후두암의 방사선치료 Patterns of Care Study를 위한 프로그램 항목 개발: 예비 결과 Investigation of Study Items for the Patterns of Care Study in the Radiotherapy of Laryngeal Cancer: Preliminary Results원문보기
목적: 후두암방사선치료의 표준화를 위하여 후두암에 관한 기본적인 임상 자료를 축적하고 필요한 조사 항목을 결정하여 전국적인 웹 기반 데이터 베이스 시스템을 개발하고자 하였다. 대상 및 방법: 1998년 1월부터 1999년 12월까지 호서호남 지역에서 후두암으로 진단되어 방사선치료를 받은 환자를 대상으로 임상적 분석을 시행하였다. 환자 선정 기준은 18세 이상이며 과거력상 타 장기의 암 진단 병력이 없고 후두에서 기원한 원발성 상피세포암으로 과거 후두에 대한 다른 질환으로 치료력이 없는 환자를 대상으로 하였다. 후두암에 관한 조사 항목 개발은 대한방사선종양학회 호서호남지회 소속 병원의 전문의들이 합의하여 일차적으로 선정한 항목에 대하여 각 병원에서 자체적으로 조사하였다. 통계처리는 SPSS v10.0을 이용하였다. 결과: 자료가 수집된 총 증례수는 45예이었다. 환자의 연령분포는 28$\~$88세(중앙값: 61)이었고 남녀비는 10 대 1로 대부분 남자에 발생하였다. 원발부위는 성문암이 28예(62$\%$), 성문상부암이 17예(38$\%$)이었다. 병리소견으로는 편평세포암이 대부분이었다(44/45, 98$\%$). AJCC (1997년도) 병기 I+II는, 성문암 28예 중 24예(86$\%$)에 비해 성문상부암의 경우는 16예 중 8예(50$\%$)이었다(p=0.002). 증상은 애성이 n예(89%$\%$로 가장 많았다. 진단은 간접후두경이 전체환자에서, 직접후두경검사는 43예(98$\%$)에서 각각 시행되었다. 치료로서 성문암 28예와 성문상부암 17예 중, 방사선 단독치료는 21예(75$\%$), 6예(35$\%$)에서 각각 시행되었다. 또한 수술요법과 방사선요법의 병용은 각각 5예(18$\%$), 8예(47$\%$)이었고, 항암화학요법과 방사선요법의 병용치료는 각각 2예(7$\%$), 3예(18$\%$)이었으나 두 원발 병소 간에 병용치료 빈도의 유의한 차이는 없었다(p=0.20). 방사선치료는 모두 선형가속기 6 MV X-ray를 이용하여 통상적 분할조사 법으로 시행되었다. 분할선량은 성문암 환자의 86$\%$에서 2.0 Gy를 사용한 반면 성문상부암은 59$\%$에서 1.8 Gy를 각각 사용하였다. 방사선단독치료를 완료한 환자에서 원발병소의 평균 총방사선량은 성문암에서 65.98 Gy, 성문상부암에서 70.15 Gy이었다. 수집된 자료를 기초로 후두암 방사선치료형태 연구에 필요한 총 12개의 모듈과 90개의 항목을 개 발하였다. 결론: 본 연구에서는 후두암 데이터베이스 시스템에 필요한 연구 항목을 개발하였다. 향후 웹 기반 데이터 베이스 시스템을 완성하고 전국의 방사선치료 자료를 축적하여 후두암에 대한 한국형 방사선치료의 표준화 및 적정화를 기하고자 한다.
목적: 후두암 방사선치료의 표준화를 위하여 후두암에 관한 기본적인 임상 자료를 축적하고 필요한 조사 항목을 결정하여 전국적인 웹 기반 데이터 베이스 시스템을 개발하고자 하였다. 대상 및 방법: 1998년 1월부터 1999년 12월까지 호서호남 지역에서 후두암으로 진단되어 방사선치료를 받은 환자를 대상으로 임상적 분석을 시행하였다. 환자 선정 기준은 18세 이상이며 과거력상 타 장기의 암 진단 병력이 없고 후두에서 기원한 원발성 상피세포암으로 과거 후두에 대한 다른 질환으로 치료력이 없는 환자를 대상으로 하였다. 후두암에 관한 조사 항목 개발은 대한방사선종양학회 호서호남지회 소속 병원의 전문의들이 합의하여 일차적으로 선정한 항목에 대하여 각 병원에서 자체적으로 조사하였다. 통계처리는 SPSS v10.0을 이용하였다. 결과: 자료가 수집된 총 증례수는 45예이었다. 환자의 연령분포는 28$\~$88세(중앙값: 61)이었고 남녀비는 10 대 1로 대부분 남자에 발생하였다. 원발부위는 성문암이 28예(62$\%$), 성문상부암이 17예(38$\%$)이었다. 병리소견으로는 편평세포암이 대부분이었다(44/45, 98$\%$). AJCC (1997년도) 병기 I+II는, 성문암 28예 중 24예(86$\%$)에 비해 성문상부암의 경우는 16예 중 8예(50$\%$)이었다(p=0.002). 증상은 애성이 n예(89%$\%$로 가장 많았다. 진단은 간접후두경이 전체환자에서, 직접후두경검사는 43예(98$\%$)에서 각각 시행되었다. 치료로서 성문암 28예와 성문상부암 17예 중, 방사선 단독치료는 21예(75$\%$), 6예(35$\%$)에서 각각 시행되었다. 또한 수술요법과 방사선요법의 병용은 각각 5예(18$\%$), 8예(47$\%$)이었고, 항암화학요법과 방사선요법의 병용치료는 각각 2예(7$\%$), 3예(18$\%$)이었으나 두 원발 병소 간에 병용치료 빈도의 유의한 차이는 없었다(p=0.20). 방사선치료는 모두 선형가속기 6 MV X-ray를 이용하여 통상적 분할조사 법으로 시행되었다. 분할선량은 성문암 환자의 86$\%$에서 2.0 Gy를 사용한 반면 성문상부암은 59$\%$에서 1.8 Gy를 각각 사용하였다. 방사선단독치료를 완료한 환자에서 원발병소의 평균 총방사선량은 성문암에서 65.98 Gy, 성문상부암에서 70.15 Gy이었다. 수집된 자료를 기초로 후두암 방사선치료형태 연구에 필요한 총 12개의 모듈과 90개의 항목을 개 발하였다. 결론: 본 연구에서는 후두암 데이터베이스 시스템에 필요한 연구 항목을 개발하였다. 향후 웹 기반 데이터 베이스 시스템을 완성하고 전국의 방사선치료 자료를 축적하여 후두암에 대한 한국형 방사선치료의 표준화 및 적정화를 기하고자 한다.
Purpose: In order to develop the national guide-lines for the standardization of radiotherapy we are planning to establish a web-based, on-line data-base system for laryngeal cancer. As a first step this study was performed to accumulate the basic clinical information of laryngeal cancer and to dete...
Purpose: In order to develop the national guide-lines for the standardization of radiotherapy we are planning to establish a web-based, on-line data-base system for laryngeal cancer. As a first step this study was performed to accumulate the basic clinical information of laryngeal cancer and to determine the items needed for the data-base system. Materials and Methods: We analyzed the clinical data on patients who were treated under the diagnosis of laryngeal cancer from January 1998 through December 1999 In the South-west area of Korea. Eligiblity criteria of the patients are as follows: 18 years or older, currently diagnosed with primary epithelial carcinoma of larynx, and no history of previous treatments for another cancers and the other laryngeal diseases. The items were developed and filled out by radiation oncologlst who are members of forean Southwest Radiation Oncology Group. SPSS vl0.0 software was used for statistical analysis. Results: Data of forty-five patients were collected. Age distribution of patients ranged from 28 to 88 years(median, 61). Laryngeal cancer occurred predominantly In males (10 : 1 sex ratio). Twenty-eight patients (62$\%$) had primary cancers in the glottis and 17 (38$\%$) in the supraglottis. Most of them were diagnosed pathologically as squamous cell carcinoma (44/45, 98$\%$). Twenty-four of 28 glottic cancer patients (86$\%$) had AJCC (American Joint Committee on Cancer) stage I/II, but 50$\%$ (8/16) had In supraglottic cancer patients (p=0.02). Most patients(89$\%$) had the symptom of hoarseness. indirect laryngoscopy was done in all patients and direct laryngoscopy was peformed in 43 (98$\%$) patients. Twenty-one of 28 (75$\%$) glottic cancer cases and 6 of 17 (35$\%$) supraglottic cancer cases were treated with radiation alone, respectively. The combined treatment of surgery and radiation was used in 5 (18$\%$) glottic and 8 (47$\%$) supraglottic patients. Chemotherapy and radiation was used in 2 (7$\%$) glottic and 3 (18$\%$) supraglottic patients. There was no statistically significant difference in the use of combined modality treatments between glottic and supraglottic cancers (p=0.20). In all patients, 6 MV X-ray was used with conventional fractionation. The iraction size was 2 Gy In 80$\%$ of glottic cancer patients compared with 1.8 Gy in 59$\%$ of the patients with supraglottic cancers. The mean total dose delivered to primary lesions were 65.98 ey and 70.15 Gy in glottic and supraglottic patients treated, respectively, with radiation alone. Based on the collected data, 12 modules with 90 items were developed or the study of the patterns of care In laryngeal cancer. Conclusion: The study Items for laryngeal cancer were developed. In the near future, a web system will be established based on the Items Investigated, and then a nation-wide analysis on laryngeal cancer will be processed for the standardization and optimization of radlotherapy.
Purpose: In order to develop the national guide-lines for the standardization of radiotherapy we are planning to establish a web-based, on-line data-base system for laryngeal cancer. As a first step this study was performed to accumulate the basic clinical information of laryngeal cancer and to determine the items needed for the data-base system. Materials and Methods: We analyzed the clinical data on patients who were treated under the diagnosis of laryngeal cancer from January 1998 through December 1999 In the South-west area of Korea. Eligiblity criteria of the patients are as follows: 18 years or older, currently diagnosed with primary epithelial carcinoma of larynx, and no history of previous treatments for another cancers and the other laryngeal diseases. The items were developed and filled out by radiation oncologlst who are members of forean Southwest Radiation Oncology Group. SPSS vl0.0 software was used for statistical analysis. Results: Data of forty-five patients were collected. Age distribution of patients ranged from 28 to 88 years(median, 61). Laryngeal cancer occurred predominantly In males (10 : 1 sex ratio). Twenty-eight patients (62$\%$) had primary cancers in the glottis and 17 (38$\%$) in the supraglottis. Most of them were diagnosed pathologically as squamous cell carcinoma (44/45, 98$\%$). Twenty-four of 28 glottic cancer patients (86$\%$) had AJCC (American Joint Committee on Cancer) stage I/II, but 50$\%$ (8/16) had In supraglottic cancer patients (p=0.02). Most patients(89$\%$) had the symptom of hoarseness. indirect laryngoscopy was done in all patients and direct laryngoscopy was peformed in 43 (98$\%$) patients. Twenty-one of 28 (75$\%$) glottic cancer cases and 6 of 17 (35$\%$) supraglottic cancer cases were treated with radiation alone, respectively. The combined treatment of surgery and radiation was used in 5 (18$\%$) glottic and 8 (47$\%$) supraglottic patients. Chemotherapy and radiation was used in 2 (7$\%$) glottic and 3 (18$\%$) supraglottic patients. There was no statistically significant difference in the use of combined modality treatments between glottic and supraglottic cancers (p=0.20). In all patients, 6 MV X-ray was used with conventional fractionation. The iraction size was 2 Gy In 80$\%$ of glottic cancer patients compared with 1.8 Gy in 59$\%$ of the patients with supraglottic cancers. The mean total dose delivered to primary lesions were 65.98 ey and 70.15 Gy in glottic and supraglottic patients treated, respectively, with radiation alone. Based on the collected data, 12 modules with 90 items were developed or the study of the patterns of care In laryngeal cancer. Conclusion: The study Items for laryngeal cancer were developed. In the near future, a web system will be established based on the Items Investigated, and then a nation-wide analysis on laryngeal cancer will be processed for the standardization and optimization of radlotherapy.
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문제 정의
PCS의 목적은 일반적인 방사선치료 기관에 있어서 치료 수준을 높이기 위한 프로그램 디자인의 기초로 사용될 수 있는 암진료의 표준화 프로토콜을 개발하는 것이다.') PCS는 방사선치료의 질을 높이기 위하여 19기 년에 미국에서 처음으로 시작되었으며 이 목표를 위하여 방사선치료가 완치에 주된 역할을 하는 6가지 암에 대한 치료과정과 결과를 연구하는 시스템이 개발되었다.
이러한 자료들을 기초로 저자들은 프로그램을 위한 12개의 모듈과 90개의 항목을 개발하였다. 본 보고는 후두암 방사선치료의 Patterns of Care Study를 위한프로그램 개발의 일차적 연구 결과로서 향후 웹 기반 프로그램을 완성하고 1998~1999년 2년간 우리나라 전국의 병원에서 후두암으로 방사선치료를 받은 환자를 대상으로 분석하여 후두암에 대한 한국형 방사선치료의 표준화 및 적정화를 기하고자 한다.
이에 따라 과학기술부원 자력 연구개발사업 지원으로 2002년에 유방암, 폐암, 직장암, 후두암 및 식도암, 뇌전이암 등 6개 암 질환에 대한 국내 PCS가 처음으로 시작되었다. 저자들은 우리나라 후두암 환자의 방사선치료 표준화 기술 개발을 위한 기본적인 자료를 구축하기 위하여 일차적으로 후두암 환자의 종양 특성, 진단 방법 및 치료 방법 등을 분석하여 PCS를 위한 조사 항목을 결정하고 이러한 자료를 적절히 저장하고 가공할 수 있는 웹 기반 데이터 베이스 시스템을 개발하고자 본 연구를 수행하였다.
제안 방법
환자 고정기구는 45명 (100%)에서 써모플라스트(thermoplast) 고정장치가 사용되었다. 모의치료는 전체 환자에서 일반적인 모의치료기를 사용하였고, 모의치료횟수는 1〜4회로 중앙값은 2회였다. 분할방법은 전체 환자에서 통상적 분할조사방법이 사용되었고, 일회선량은 1.
일부 환자에서는 식도 내시경 검 사와 기 관지 내시 경 검 사가 병 행되 었다. 방사선학적 검사는 단순흉부촬영과 전산화단층촬영 등을 시행하였고, 전체 환자 중 36% (16/45)에서는 전신골스캔을 시행하였다.
분석된 자료를 기초로 1년간 수차례의 토의 과정을 거친 후 총 12개의 모듈과 90개의 항목을 개발하였으며 그 내용을 요약하면 다음과 같다.
수술은 후두 부분절제술이 1명, 후두 전절제술이 5명, 후두 전절제술과 경부림프절곽청술이 3명에서 각각 시행되 었고 2명은 기관절개술을 시행 받았다.
수 있었다. 이러한 자료들을 기초로 저자들은 프로그램을 위한 12개의 모듈과 90개의 항목을 개발하였다. 본 보고는 후두암 방사선치료의 Patterns of Care Study를 위한프로그램 개발의 일차적 연구 결과로서 향후 웹 기반 프로그램을 완성하고 1998~1999년 2년간 우리나라 전국의 병원에서 후두암으로 방사선치료를 받은 환자를 대상으로 분석하여 후두암에 대한 한국형 방사선치료의 표준화 및 적정화를 기하고자 한다.
O을 사용하였고 두 군 간의 환자 특성의 분포의 차이는 Student's t-test 를 이용하였다. 이상의 예비 연구 결과를 토대로 웹 기반 데이터 베이스 시스템을 개발하였다.
15 Gy이었다. 치료 중 방사선치료의 질적관리는 조사문사진(linac gram)을사용하였으며 많게는 6회까지 시행되었으나 중앙값은 성문 암에서 1회, 성문상부암에서 2.1 회 정도로 시행되었다. 전체 환자의 82%에서 계획된 방사선치료를 완료하였고, 성문부와 성문상부암에서 비슷한 분포를 보였다.
항암제에 대해서는 사용되는 약제가 다양해서 가장 보편적으로 사용되고 있는 cisplatin과 5-FU 제제를 선택할 수 있게 하고 기타의 제제는 기술할 수 있도록 항목을 개발하였다. 그러나 각각의 환자 증례에 따른 개별화된 치료의 다양성 때문에 필요에 따라 시기별로 치료 내용에 대한 항목개발이 이루어져야 하리라 생각된다.
후두암에 관한 조사 항목 개발을 위하여 대한방사선종양학회 호서호남지회 소속 병원의 전문의들이 합의하여 일차적으로 선정한 항목을 중심으로 설문지를 작성하였고, 이 설문지에 따라 각 병원에서 자체적으로 조사하였다. 일차적으로 선정된 후두암에 관한 조사 항목은, 1) 인구학적 특성; 연령, 성별, 흡연 정도, 음주 정도 2) 과거력; 당뇨, 고혈압, 결핵, 간염, 알러지, 수술 여부 3) 종양특성; 임상 증상, 병기, 조직학적아형, 분화도 4) 진단방법; 경부촉진소견,흉부X-선촬영, 전산화단층촬영 (Computerized Tomography; CT), 자기공명 영상(Magnetic Resonance Imaging; MRI), 전신골 스캔(Whole body bone sacn), 간접 및 직접 후두경검사,식도 및 기관지 내시경검사 5) 치료방법; 항암화학요법, 수술 및 방사선치료 6) 방사선치료방법; 치료목적, 전신수행능력(ECOG), 치료기, 에너지, 모의치료 및 라이낙그램 횟수, 방사선치료선량계획시스템, 고정기구, 분할방법, 총방사선량 7) 방사선치료 합병증 8) 재발률 및 생존율 등에 관한 사항들로 구성되었다.
후두암의 치료는 부위에 따라 수술, 방사선치료, 항암 화학요법이 단독 또는 병용으로 다양하게 사용되어지고 있고 병용요법의 순서도 다양하기 때문에 이러한 내용들을수용할 수 있는 항목개발에 역점을 두었으며 각각의 경우를 선택할 수 있도록 PCS 프로그램을 개발하였다.
대상 데이터
연구의 대상은 1998년 1월부터 1999년 12월까지 2년간 후두암으로 진단되어 방사선치료를 받은 환자를 대상으로 한다. 환자 선정 기준은 18세 이상이며 과거력상 타 장기의 암진단 병력이 없고 후두에서 기원한 원발성 상피세포암으로 과거 후두에 대한 다른 질환으로 치료력이 없는 환자를 대상으로 한다.
자료가 수집된 후두암 환자 45명 중 성문암은 28명이었고 성문상부암은 17명이었다. 전체 환자의 연령 분포는 28 〜88세로 중앙값은 61세였고 성문암은 성문상부암에 비하여 연령분포가 넓었으나 중앙값의 차이는 없었다.
대상으로 하였다. 조사 대상 환자는 1998년 1월부터 1999년 12월까지 호서호남지회 소속 5개 병원에서 후두암으로 진단되어 방사선치료를 받은 환자 45명에 관한 정보를 수집하였고 자료의 분석은 2인의 방사선종양학 전문의에 의하여 이루어졌다. 통계방법은 SPSS vlO.
전체 환자에서 선형가속기의 6MV X-선이 사용되었다. 환자 고정기구는 45명 (100%)에서 써모플라스트(thermoplast) 고정장치가 사용되었다. 모의치료는 전체 환자에서 일반적인 모의치료기를 사용하였고, 모의치료횟수는 1〜4회로 중앙값은 2회였다.
환자 등록 기준은 18세 이상이며 과거 병력상 타 장기의암 진단 병력이 없고 후두에서 기원한 원발성 상피세포암으로 과거 후두에 대한 다른 질환으로 치료력이 없는 환자를 대상으로 하였다. 조사 대상 환자는 1998년 1월부터 1999년 12월까지 호서호남지회 소속 5개 병원에서 후두암으로 진단되어 방사선치료를 받은 환자 45명에 관한 정보를 수집하였고 자료의 분석은 2인의 방사선종양학 전문의에 의하여 이루어졌다.
환자 선정 기준은 18세 이상이며 과거력상 타 장기의 암진단 병력이 없고 후두에서 기원한 원발성 상피세포암으로 과거 후두에 대한 다른 질환으로 치료력이 없는 환자를 대상으로 한다.
데이터처리
조사 대상 환자는 1998년 1월부터 1999년 12월까지 호서호남지회 소속 5개 병원에서 후두암으로 진단되어 방사선치료를 받은 환자 45명에 관한 정보를 수집하였고 자료의 분석은 2인의 방사선종양학 전문의에 의하여 이루어졌다. 통계방법은 SPSS vlO.O을 사용하였고 두 군 간의 환자 특성의 분포의 차이는 Student's t-test 를 이용하였다. 이상의 예비 연구 결과를 토대로 웹 기반 데이터 베이스 시스템을 개발하였다.
성능/효과
전체 환자의 방사선치료 기간의 중앙값은 48일이었다. 방사선 단독치료를 완료한 환자에서 원발병소의 평균 총방사선량은 성문 암에서 65.98 Gy, 성문상부암에서 70.15 Gy이었다. 치료 중 방사선치료의 질적관리는 조사문사진(linac gram)을사용하였으며 많게는 6회까지 시행되었으나 중앙값은 성문 암에서 1회, 성문상부암에서 2.
요약하면 호서호남지역 5개 병원의 후두암 환자들에 관한 기본적 임상자료를 수집하여 분석해 본 결과 환자 및 종양 특성, 진단방법, 치료방법 등에 관해 전반적 인 형태를 알 수 있었다. 이러한 자료들을 기초로 저자들은 프로그램을 위한 12개의 모듈과 90개의 항목을 개발하였다.
1 회 정도로 시행되었다. 전체 환자의 82%에서 계획된 방사선치료를 완료하였고, 성문부와 성문상부암에서 비슷한 분포를 보였다.
성문상부암은 17명이었다. 전체 환자의 연령 분포는 28 〜88세로 중앙값은 61세였고 성문암은 성문상부암에 비하여 연령분포가 넓었으나 중앙값의 차이는 없었다. 성별분포는 91% (41/45)가 남자였다.
대한방사선종양학회의 방사선종양학과 전국 통계에 의하면 2001년도에 후두암으로 방사선치료를 받은 환자는 597명(미발표자료)으로 우리나라 후두암 전체 환자의 60%가 방사선치료를 받은 것으로 집계되었다. 치료 방법에 있어서 성문 암의 경우는 방사선단독요법이 75%, 수술과 방사선 병용요법이 17.9%로 성문상부암의 42.9% 및 35.7%와 현저한 차이가 있음을 보여주었다. 이는 성문암의 특성상 초기에 발견되고 경부림프절 전이가 일어나지 않아 수술보다는 목소리를 보존하기 위한 방사선단독요법이 우선적으로 사용되었음을 반영한 것으로 생각된다.
순이었다. 치료 전 환자의 전신수행능력은 ECOG 1이 34명(76%)으로 대부분 좋은 편이었으며 부위에 따라 성문 암과 성문상부암에서 각각 96%, 41%였다. 조직학적으로성문상부암 환자에서 선암 1명을 제외하고 모두 편평상피세포암이었다.
후속연구
laryngeal tomogram은 시행된 증례가 없었기 때문에 병기결정을 위한 검사항목에서 제외되었고, 미국에 비해 저자들의 경우 전신골 스캔 검사(5.6% vs 31%)가 많이 시행되고 있음을 알 수 있었으나 일반적으로 필요한 병기결정 검사는 아니기 때문에 검사항목에서 제외시켰으며 이에 대한 검토는 추후 더욱 필요하리라 생각된다.
° 저자들의 조사 결과도 이와 비슷한 양상임을 보여주었다. 환자의 흡연에 관한 경력은 대부분 의무 기록상에서 알 수 있었으며 정 량적 인 측정이 가능하였으나 음주 정도에 대해서는 측량하기 어려워 편의상 social (1주에 1회 미만), moderate (1주에 1〜2회), heavy (1주에 3〜7회), un- known으로 구분하였으며 이에 대한 연구가 더 필요하리라 생각된다.
참고문헌 (6)
Maclean CJ, Davis LW. Discriminant analysis of radiation therapy procedures:Thepatternsofcare process survey for carcinoma of the larynx. Cancer 1982;49:229-233
Lustig RA, Krall JM, Curran WJ, Hanks GE. Improvements observed in care and outcome in carcinoma of the larynx. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;20:101-104
RuSY,KimMS,JiYH,JoCK,YooHJ,YangKM. AnnualStatistics of Departmental Activity for the Korean Society of Radiation Oncology (1998). J Korean Soc Ther Radiol 2000;18:73-77
Ministry of Health and Welfare (Republic of Korea). Annual Report of the Korea Central Cancer Registry (2001)
Shah JP, Karnell LH, Hoffman HT, et al. Patterns of care for cancer of the larynx in the United States. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:475-483
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