상피암의 인접 골격근으로의 직접 전파는 많이 보고되었으나, 골격근으로의 원격전이는 드물고 특히 다발성 전이는 매우 드문 것으로 알려져 있다. 골격근내의 가변적인 혈류량, 근수축이나 난류성 혈류 등과 같은 물리적인 요인, 골격근내의 산성 환경, 젖산, 세포외 기질의 단백분해효소 억제인자 등이 골격근으로의 원격 전이를 억제하는 원인으로 제시되고 있다. 저자들은 최근 다발성 골격근 전이를 동반한 신장암(이행성 상피세포암) 1례를 경험하였기에 이를 보고하는 바이다.
상피암의 인접 골격근으로의 직접 전파는 많이 보고되었으나, 골격근으로의 원격전이는 드물고 특히 다발성 전이는 매우 드문 것으로 알려져 있다. 골격근내의 가변적인 혈류량, 근수축이나 난류성 혈류 등과 같은 물리적인 요인, 골격근내의 산성 환경, 젖산, 세포외 기질의 단백분해효소 억제인자 등이 골격근으로의 원격 전이를 억제하는 원인으로 제시되고 있다. 저자들은 최근 다발성 골격근 전이를 동반한 신장암(이행성 상피세포암) 1례를 경험하였기에 이를 보고하는 바이다.
Although direct skeletal muscle invasion by carcinoma is well recognized, distant metastasis to skeletal muscle is uncommon. Furthermore, multifocal skeletal muscle metastasis is a very exceptional event. Some factors such as variable intra-muscular blood flow, mechanical factors including turbulent...
Although direct skeletal muscle invasion by carcinoma is well recognized, distant metastasis to skeletal muscle is uncommon. Furthermore, multifocal skeletal muscle metastasis is a very exceptional event. Some factors such as variable intra-muscular blood flow, mechanical factors including turbulent blood flow and muscle contraction, intra-muscular acidic condition, lactic acid, protease inhibitors in the extra-cellular matrix were proposed as causes of the rarity of distant metastasis to skeletal muscle. We report here a case of a 67 year old male who had multifocal skeletal muscle metastasis from the transitional cell carcinoma of left kidney.
Although direct skeletal muscle invasion by carcinoma is well recognized, distant metastasis to skeletal muscle is uncommon. Furthermore, multifocal skeletal muscle metastasis is a very exceptional event. Some factors such as variable intra-muscular blood flow, mechanical factors including turbulent blood flow and muscle contraction, intra-muscular acidic condition, lactic acid, protease inhibitors in the extra-cellular matrix were proposed as causes of the rarity of distant metastasis to skeletal muscle. We report here a case of a 67 year old male who had multifocal skeletal muscle metastasis from the transitional cell carcinoma of left kidney.
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문제 정의
Herring 등3)의 문헌고찰에 따르면 골격근 전이를 일으킨 52례 중에서 원발암은 폐암이 18례(35%), 소화기암이 12례(12%), 신장암이 10례(19%)의 순서로 많았고 그 이외에도 다양한 종류의 원발암이 드물게 보고되었으며, 또한 다발성 골격근 전이의 경우는 단지 5례에 불과하였다. 저자들은 다발성 골격근 전이를 동반한 신장암 1례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
가설 설정
C. Photomicrograph shows invasive transitional cell carcinoma in renal pelvis. The tumor cells invade renal parenchyme and ureter (H&E, ×40).
F. Photomicrograph shows tumor cell columns between skeletal muscle fibers(H&E, ×40).
제안 방법
1C-D). 우측 견관절 부위에서는 삼각근의 내부의 약 2×2×4cm 크기의 종물에 대한 광범위 절제술을 시행하였고(Fig. 2D), 우 하퇴부에서는 비복근 내부의 약 6×5×5cm 크기의 종물에 대한 광범위 절제술을 시행하였다. 종물은 주변의 정상 골격근조직과의 경계가 불분명한 특징을 보이고 있었으며, 조직학적 검사에서는 신장의 종괴와 동일한 이행성 상피 세포암으로 확진되었다(Fig.
저자들은 다발성 양성 연부 조직 종양을 동반한 신장암으로 판단하고 비뇨기과에서 광범위 좌 신 절제술을, 정형외과에서 종물의 크기가 가장 큰 우측 견관절 부위와 우측 하퇴부의 종물에 대하여 전이암의 가능성을 고려하여 절제 생검술 대신 광범위 절제술을 시행하였다. 종괴는 경계가 불분명하였으나 해당 골격근의 구획 내에 한정되어 있었고 절제시에는 종괴연에서 약 2cm이상의 정상근육을 포함하여 광범위 절제연으로 하였다.
저자들은 다발성 양성 연부 조직 종양을 동반한 신장암으로 판단하고 비뇨기과에서 광범위 좌 신 절제술을, 정형외과에서 종물의 크기가 가장 큰 우측 견관절 부위와 우측 하퇴부의 종물에 대하여 전이암의 가능성을 고려하여 절제 생검술 대신 광범위 절제술을 시행하였다. 종괴는 경계가 불분명하였으나 해당 골격근의 구획 내에 한정되어 있었고 절제시에는 종괴연에서 약 2cm이상의 정상근육을 포함하여 광범위 절제연으로 하였다. 광범위 절제술을 시행하여 얻은 조직의 동결절편 조직 검사 결과가 악성으로 판명되어 다른 부위의 종물에 대한 절제술은 시행하지 않았다.
광범위 절제술을 시행하여 얻은 조직의 동결절편 조직 검사 결과가 악성으로 판명되어 다른 부위의 종물에 대한 절제술은 시행하지 않았다. 종물로 인하여 변형된 좌측 신장의 절제술을 시행하면서 유착된 복막을 포함하여 주변 연부 조직을 광범위 절제하였으며(Fig. 1B) 조직학적 검사에서 이행성 상피 세포암으로 확진되었다(Fig. 1C-D). 우측 견관절 부위에서는 삼각근의 내부의 약 2×2×4cm 크기의 종물에 대한 광범위 절제술을 시행하였고(Fig.
최종 진단은 신장암인 이행성 상피 세포암과 우측 삼각근, 우측 소 둔근, 우측 슬근, 좌측 중간 광근, 좌측 비복근을 침범한 다발성 골격근 전이암이었다. 환자는 이미 전신 전이로 진행된 점을 고려하여 보존적인 치료의 방법으로 gemcitabine과 cisplatin을 이용한 항암 화학요법을 시도하였고 다발성 종괴에 대해서는 동통이나 신경학적 증상이 없고 크기의 증가가 뚜렷하지 않아서 다른 국소 치료 방법은 시도하지 않았다. 환자는 한 차례의 항암제 투여 후 신기능 저하, 간기능 저하 및 이에 따른 전신 상태의 악화로 항암 화학 요법을 포기하였으며 수술 후 4개월에 전신 상태 악화 및 기존 질환인 심방 세동으로 인한 심부전 및 폐부종으로 사망하였다.
대상 데이터
67세 남자 환자로 내원 3개월 전부터 시작된 하복부 동통, 우측 견관절 부위 및 양 하지의 종물을 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 우측 견관절 부위와 둔부, 양측 대퇴부와 우측 하퇴부에서 직경이 약 1cm에서 3cm에 이르는 다양한 크기의 종물이 촉지되었다.
2E-F). 최종 진단은 신장암인 이행성 상피 세포암과 우측 삼각근, 우측 소 둔근, 우측 슬근, 좌측 중간 광근, 좌측 비복근을 침범한 다발성 골격근 전이암이었다. 환자는 이미 전신 전이로 진행된 점을 고려하여 보존적인 치료의 방법으로 gemcitabine과 cisplatin을 이용한 항암 화학요법을 시도하였고 다발성 종괴에 대해서는 동통이나 신경학적 증상이 없고 크기의 증가가 뚜렷하지 않아서 다른 국소 치료 방법은 시도하지 않았다.
성능/효과
2A). 대퇴부의 자기 공명 영상 검사에서는 T1 강조 영상에서 저신호 강도를 보이고 T2 강조 영상에서 고신호 강도를 보이는 종물이 좌 대퇴부의 중간 광근(Fig. 2B)과 우 대퇴부의 슬근(Fig. 2C)에서 각각 관찰되었고, 이 병변들은 조영제 투여시에 변연부는 신호강도가 증가하고 중심부는 신호강도가 감소하는 양상을 보였다.
2D), 우 하퇴부에서는 비복근 내부의 약 6×5×5cm 크기의 종물에 대한 광범위 절제술을 시행하였다. 종물은 주변의 정상 골격근조직과의 경계가 불분명한 특징을 보이고 있었으며, 조직학적 검사에서는 신장의 종괴와 동일한 이행성 상피 세포암으로 확진되었다(Fig. 2E-F). 최종 진단은 신장암인 이행성 상피 세포암과 우측 삼각근, 우측 소 둔근, 우측 슬근, 좌측 중간 광근, 좌측 비복근을 침범한 다발성 골격근 전이암이었다.
이처럼 골격근에서 전이암이 잘 발생하지 않는 이유로 여러 가지 원인들이 제시되고 있다. 첫째, 전이암의 발생빈도가 매우 높은 장기인 폐, 간, 골 등의 장기는 모세혈관계가 잘 발달되어 있으며 비교적 일정한 혈류를 갖고 있는 반면 골격근의 경우는 혈관 조직이 잘 발달되어 있고 혈액 공급이 풍부하지만 혈류량이 매우 가변적이다. 즉 휴식을 취하고 있을 때와 운동을 할 때의 혈류량의 차이가 약 800배에 이른다고 하며, 이러한 가변적인 혈류량이 종양세포의 생착을 방해한다고 알려져 있다4,8).
환자는 이미 전신 전이로 진행된 점을 고려하여 보존적인 치료의 방법으로 gemcitabine과 cisplatin을 이용한 항암 화학요법을 시도하였고 다발성 종괴에 대해서는 동통이나 신경학적 증상이 없고 크기의 증가가 뚜렷하지 않아서 다른 국소 치료 방법은 시도하지 않았다. 환자는 한 차례의 항암제 투여 후 신기능 저하, 간기능 저하 및 이에 따른 전신 상태의 악화로 항암 화학 요법을 포기하였으며 수술 후 4개월에 전신 상태 악화 및 기존 질환인 심방 세동으로 인한 심부전 및 폐부종으로 사망하였다.
이학적 검사상 우측 견관절 부위와 둔부, 양측 대퇴부와 우측 하퇴부에서 직경이 약 1cm에서 3cm에 이르는 다양한 크기의 종물이 촉지되었다. 흉부와 복부 그리고 종물이 촉지되는 부위의 단순 방사선 검사상 특이 소견이 관찰되지 않았으나 혈액 화학 검사상 크레아티닌 수치가 1.95mg/㎗로 증가되어 있었고 복부 초음파 검사상 좌 수신증이 관찰되었다. 흉부의 단순 방사선 검사와 전산화 단층 촬영 검사에서는 이상 소견이 없었으나, 복부 전산화 단층 촬영 검사에서는 좌측 신장의 종물과 함께 수신증의 소견이 관찰되었으며(Fig.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
골격근에서 전이암이 잘 발생하지 않는 이유는?
이처럼 골격근에서 전이암이 잘 발생하지 않는 이유로 여러가지 원인들이 제시되고 있다. 첫째, 전이암의 발생빈도가 매우 높은 장기인 폐, 간, 골 등의 장기는 모세혈관계가 잘 발달되어 있으며 비교적 일정한 혈류를 갖고 있는 반면 골격근의 경우는 혈관 조직이 잘 발달되어 있고 혈액 공급이 풍부하지만 혈류량이 매우 가변적이다. 즉 휴식을 취하고 있을 때와 운동을 할 때의 혈류량의 차이가 약 800배에 이른다고 하며, 이러한 가변적인 혈류량이 종양세포의 생착을 방해한다고 알려져 있다4,8). 둘째, 난류성 혈류와 근수축 등의 물리적인 요인이 혈액 내의 종양 세포가 골격근 내에 생착하는 것을 방해한다고 하며1), 셋째, 여러 가지 대사 물질에 의하여 골격근 내부는 산성 환경을 유지하고 있는데 이러한 산성 환경이 종양 세포의 생착 및 성장에 적합하지 않은 것으로 알려져 있다4,8). 넷째, 골격근 세포에 의하여 생성되는 젖산이 종양 세포의 성장을 억제한다는 주장이 있으며4,8) 그 이외에도 골격근의 세포외 기질에 존재하는 단백 분해 효소와 기타 저해 인자들이 종양 세포의 침투를 억제한다고 보고된 바 있고1,2,6), Namba 등5)은 근 세포내에 종양 억제 인자가 있다고 주장한 바 있다.
말기암 환자에서 언제 혈행성 골격근 전이를 의심을 해야 하나?
골격근의 전이암과 육종은 그 치료 방법과 예후가 확연히 다르기 때문에 감별 진단이 매우 중요하며, 전산화 단층 촬영, 자기 공명 영상, 골 주사 등과 같은 다양한 방사선학적 검사 방법이 시도되었으나 감별 진단에는 큰 도움이 되지 못하는 것으로 알려져 있다3). 다만, 말기암 환자에서 방사선학적 검사상 골 전이의 소견은 없으나 큰 골격근 부위에 통증이 있는 종물이 있을 때에는 혈행성 골격근 전이를 의심해야 하겠다.
골격근의 전이암과 육종의 검사를 위해 시도되고 있는방법은?
전이암에 의한 연부 조직 종물은 본 증례에서와 같이 이학적 검사와 방사선학적 검사에 의하여 연부조직 육종으로 오진되기 쉽다7). 골격근의 전이암과 육종은 그 치료 방법과 예후가 확연히 다르기 때문에 감별 진단이 매우 중요하며, 전산화 단층 촬영, 자기 공명 영상, 골 주사 등과 같은 다양한 방사선학적 검사 방법이 시도되었으나 감별 진단에는 큰 도움이 되지 못하는 것으로 알려져 있다3). 다만, 말기암 환자에서 방사선학적 검사상 골 전이의 소견은 없으나 큰 골격근 부위에 통증이 있는 종물이 있을 때에는 혈행성 골격근 전이를 의심해야 하겠다.
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