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문제 정의
- 본 연구는 단일기관에서 편도암으로 진단받고 근치적 목적의 치료를 시행받은 환자들의 치료성적을 후향적으로 분석하여 그 결과를 보고하고자 하였다.
- 5%, 8/228). 이와 같이 반대측 경부 림프 절에 대한 예방적 방사선치료를 생략함으로써 방사선과 관련되는 구강건조증을 비롯한 부작용과 후유증의 위험을 현저히 낮춤과 동시에 매우 높은 수준의 국소 및 영역 종 양억제율을 얻을 수 있는 근거는 충분하며, 저자들도 이러 한 관점에서 연구기간의 후반기부터 병변이 한쪽에만 국 한되었고 반대쪽 경부 림프절 전이가 없는 경우에는 반대 쪽 경부 림프절을 방사선치료 조사영역에서 완전히 제외 하였고, 전이된 동측 경부 림프절의 크기가 큰 경우에는 반대쪽 경부 림프절 중 상부 구역만을 일부 방사선치료 조 사영역에 포함하였는데, 이렇게 함으로써 정상조직에 미치는 방사선량을 낮춤으로써 방사선치료에 따르는 부작용을 줄이고자 하였다. 실제 본 연구에서 경부 림프절에서의 영 역재발 사례는 모두 3명에서 발현하였는데, 이 중 2명은 S 土RT군에서 원발병소의 반대쪽 경부 림프절에서의 재발이 었으며, 나머지 1명은 RT士CT군에서 방사선치료 범위 내 에서의 재발이었다.
제안 방법
- RT±CT군에서 항암화학요법은 방사선치료를 시작하는 첫날 함께 시작하여 3주 간격으로 1〜7회(중앙값 5회)를 시행하였는데, 사용된 항암제는 cisplatin 100 mg/m2 단독 투여가 5명, 5-fluorouracil 1, 000 mg/m2 (1〜4일)과 cisplatin 75 mg/iS의 병용이 2명이었다.
- 국소치료법으로서 근치적 방사선치료를 시행한 경우는 모두 10명이었는데, 이 중 국소적으로 진행된 병기이면서 비교적 환자의 전신상태가 양호하였던 7명은 동시병용 방 사선-항암화학요법을 적용하였고, 병변은 국소적으로 진행 된 병기에 해당하면서 동시병용 방사선-항암화학요법의 치료방침에 의한 부작용과 독성을 견뎌내기 어려울 것으 로 판단된 2명과 병변은 비교적 초기 병기였으나 환자가 수술을 거부하였던 1명을 포함한 3명은 방사선치료 단독 을 적용하였다(RT 士 CT군).
- 대상환자들에 대한 국소치료법의 선택은 이비인후과, 방 사선종양학과, 혈액종양내과 전문의들로 구성된 두경부 종 양 협진팀에서 결정하였는데 다음의 사항들 중 한 가지 이 상에 해당하는 경우에는 수술절제보다는 방사선치료를 우 선적으로 적용하였다. (1) 환자의 연령, 전신 상태, 동반된 내과적 질환 등으로 미루어 볼 때 전신마취와 수술의 위험 이 큰 경우; (2) 환자가 수술을 거부하는 경우; (3) 병변의 크기와 위치로 미루어 근치적 수술절제가 여의치 않거나; ⑷ 수술 후 구인두의 기능장애가 클 것으로 예견된 경우.
- 방사선치료 조사선량은 원발병소와 이환된 림프절의 크 기와 구역 등을 고려하여 환자 개별적으로 결정하였는데, S±RT군에서는 원발병소와 동측 경부 림프절에는 45~63 Gy (중앙값 61.2 Gy), 반대쪽 경부 림프절에는 18-63 Gy (중앙값 45 Gy)를 각각 조사하였고, RT士CT군에서는 원발 병소와 동측 경부 림프절에 45-70.2 Gy (중앙값 63 Gy), 반대쪽 경부 림프절은 19.8-63 Gy (중앙값 45 Gy)를 각각 조사하였다.
- 방사선치료 조사영역은 각 환자의 병기에 맞도록 개별 적으로 결정함을 원칙으로 하였고, 임상적으로 확인된 육 안적 병변(원발병소 + 이환된 림프절)과 이와 인접한 주변 림프절을 포함하도록 하였다. 주변 림프절에 대한 예방적 림프절 조사의 범위는 본 연구의 치료시기에 따라 변동이 있었다.
- 방사선치료는 선형가속기에서 발생된 4 MV나 6 MV X- 선을 이용하여 주 5회 하루에 L8 Gy씩 조사하였고, S± RT군의 경우에는 수술 후 4〜6주 경에 방사선치료를 시작 하였으며, RT±CT군 중 동시병용 방사선-항암화학요법을 시행한 경우에 첫 번째 항암치료를 방사선치료 개시일에 시작하도록 하였다.
- 주변 림프절에 대한 예방적 림프절 조사의 범위는 본 연구의 치료시기에 따라 변동이 있었다. 본 연구기간의 초기에는 N( + )였던 경우에는 양측 쇄골상부 림프절에 45 Gy의 예방적 방사선치료를 적용하 였고, 후반부부터는 동측 림프절에만 전이가 국한된 경우 에는 반대측 쇄골상부 림프절을 예방적 림프절 조사 범위 에서 제외하고 동측 쇄골상부 림프절과 반대측 상경부 림 프절에만 18-36 Gy를 조사하였다. 특히 림프절 전이가 없 거나 전이된 동측 림프절의 크기가 작은 경우에는 예방적 림프절 방사선치료 범위를 전이된 림프절이 속한 림프절 구역과 바로 인접한 림프절 구역까지만 포함하도록 하여 연구기간의 후반기에는 전반적으로 방사선치료의 대상 용 적을 축소하도록 도모하였다.
- 원발병소에 대한 수술은 대부분 경구 편도절제술을 시행하였고, 2명에서는.부분 인두절제술까지 시행하였다. 12명에서 원발병소와 동측의 경부 림프절 곽청술을 시행 하였고 반대측 경부 림프절 곽청술을 추가한 경우는 4명이 었다.
- 생존기간은 수술일 또는 방사선치료 개시일로 부터 환 자의 사망, 재발, 혹은 마지막 추적일까지 산정하였다. 치 료군간 임상적 특성의 비교는 FisheFs Exact 법으로 하였 고 생존율 분석은 Kaplan-Meier 방식을 이용하였고, 생존 율 간의 비교는 Log-rank법을 사용하였다.
대상 데이터
- 부분 인두절제술까지 시행하였다. 12명에서 원발병소와 동측의 경부 림프절 곽청술을 시행 하였고 반대측 경부 림프절 곽청술을 추가한 경우는 4명이 었다.
- 1995년 1월부터 2000년 12월까지 성균관의대 삼성서울 병원에서 편도암으로 진단받은 환자는 모두 31명이었는데, 이 중 진단 당시 원격전이가 동반된 2명, 다른 장기의 악 성종양이 동반된 1명, 세포형이 선형낭종암인 1명을 제외 한 근치적 목적의 치료방침 적용이 가능한 27명의 편도 편 평상피암 환자들을 본 연구의 대상으로 하였다.
- 국소치료법으로서 수술을 우선적으로 시행한 경우는 17 명이었으며, 이중에서 1명을 제외한 16명에서 수술 및 병 리조직 소견에 근거하여 국소 및 영역 재발의 위험을 낮추 기 위한 목적의 수술 후 방사선치료를 추가하였다(S 士RT 군). 원발병소에 대한 수술은 대부분 경구 편도절제술을 시행하였고, 2명에서는.
- 두 치료군에서 각 치료 방침에 관련하여 발생한 부작용 을 분석하였는데(Table 3), 방사선치료 기간 중에 가장 흔히 나타난 급성부작용은 연하곤란이었으며, 코-위 영양관의 삽 임이 필요했던 경우는 S 士 RT군과 RT 土 CT군에서 각각 2명 과 1명씩이었다. 중등도 이상의 구강건조증은 S 士RT군의 41.
- 본 연구에서 경부 림프절에서의 영역재발 사례는 모두 3 명에서 발현하였는데, S土RT군에서는 처음부터 방사선치 료 조사영역에서 제외하였던 림프절 구역에서의 재발이 1 명, 예방적 림프절 방사선치료선량이 36 Gy로 전통적인 방 사선량보다 다소 낮았던 림프절 구역에서의 재발이 1명, 그리고 RT士CT군에서 방사선치료 범위에서의 재발이 1명 이었다.
- 이와 같이 반대측 경부 림프 절에 대한 예방적 방사선치료를 생략함으로써 방사선과 관련되는 구강건조증을 비롯한 부작용과 후유증의 위험을 현저히 낮춤과 동시에 매우 높은 수준의 국소 및 영역 종 양억제율을 얻을 수 있는 근거는 충분하며, 저자들도 이러 한 관점에서 연구기간의 후반기부터 병변이 한쪽에만 국 한되었고 반대쪽 경부 림프절 전이가 없는 경우에는 반대 쪽 경부 림프절을 방사선치료 조사영역에서 완전히 제외 하였고, 전이된 동측 경부 림프절의 크기가 큰 경우에는 반대쪽 경부 림프절 중 상부 구역만을 일부 방사선치료 조 사영역에 포함하였는데, 이렇게 함으로써 정상조직에 미치는 방사선량을 낮춤으로써 방사선치료에 따르는 부작용을 줄이고자 하였다. 실제 본 연구에서 경부 림프절에서의 영 역재발 사례는 모두 3명에서 발현하였는데, 이 중 2명은 S 土RT군에서 원발병소의 반대쪽 경부 림프절에서의 재발이 었으며, 나머지 1명은 RT士CT군에서 방사선치료 범위 내 에서의 재발이었다. 특히 S士RT군에서의 영역재발 환자 2 명 중 1명은 처음부터 잠재적 전이의 가능성을 낮게 평가 하여 방사선치료 조사영역에서 제외하였던 림프절 구역에 서의 재발이었고, 다른 1명은 예방적 림프절 방사선치료선 량이 36 Gy로 전통적인 방사선량보다 다소 낮았던 림프절 구역에서의 재발이었다.
이론/모형
- 생존기간은 수술일 또는 방사선치료 개시일로 부터 환 자의 사망, 재발, 혹은 마지막 추적일까지 산정하였다. 치 료군간 임상적 특성의 비교는 FisheFs Exact 법으로 하였 고 생존율 분석은 Kaplan-Meier 방식을 이용하였고, 생존 율 간의 비교는 Log-rank법을 사용하였다. 대상 환자들에 대한 추적관찰기간은 3개월부터 94개월까지였다(중앙값 41 개월).
성능/효과
- 89%). Denis 등1。)은 국소진행성 구인두암 환자만을 대상으로 통상적 분 할 방사선치료 단독과 동시병용 방사선-항암화학요법의 치료결과를 보고였는데, 5년 생존율과 국소제어율이 방사 선치료 단독 시 16%와 25%에 불과하였지만 동시병용 방 사선-항암화학요법 시 22%와 48%로 향상되기는 하였으나, 3등급 이상의 심각한 부작용의 발현빈도는 동시병용 방사 선-항암화학요법에서 방사선치료 단독보다 높았다(47% vs. 82%).
- 7940). AJCC IV병기에서 두 치료 군에서의 5년 무병생존율은 모두 75.0%로 동일하였으며, 기타 다른 예후인자에 관한 무병생존율의 비교분석에서 의미있는 차이를 나타낸 것은 없었다(Table 2).
- 0%의 환자들에서 발생하였다. RT 士CT군 환자들 중 동시병용 방사선-항암화학요법을 시행받 은 1명은 치료기간 도중 병발한 폐렴으로 예정된 치료를 마 치지 못하였으며 치료 개시 3개월만에 사망하였다.
- Hicks 등m은 편도암으로 진단 받고 수술이나 방사선치료만 시행한 결과를 보고하였다. 대상 환자 중 iii~iv병기에 해당하는 환자의 비율은 수술 만 시행된 경우는 63%, 방사선치료만 했던 경우는 80%였 고, 전체 국소제어율은 각각 75%와 60%, 무병생존율은 60%와 37%로 수술만 시행한 경우에서 다소 높은 경향을 보였다. III〜IV병기 환자들만 보면 무병생존율은 수술만 시행한 경우 47%, 방사선치료만 시행한 경우 27%에 불과 하였다.
- 근 래에는 방사선치료의 성공률을 높이기 위한 노력의 일환 으로 3차원 입체조형 방사선치료를 많이 시행하고 있다. 두경부암에서 3차원 입체 조형 방사선치료를 적용함으로써 환자 개개인의 상태에 맞도록 완와, 척수신경, 타액선, 구 강, 인두, 후두 점막 등의 정상조직에는 방사선을 되도록 적게 조사하고, 종양과 종양의 전파경로에는 높은 방사선 량을 골고루 조사하는 최적의 치료방법을 찾을 수 있게 되 었다.
- 2053). 림프절의 전 이 정도와 크기에 관한 분석에서 5년 무병생존율은 진단 당시 림프절 전이가 없었거나, 동측에 3 cm 미만의 단일 림프절 전이가 있었던 경우에는 71.4%였고, 림프절 전이가 다발성이거나, 반대측 림프절까지 전이된 경우, 또는 전이 된 림프절의 크기가 3 cm 이상인 경우에는 73.9%로 나타나 별 차이가 없었다(p=0.7940). AJCC IV병기에서 두 치료 군에서의 5년 무병생존율은 모두 75.
- 0%로 의미있는 차이가 있었다(p=O0)78). 림프절의 전이 정도와 크기에 관한 분석에서 5년 생존율은 진단 당 시 림프절 전이가 없었거나, 동측에 3 cm 미만의 단일 림프절 전이가 있었던 경우에는 100%로 사망사례가 없었고, 림프절 전이가 다발성이거나, 반대측 림프절까지 전이된 경우, 또는 전이된 림프절의 크기가 3 cm 이상인 경우에는 68.8%였으나 통계적 차이는 없었다(p=0.1173). AJCC IV병 기에서 S±RT군과 RT±CT군의 5년 생존율은 각각 72.
- 본 연구의 관찰기간 중 모두 7명에서 치료실패가 발현하 였으며, 이들은 모두 AJCC III〜IV병기의 환자들이었고, 모두 치료 개시 2년 이내에 재발하였다.
- 2). 원발병소의 크기와 진행정도에 관한 분 석에서 5년 생존율이 원발병소의 크기가 4 cm 이하인 경 우에는 94.1%, 4 cm보다 크거나 주위 조직에 침윤한 경우 에는 48.0%로 의미있는 차이가 있었다(p=O0)78). 림프절의 전이 정도와 크기에 관한 분석에서 5년 생존율은 진단 당 시 림프절 전이가 없었거나, 동측에 3 cm 미만의 단일 림프절 전이가 있었던 경우에는 100%로 사망사례가 없었고, 림프절 전이가 다발성이거나, 반대측 림프절까지 전이된 경우, 또는 전이된 림프절의 크기가 3 cm 이상인 경우에는 68.
- 특히, T3-4에서 국소제어율은 방사선치료 단독인 경우 25%에 불과했지만, 방사선치료와 수술 병용 시 64% 로 높았다. 재발양상에 따라 비교하면 원발병소와 주위 림 프절에 국한된 재발이 방사선치료 단독인 경우 85%였지만 방사선치료와 수술이 병용된 경우는 60%로 낮았다. Perez 등3)은 편도암 T3-4N0에서 방사선치료 단독이나 방사선치 료와 수술을 병용한 경우에 5년 무병생존율이 30〜50%로 치료 방법에 따른 큰 차이가 없다고 하였다.
- 저자들은 본 연구에서 편도암에 대한 치료방침으로 국 소치료법으로서 수술을 주로 적용한 경우와 방사선치료를 주로 적용한 경우 모두에서 다른 문헌들에서 보고되는 국 소제어율, 생존율과 비슷한 수준의 비교적 좋은 치료결과 를 얻을 수 있었다. 비록 본 연구의 대상환자 수가 많지 않 고 추적관찰기간이 길지 않았지만 국소 진행성 편도암에 서 수술을 시행할 경우 예상되는 조직결손, 기능장애, 외모 의 변형 등이 심각하리라고 판단되는 경우, 만일 환자의 전신상태가 양호하고 방사선치 료에 항암화학요법 을 추가 함에 있어 금기가 되는 내과적 질환이 없다면 동시병용 방 사선-항암화학요법을 우선적으로 고려하고, 이 치료방침에 반응을 하지 않거나 재발하는 경우에 구제요법으로 수술 절제를 고려하는 것이 바람직하다 하겠다.
- 전체 대상환자들의 5년 무병생존율은 73.3%였고, S±RT 군과 RT土CT군의 5년 무병생존율은 각각 70.6%와 77.8%로 두 치료군 사이에 의미있는 차이는 없었다(p=0.6625) (Fig.1). 원발병소의 크기와 진행정도에 관한 분석에서 5년 무 병생존율이 원발병소의 크기가 4 cm 이하인 경우에는 82.
- 전체 환자의 5년 생존율은 77.0%였고, S±RT군과 RT± CT군의 5년 생존율은 각각 80.9%와 70.0%로 S 土RT군에서 약간 높았으나 통계적으로 의미있는 차이는 아니었다 (p=0.4117)(Fig. 2). 원발병소의 크기와 진행정도에 관한 분 석에서 5년 생존율이 원발병소의 크기가 4 cm 이하인 경 우에는 94.
- RT土이군에서는 모두 2명이 재발하였는데(조재발률=20%, 2/10) 방사선치료 단독과 동시병용 방사선-항암화학요법을 시행한 환자들 중에서 각각 1명씩 재발하였다. 최초 방사 선치료 조사영역 내의 원발병소와 동측의 경부 림프절에 서 재발한 1명은 구제목적의 방사선재치료 8개월만에, 혈 행성 폐 전이가 발현한 1명은 고식적 항암화학요법 시행 9 개월만에 각각 사망하였다.
- T3-4에서 국소재발률은 방사선치료 단독 적용 시 52%였으나 방사선치료와 수술이 병용된 경우 37%로 낮아졌다. 치료 방법에 따른 부작용으 로 심각한 연하장애, 구강건조증, 인두-피부 누공, 기도 부 종 등은 방사선치료 단독 적용 시 19%, 방사선치료와 수술 병용 시 39%로 증가하였다. 위와 같이 진행성 편도암에서 수술과 방사선치료 병용 시 방사선치료 단독보다 좋은 치 료 성적을 얻을 수 있기는 하나, 치료방침에 따른 부작용 의 위험이 증가하고 기능적 결손과 외모의 변형을 동반하 게 된다.
- Parsons 등”)은 북미의 구인두암 환자 6, 400명을 대 상으로 발표된 51개의 문헌을 분석하였는데, 이 중 원발병 소가 편도인 경우 수술이 시행된 군(수술土방사선치료, 이 하 S±RT)과 방사선치료가 시행된 군(방사선치료士경부 림프절 곽청술, 이하 RT土ND)의 5년 국소제어율이 각각 65%와 69%였고, 5년 생존율은 47%와 42%였다. 치료방법 에 수반되는 사망률은 RT士ND군이 0.8%였지만, S±RT군 은 3.2%로 높았다. Wang 등은 T3-4 편도암에서 방사선치 료 단독 적용 시 국소 제어율이 39%에 불과하였으나 수술 후 방사선치료를 시행한 경우 61%로 높았다고 보고하였 다.
- 38%). 특히, T3-4에서 국소제어율은 방사선치료 단독인 경우 25%에 불과했지만, 방사선치료와 수술 병용 시 64% 로 높았다. 재발양상에 따라 비교하면 원발병소와 주위 림 프절에 국한된 재발이 방사선치료 단독인 경우 85%였지만 방사선치료와 수술이 병용된 경우는 60%로 낮았다.
- Pignon 등은 두경부암에서 국소치료법에 항암화학요법 이 추가된 70여 개의 무작위 연구들을 모아 중재분석을 하 여 항암화학요법이 추가된 경우가 항암화학요법을 시행치 않은 경우보다 사망 위험성을 10% 낮춤으로써 장기생존율 을 4% 향상시키는 데 기여했다고 보고하였다. 항암화학요 법이 생존율에 미치는 영향은 항암화학요법이 추가된 시 점에 따라 차이가 있었는데, 국소치료법의 전에 시행하는 유도 항암화학요법이나 국소치료법의 후에 추가하는 유지 항암화학요법의 경우는 불과 1〜2% 정도의 생존율 향상에 기여하였지만, 항암화학요법을 방사선치 료와 동시에 시행 한 동시병용 방사선-항암화학요법의 경우에는 생존율 향 상이 8%로 통계적으로 의미있는 향상을 보였다. 이처럼 두경부암에서 방사선치료와 항암화학요법 을 동시 에 시 행 함으로써 다른 병용일정에서보다 향상된 생존율을 기대할 수 있지만, 치료방침에 따른 부작용과 환자의 견딤 정도가 흔히 문제된다.
후속연구
- 본 연구의 주목적이 치료방침에 의한 치료 결과의 우월을 비교하기 위한 것은 아니다. 그리고 아직까 지 편도암의 치료에 있어서 수술 + 수술 후 방사선치료를 적용하는 방침 (S + RT)과 방사선-항암화학요법을 적용하는 방침 (RT + CT)을 비교하기 위한 후향적 또는 전향적 임상 연구는 없었으므로 앞으로 치료 방침 결정 에 있어서의 담 당의사의 전문분야에 따르는 편견을 제외하고 두 가지 치 료방침에 의한 치료결과를 비교검증하기 위해서는 전향적 임의표본 임상연구가 필요하겠다.
- 비록 본 연구의 대상환자 수가 많지 않 고 추적관찰기간이 길지 않았지만 국소 진행성 편도암에 서 수술을 시행할 경우 예상되는 조직결손, 기능장애, 외모 의 변형 등이 심각하리라고 판단되는 경우, 만일 환자의 전신상태가 양호하고 방사선치 료에 항암화학요법 을 추가 함에 있어 금기가 되는 내과적 질환이 없다면 동시병용 방 사선-항암화학요법을 우선적으로 고려하고, 이 치료방침에 반응을 하지 않거나 재발하는 경우에 구제요법으로 수술 절제를 고려하는 것이 바람직하다 하겠다. 또한 예방적 림 프절 방사선치료의 조사영역의 범위와 방사선량의 결정에 관하여 보다 많은 환자들을 대상으로 하는 임상연구가 필 요하겠으며 방사선치료의 부작용을 감소시키기 위한 노력 은 지속되어야 하겠다.
- 저자들은 본 연구에서 편도암에 대한 치료방침으로 국 소치료법으로서 수술을 주로 적용한 경우와 방사선치료를 주로 적용한 경우 모두에서 다른 문헌들에서 보고되는 국 소제어율, 생존율과 비슷한 수준의 비교적 좋은 치료결과 를 얻을 수 있었다. 비록 본 연구의 대상환자 수가 많지 않 고 추적관찰기간이 길지 않았지만 국소 진행성 편도암에 서 수술을 시행할 경우 예상되는 조직결손, 기능장애, 외모 의 변형 등이 심각하리라고 판단되는 경우, 만일 환자의 전신상태가 양호하고 방사선치 료에 항암화학요법 을 추가 함에 있어 금기가 되는 내과적 질환이 없다면 동시병용 방 사선-항암화학요법을 우선적으로 고려하고, 이 치료방침에 반응을 하지 않거나 재발하는 경우에 구제요법으로 수술 절제를 고려하는 것이 바람직하다 하겠다. 또한 예방적 림 프절 방사선치료의 조사영역의 범위와 방사선량의 결정에 관하여 보다 많은 환자들을 대상으로 하는 임상연구가 필 요하겠으며 방사선치료의 부작용을 감소시키기 위한 노력 은 지속되어야 하겠다.
- 특히 S士RT군에서의 영역재발 환자 2 명 중 1명은 처음부터 잠재적 전이의 가능성을 낮게 평가 하여 방사선치료 조사영역에서 제외하였던 림프절 구역에 서의 재발이었고, 다른 1명은 예방적 림프절 방사선치료선 량이 36 Gy로 전통적인 방사선량보다 다소 낮았던 림프절 구역에서의 재발이었다. 이처럼 수술을 시행한 경우의 영 역재발 사례가 모두 반대쪽 림프절에서의 재발이었던 이 유로는 원발병소와 림프절 곽청술 후 동측의 정상적인 림 프액의 배액경로가 인위적으로 바뀌었기 때문으로 추정되 며 앞으로 수술 후 방사선치료의 조사영역 범위와 조사선 량을 결정할 때에는 이런 점을 감안하는 것이 요망된다 하 겠다. 그러나 RT±CT군에서의 영역재발 환자는 국소재발 과 영역재발이 동시에 발현하였기 때문에 본 연구에서 의 도하였던 예방적 림프절 방사선치료 조사영역의 축소가 미치는 영향과 관련되는 정보를 얻기는 어렵겠다.
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