[국내논문]심도자술후 발생한 대퇴동맥 혈전증 환아에서 동맥내 Urokinase 국소 주입요법의 효과 Intraarterial Catheter-directed Urokinase Infusion for Femoral Artery Thrombosis after Cardiac Catheterization in Infants and Children원문보기
목 적 : 대퇴동맥혈전증은 하지 절단같은 극단적인 재앙뿐만 아니라 하지의 성장 장애를 초래할 수 있는 심도자술의 심각한 합병증이지만, 소아에서 이에 대한 표준적 치료법은 아직 정립되지 못한 상태이다. 저자는 심도자술후 발생한 대퇴동맥 혈전증에서 urokinase의 동맥내 국소 주입요법의 유용성을 검토하고자 본 연구를 시행하였다. 방 법 : 1994년 1월부터 2002년 8월까지 심도자술 후 발생한 대퇴동맥 혈전증으로 동아대학교병원 소아과에서 동맥내 urokinase 국소 주입법을 이용해 혈전용해술을 받은 9명, 12례를 대상으로 하여, 병력지와 혈관조영 소견을 후향적으로 분석하였다. 결 과 : 1) 대퇴동맥을 이용한 심도자술이 행해진 391례 중 전신적 헤파린 또는 urokinase에 반응을 보이지 않았던 대퇴동맥 혈전증의 발생빈도는 2.8퍼센트였다. 2) 대상 환아들의 연령은 기하평균 5.8개월(1-71개월)이었고 체중은 $8.5{\pm}4.6kg$(3.5-20.5 kg)였다. 3) Urokinase는 1,000-4,400 unit/kg/hr로 $50.6{\pm}29.2$시간(18-110시간)에 걸쳐 주입하였는데, 치료중 2례에서 환측의 천자부위로 출혈이 있었으며, 한명은 수혈이 필요했다. 심도자술후 4일 이내에 치료를 시작했던 환아들은 모두 혈전의 완전 소실을 보였다. 혈전 형성후 각각 12일과 19일째 치료를 시작했던 2례는 호전되지 않아 풍선 혈관성형술을 실시하였는데 부분적으로 도움이 되었다. 결 론: 심도자술후 발생한 대퇴동맥 혈전증에서, 전신적 혈전용해제 투여로 회복되지 않으면, 반대측 대퇴동맥을 통한 국소적 동맥내 혈전용해제 투여를 조기에 시행하는 것이 효과적이다.
목 적 : 대퇴동맥 혈전증은 하지 절단같은 극단적인 재앙뿐만 아니라 하지의 성장 장애를 초래할 수 있는 심도자술의 심각한 합병증이지만, 소아에서 이에 대한 표준적 치료법은 아직 정립되지 못한 상태이다. 저자는 심도자술후 발생한 대퇴동맥 혈전증에서 urokinase의 동맥내 국소 주입요법의 유용성을 검토하고자 본 연구를 시행하였다. 방 법 : 1994년 1월부터 2002년 8월까지 심도자술 후 발생한 대퇴동맥 혈전증으로 동아대학교병원 소아과에서 동맥내 urokinase 국소 주입법을 이용해 혈전용해술을 받은 9명, 12례를 대상으로 하여, 병력지와 혈관조영 소견을 후향적으로 분석하였다. 결 과 : 1) 대퇴동맥을 이용한 심도자술이 행해진 391례 중 전신적 헤파린 또는 urokinase에 반응을 보이지 않았던 대퇴동맥 혈전증의 발생빈도는 2.8퍼센트였다. 2) 대상 환아들의 연령은 기하평균 5.8개월(1-71개월)이었고 체중은 $8.5{\pm}4.6kg$(3.5-20.5 kg)였다. 3) Urokinase는 1,000-4,400 unit/kg/hr로 $50.6{\pm}29.2$시간(18-110시간)에 걸쳐 주입하였는데, 치료중 2례에서 환측의 천자부위로 출혈이 있었으며, 한명은 수혈이 필요했다. 심도자술후 4일 이내에 치료를 시작했던 환아들은 모두 혈전의 완전 소실을 보였다. 혈전 형성후 각각 12일과 19일째 치료를 시작했던 2례는 호전되지 않아 풍선 혈관성형술을 실시하였는데 부분적으로 도움이 되었다. 결 론: 심도자술후 발생한 대퇴동맥 혈전증에서, 전신적 혈전용해제 투여로 회복되지 않으면, 반대측 대퇴동맥을 통한 국소적 동맥내 혈전용해제 투여를 조기에 시행하는 것이 효과적이다.
Purpose : One of the major complication of arterial catheterization is the thrombosis of the iliac or femoral arteries. Tissue loss following femoral artery catheterization is rare. However longterm sequelae such as impaired limb growth and future impairment of vascular access, are also important in...
Purpose : One of the major complication of arterial catheterization is the thrombosis of the iliac or femoral arteries. Tissue loss following femoral artery catheterization is rare. However longterm sequelae such as impaired limb growth and future impairment of vascular access, are also important in pediatric cardiac patients. But standard methods to treat thrombotic complication of arterial catheterization in infants and children is not established. The present study was performed to assess the efficacy of intraarterial catheter-directed urokinase infusion in infants and children with limb ischemia due to arterial thrombosis after cardiac catheterization. Methods : From January 1994 to August 2002, 12 patients with thrombotic femoral artery occlusion after arterial catheterization were treated with catheter-directed urokinase infusion in Dong-A University Hospital. Retrospective analysis of the medical records and angiograms was conducted. Results : The incidence of femoral artery thrombosis after retrograde arterial catheterization, which had not responded to systemic infusion of heparin and/or urokinase, was 2.8 percent. The doses of urokinase were 1,000-4,400 unit/kg/hr and duration of infusion was $50.6{\pm}29.2$ hours(18-110 hours). Clot resolution was complete in all patients who started to receive the intraarterial urokinase infusion within four days after catheterization. Only partial thrombolysis was seen in two patients who were treated with intraarterial urokinase on the 12th and 19th days after thrombus formation. Balloon angioplasty was done for these two patients with partial success. Bleeding complications were seen in two cases. Conclusion : Early use of catheter-directed intraarterial infusion of urokinase is safe and effective in thrombolysis of femoral artery occlusion after cardiac catheterization in infants and children.
Purpose : One of the major complication of arterial catheterization is the thrombosis of the iliac or femoral arteries. Tissue loss following femoral artery catheterization is rare. However longterm sequelae such as impaired limb growth and future impairment of vascular access, are also important in pediatric cardiac patients. But standard methods to treat thrombotic complication of arterial catheterization in infants and children is not established. The present study was performed to assess the efficacy of intraarterial catheter-directed urokinase infusion in infants and children with limb ischemia due to arterial thrombosis after cardiac catheterization. Methods : From January 1994 to August 2002, 12 patients with thrombotic femoral artery occlusion after arterial catheterization were treated with catheter-directed urokinase infusion in Dong-A University Hospital. Retrospective analysis of the medical records and angiograms was conducted. Results : The incidence of femoral artery thrombosis after retrograde arterial catheterization, which had not responded to systemic infusion of heparin and/or urokinase, was 2.8 percent. The doses of urokinase were 1,000-4,400 unit/kg/hr and duration of infusion was $50.6{\pm}29.2$ hours(18-110 hours). Clot resolution was complete in all patients who started to receive the intraarterial urokinase infusion within four days after catheterization. Only partial thrombolysis was seen in two patients who were treated with intraarterial urokinase on the 12th and 19th days after thrombus formation. Balloon angioplasty was done for these two patients with partial success. Bleeding complications were seen in two cases. Conclusion : Early use of catheter-directed intraarterial infusion of urokinase is safe and effective in thrombolysis of femoral artery occlusion after cardiac catheterization in infants and children.
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문제 정의
그러나 소아에서 이에 대한 표준적 치료법은 아직 정립되지 못한 상태이다. 저자는 심도자술후 발생한 대퇴동맥 혈전증에서 urokinase의 동맥내 국소 주입요법의 유용성을 검토하고자 본 연구를 시행하였다.
가설 설정
A) Complete occlusion of femoral artery at puncture site with collateral filling of distal superficial femoral artery. B) Passage of 0.021-inch guide wire to disrupt thrombus. C) Arteriogram obtained after manipulation of guide wire through occlusion shows tiny flow within thrombus(arrow).
021-inch guide wire to disrupt thrombus. C) Arteriogram obtained after manipulation of guide wire through occlusion shows tiny flow within thrombus(arrow). D) After 28 hours of intraarterial urokinase infusion outlining complete recanalization of femoral artery.
5 mm balloon catheter at multiple location. D) Completion angiogram after angioplasty reveals successful recanalization of thrombosed arterial segment with thin residual non-obstructing thrombus adherent to the femoral artery wall.
제안 방법
1994년 1월부터 2002년 8월까지 심도자술후 발생한 대퇴동맥 혈전증으로 동아대학교병원 소아과에서 동맥내 urokinase 주입법을 이용해 혈전용해술을 받은 9명, 12례를 대상으로 하여, 병력지와 혈관조영 소견을 후향적으로 분석하였다.
심도자술후 대퇴동맥이 지혈되고 나서 대퇴동맥과 발등동맥(dorsalis pedis artery) 등의 맥박이 만져지지 않거나 반대측 하지에 비해 감소되어 있는 환자들에게 검사 다음날 아침까지 또는 혈관촬영이 가능할 때까지 heparin 20 unit/kg/hr 또는 urokinase 4,000-4,400 unit/kg/hr를 정주하였고, 맥박의 개선이 보이지 않으면 반대측 대퇴동맥을 통해 18-22 gauge의 중심정맥용 도관을 삽입해서 환측 장골동맥(iliac artery)에서 조영술을 시행하였다. 대퇴동맥의 혈전증이 확인되면 우선 혈전의 파괴와 urokinase에 대한 노출 면적을 늘리기 위해 0.
021인치 유도 철선(guide wire)을 수차례 통과시켰다. 그 후 urokinase 4,000-4,400 unit/kg을 환측 외장골동맥(external iliac artery)에 위치시킨 도관을 통해 10분에 걸쳐 투여하고 1,000-4,400 unit/kg/hr로 주입하며 매일 혈관조영을 실시해 혈전증의 개선 정도를 평가하였다. 대상군에는 전신적 urokinase 투여에도 반응이 없었던 6례가 포함되어 있으며, 3명의 환자는 2회씩 혈전용해술이 행해졌다(증례 2와 3, 6과 7, 10과 11).
그 후 urokinase 4,000-4,400 unit/kg을 환측 외장골동맥(external iliac artery)에 위치시킨 도관을 통해 10분에 걸쳐 투여하고 1,000-4,400 unit/kg/hr로 주입하며 매일 혈관조영을 실시해 혈전증의 개선 정도를 평가하였다. 대상군에는 전신적 urokinase 투여에도 반응이 없었던 6례가 포함되어 있으며, 3명의 환자는 2회씩 혈전용해술이 행해졌다(증례 2와 3, 6과 7, 10과 11).
2). 개심술로 인해 심도자술 19일 뒤 치료를 시작하였던 12번 환자는 혈전의 용해가 부분적이고 대퇴동맥을 통한 혈행의 개통이 보이지 않아 2.5 mm의 풍선도자를 이용한 혈관성형술을 시행하였으며 경한 협착만 남겼다(Fig. 3).
방법: 1994년 1월부터 2002년 8월까지 심도자술후 발생한 대퇴동맥 혈전증으로 동아대학교병원 소아과에서 동맥내 urokinase 국소 주입법을 이용해 혈전용해술을 받은 9명, 12례를 대상으로 하여, 병력지와 혈관조영 소견을 후향적으로 분석하였다.
Urokinase는 반응에 따라 증감하며 1,000-4,400 unit/kg/hr로 50.6±29.2시간(18-110시간)에 걸쳐 주입하였다. 치료중 2례에서 환측의 천자부위로 출혈이 있었으며, 한명은 수혈이 필요했다(Table 2).
대상 데이터
8퍼센트였다. 대상 환아들의 연령은 기하평균 5.8개월(1-71개월)이었고 체중은 8.5±4.6 kg(3.5-20.5 kg)이었으며, 심도자술 시행시 대퇴동맥을 통해 풍선도자를 삽입해야 했던 4례를 제외하고는 모두 5F의 sheath를 이용하였다(Table 1). 전례에서 환측 하지가 건측에 비해 차갑고 맥박이 잘 만져지지 않는 것 외의 허혈(ischemia)의 소견은 보이지 않았다.
성능/효과
대상 기간 중 동아대병원에서 총 391건의 대퇴동맥을 이용한 심도자술이 소아에서 행해졌는데, 타병원에서 심도자술후 전원되어 수술받은 뒤 대퇴동맥 혈전증이 발견된 1번례를 제외하면, 11례에서 혈전증이 확인되어 발생빈도는 2.8퍼센트였다. 대상 환아들의 연령은 기하평균 5.
전례에서 환측 하지가 건측에 비해 차갑고 맥박이 잘 만져지지 않는 것 외의 허혈(ischemia)의 소견은 보이지 않았다. 환측 외장골동맥에서 시행한 혈관 조영술에서 90퍼센트 이상의 심한 협착을 보인 12번례를 제외하고는 모두 완전 폐쇄를 보이고 있었다.
치료중 2례에서 환측의 천자부위로 출혈이 있었으며, 한명은 수혈이 필요했다(Table 2). 심도자술후 4일이내에 치료를 시작했던 10례에서 모두 혈전의 완전 소실을 보였다(Fig. 1). 심도자술 12일 뒤 혈전용해를 시도하였던 1번 환자는, 주기적으로 혈관조영을 실시하며 64시간동안 최고 4,000 unit/kg/hr의 urokinase를 투여하였으나 완전히 용해되지 않아 3 mm 풍선도자를 이용해 혈관성형술을 시행하였지만 약 50퍼센트 정도의 국소 협착이 남았는데, 내막편(intimal flap)에 의한 것으로 판단되었으며, 8년간의 추적관찰에서 하지 성장 장애는 나타나지 않았다(Fig.
1). 심도자술 12일 뒤 혈전용해를 시도하였던 1번 환자는, 주기적으로 혈관조영을 실시하며 64시간동안 최고 4,000 unit/kg/hr의 urokinase를 투여하였으나 완전히 용해되지 않아 3 mm 풍선도자를 이용해 혈관성형술을 시행하였지만 약 50퍼센트 정도의 국소 협착이 남았는데, 내막편(intimal flap)에 의한 것으로 판단되었으며, 8년간의 추적관찰에서 하지 성장 장애는 나타나지 않았다(Fig. 2). 개심술로 인해 심도자술 19일 뒤 치료를 시작하였던 12번 환자는 혈전의 용해가 부분적이고 대퇴동맥을 통한 혈행의 개통이 보이지 않아 2.
경피적 풍선 혈관성형술도 단독 혹은 약물을 이용한 혈전용해요법에서 노출면적을 증가시키기 위한 보조적인 치료법으로 이용되며 좋은 결과가 보고되고 있다12-14). 본 대상 환아중 urokinase 국소 주입에 반응이 만족스럽지 못했던 2명에서 시행한 풍선혈관 성형술은 부분적으로 효과적이었다.
1) 대퇴동맥을 이용한 심도자술이 행해진 391례 중전신적 헤파린 또는 urokinase에 반응을 보이지 않았던 대퇴동맥 혈전증의 발생빈도는 2.8퍼센트였다.
2) 대상 환아들의 연령은 기하평균 5.8개월(1-71개월)이었고 체중은 8.5±4.6 kg(3.5-20.5 kg)였다.
3) Urokinase는 1,000-4,400 unit/kg/hr로 50.6±29.2시간(18-110시간)에 걸쳐 주입하였는데, 치료중 2례에서 환측의 천자부위로 출혈이 있었으며, 한명은 수혈이 필요했다. 심도자술후 4일 이내에 치료를 시작했던 환아들은 모두 혈전의 완전 소실을 보였다.
2시간(18-110시간)에 걸쳐 주입하였는데, 치료중 2례에서 환측의 천자부위로 출혈이 있었으며, 한명은 수혈이 필요했다. 심도자술후 4일 이내에 치료를 시작했던 환아들은 모두 혈전의 완전 소실을 보였다. 혈전 형성후 각각 12일과 19일째 치료를 시작했던 2례는 호전되지 않아 풍선 혈관성형술을 실시하였는데 부분적으로 도움이 되었다.
결론: 심도자술후 발생한 대퇴동맥 혈전증에서, 전신적 혈전용해제 투여로 회복되지 않으면, 반대측 대퇴동맥을 통한 국소적 동맥내 혈전용해제 투여를 조기에 시행하는 것이 효과적이다.
후속연구
또 추적관찰에서 혈관 부전의 소견이 있거나 하지의 길이에 차이가 나면 수술적 교정이나 우회술을 심각하게 고려해야 된다고 하였다. 그러나 본 연구의 결과로 볼 때, 전신적 혈전용해제 투여에 반응을 보이지 않는 환아에게는 조기에 반대측 대퇴동맥을 통해 혈전용해제를 국소적으로 투여하는 것이 효과적인 치료법이며, 풍선 혈관성형술과 적절히 병용하면 수술의 빈도를 줄일 수 있고, 특히 체중이 작은 환아에서 하지 성장 장애를 피하는데 도움이 되리라 생각된다. 그러나 혈전 용해제의 선택과 적정 용량의 결정, 풍선 혈관성형술 단독치료와의 성적 비교 등에 대한 더 많은 연구가 필요하리라 생각된다.
그러나 본 연구의 결과로 볼 때, 전신적 혈전용해제 투여에 반응을 보이지 않는 환아에게는 조기에 반대측 대퇴동맥을 통해 혈전용해제를 국소적으로 투여하는 것이 효과적인 치료법이며, 풍선 혈관성형술과 적절히 병용하면 수술의 빈도를 줄일 수 있고, 특히 체중이 작은 환아에서 하지 성장 장애를 피하는데 도움이 되리라 생각된다. 그러나 혈전 용해제의 선택과 적정 용량의 결정, 풍선 혈관성형술 단독치료와의 성적 비교 등에 대한 더 많은 연구가 필요하리라 생각된다.
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