례들을 2차적으로 제거하였다. 또한 각 병원에서 실제 발생하였던 간호사고 판례들을 수집하였으나 그 사례들은 포커스 그룹 참여자들의 요청에따라 최종적으로 본 연구사례로 포함시키지는 못하였다. 이러한 과정을 거쳐 최종적으로 수집된 경과관찰 관련 판례들이총 17건이었으며 이 중에서 전형적인 간호사고 형태라고 생각되는 4건만을 본 연구에서 분석하였다.
임상간호현장의 급변한 환경변화와 법적 이슈의 다양화, 그리고 대상자들의 권리의식 강화로 인해 본 연구에서 제시하고 있는 법적인 해석과 지침들도 끊임없이 시대적 흐름에 적절하게 수정 . 보완되어야 할 것이며 이를 위해 지속적인 연구가 필요할 것으로 보인다.
있음을 명시적으로 인정하고 있다. 이 판례는 비록 하급심 판례이나, 자살기도가 예상되는 환자의 감시 업무에 있어서환자를 24시간 관찰할 수 있는 간호사의 독자적인 판단과 수행이 필요함을 확인하고 있고 더 나아가 이를 위반한 경우 과실책임을 인정하고 있음을 주시하여야 한다.

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