[논문]사고에 의해 하악골 폭경이 붕괴된 환자에서 견인골 신장술

태기출; 강경화

문제 정의

두개안면 영역에서 견인골 신장술을 시행할 때는 여러 가지 고려해야 할 사항이 있는데, 하악에서 견인 골 신장 술을 시행할 때 해부학적으로 곡면화된 표면과 치아의 위치, 신경-혈관계 위치, 과두간 관계, 감염의 문제, 심미적인 문제 등을 고려하여 견인기의 위치와 종류를 선택하여야 한다项 일반적으로 하악골에서 사용되는 견인기는 구강내 장치와 구강외 장치로 구분할 수 있으며, 구강내 장치 는 tooth-bome typm과 bone-borne type, hybrid type으로 구분할 수 있다" 본 연구는 구강 내 장치 중 tooth-bome type을 이용하여 외 상에 의 한하악골 폭경 붕괴를 견인골 신장술을 이용하여 폭 경을 정상화 시킨 증례를 보고하고자 한다.

가설 설정

치료기간 동안 부착치은 변화는 관찰되지 않았으며, 견인장치가 설측에 위치하여 구강청결의 어려움으로 치은 염증이 미약하게 지속되는 양상을 보였다. 둘째, 역학적인 면에서 힘의 적용에 대한 생역학적 고려이다. 이것은 수술시 형성되는 골절선 (osteotomy line) 위치와 견인기 저항중심에서의 위치, 힘의 적용 vector등이 고려되어야 한다'3).

제안 방법

전신마취를 통해 골절부위의 섬유조직을 제거하고 새로운 골절 선을 형성한 후 견인기를 부착하였다. 1주일의 latency period를 보낸 후 처음 4일간은 3 tum/day하고 그 후 5일간 4 tum/day한 후 견치간 폭경 이 약간 과도한 상태로 신장한 후 1주일의 consolidation period를 보낸 후 하악 전치부에 브라켓을 부착한 후 보철 치료를 위한 교정치료를 시행하였다. 3주만에 치아 배열을 완료하고 2달의 consolidation period를 보낸 후 견인기를 제거하고 보철 치료를 시행하였다 (Fig 2).
1주일의 latency period를 보낸 후 처음 4일간은 3 tum/day하고 그 후 5일간 4 tum/day한 후 견치간 폭경 이 약간 과도한 상태로 신장한 후 1주일의 consolidation period를 보낸 후 하악 전치부에 브라켓을 부착한 후 보철 치료를 위한 교정치료를 시행하였다. 3주만에 치아 배열을 완료하고 2달의 consolidation period를 보낸 후 견인기를 제거하고 보철 치료를 시행하였다 (Fig 2).
임상적으로는 1992년에 Guerrer”는 하악 정중부에 골절 단술을 시행한 후 골 확장을 유도하였다. Tomat 등&도 선천성 하악골 횡적 결핍 성장환자에서 정 중부 확대를 견인 골 신장술을 이용하여 치료하였다. 이러한 견인 골 신장 술을 시 행 하는 동안 latency period, 확장 양과 리듬, consolidation period, 장치 견고성 등의 개념을 준수하여야 한다9).
견인 골 신장 술을 이용하여 하악궁 회복을 시행한 후 보철치료를 시행하기로 하였다. 견인장치로는 tooth-bome type을 사용하였으며, step osteotomy를 하악 정중부에서 시행하였다.
그 뒤 consolidation period 1주 후 교정장치를 부착하여 치아 배열을 도모하였다. 견인 장치는 골 신장이 끝난 시점부터 8주간 유지한 후 방사선 검사를 통해 골의 개조 상태를 확인한 후 제거하였다. 치아 배열은 순조롭게 진행 되었으며, 이 기간동안 치주조직의 문제는 발생하지 않았다.
골 신장을 위한 견인장치는 stainless steel과 교정용 확장 스크류로 구성된 tooth-bome 유형을 사용하였다.
본 환자는 낙상으로 인한 하악골 골절과 하악 전 치부 탈구 후 골절 치유를 위해 악궁내 고정을 통해 치유가 진행되어 편측으로 심한 하악궁 붕괴현상이 진행되어 우측 구치부에서 반대교합을 보였다. 견인 골 신장 술을 이용하여 하악궁 회복을 시행한 후 보철치료를 시행하기로 하였다.
견인장치로는 tooth-bome type을 사용하였으며, step osteotomy를 하악 정중부에서 시행하였다. 수술도중 하악골 고정을 위해 견인 장치가 부착되어 1주일의 치유기간 고정 역활을 수행하였으며, 처음 4일간은 3 tum/day하고 그 후 4 turn /day를 시행하여 총 13일간 견인장치를 활성화하여 하악궁의 횡적조화를 이루는데 성공하였다. 그 뒤 consolidation period 1주 후 교정장치를 부착하여 치아 배열을 도모하였다.
수술은 전신마취하에 하악골의 하부변연까지 노출시키고 bur로 치아간 피질골 절단을 한 후 spatular osteotome으로 골 절단을 시행하였다.
이 환자는 하악 구치부의 횡적 부조화는 심하지 않았으나 견치간 폭경 및 전치발거 부위로 5전치가 근심 경사된 상태였다. 전신마취를 통해 골절부위의 섬유조직을 제거하고 새로운 골절 선을 형성한 후 견인기를 부착하였다. 1주일의 latency period를 보낸 후 처음 4일간은 3 tum/day하고 그 후 5일간 4 tum/day한 후 견치간 폭경 이 약간 과도한 상태로 신장한 후 1주일의 consolidation period를 보낸 후 하악 전치부에 브라켓을 부착한 후 보철 치료를 위한 교정치료를 시행하였다.
견인 장치는 횡적 확장이 종료된 후 정중부에서 신생골이 형성되어 치아가 이동되기 시작할 때까지 구강내에 유지하였다. 확장 종료 1주일 후부터 치아를 교정적으로 재배열하여 보철 치료를 위한 공간을 만들고 유지 장치를 부착한 후 교정 치료를 종료하였다.
상태의 관찰이 필요하다. 확장은 처음 4일간은 하루에 0.75mm씩 확장되도록 하고, 그 후 5일째부터는 1mm씩 확장하도록 환자에게 지시하였다. 견인 장치는 횡적 확장이 종료된 후 정중부에서 신생골이 형성되어 치아가 이동되기 시작할 때까지 구강내에 유지하였다.
환자와 보호자들에게 수술의 성격과 제한성을 설명하고 동의를 구했다. 환자들의 평가를 위해 기 왕력 문진과 치 열 모형, 두부 방사선 사진, 파노라마, 구강내 사진과 안모사진등을 채득하였으며, 측두하악관절 상태와 치주상태도 검사하였다.

대상 데이터

견인 골 신장 술을 이용하여 하악궁 회복을 시행한 후 보철치료를 시행하기로 하였다. 견인장치로는 tooth-bome type을 사용하였으며, step osteotomy를 하악 정중부에서 시행하였다. 수술도중 하악골 고정을 위해 견인 장치가 부착되어 1주일의 치유기간 고정 역활을 수행하였으며, 처음 4일간은 3 tum/day하고 그 후 4 turn /day를 시행하여 총 13일간 견인장치를 활성화하여 하악궁의 횡적조화를 이루는데 성공하였다.
골절부 상태는 섬유성 유합 상태로 섬유성 조직을 제거한 후 건전한 골 유합이 필요하였다. 그래서 견인골 신장술을 통한 하악궁 폭경 회복 및 골 치유를 시도하기로 하고 견인 장치 부착을 위해 본과로 내원하였다. 이 환자는 하악 구치부의 횡적 부조화는 심하지 않았으나 견치간 폭경 및 전치발거 부위로 5전치가 근심 경사된 상태였다.
따른 적절한 장치 선택이 요구된다. 본 증례에서 사용된 장치 는 tooth-bome type으로 장치 부착의 편리성과 치료기간 전치부의 치아 이동이 가능한 장점이 있지만 골격의 횡적 이동보다 치아의 횡적 이동이 치료 초기 발생할 수 있다는 단점이 있다. 그러나 생역학적 고려를 한다면 이러한 단점을 최소화할 수 있다.
본 증례의 환자는 교통사고와 추락에 의한 하악골 횡적 붕괴를 보이는 환자들이다. 환자와 보호자들에게 수술의 성격과 제한성을 설명하고 동의를 구했다.
본 환자는 교통사고로 하악골 정중부 골절과 하악우측 중절치의 결손을 동반하여 악궁내 고정을 시행한 후 양측으로 하악궁이 붕괴되어 보철치료를 위해 본원에 내원하였다. 골절부 상태는 섬유성 유합 상태로 섬유성 조직을 제거한 후 건전한 골 유합이 필요하였다.
그래서 견인골 신장술을 통한 하악궁 폭경 회복 및 골 치유를 시도하기로 하고 견인 장치 부착을 위해 본과로 내원하였다. 이 환자는 하악 구치부의 횡적 부조화는 심하지 않았으나 견치간 폭경 및 전치발거 부위로 5전치가 근심 경사된 상태였다. 전신마취를 통해 골절부위의 섬유조직을 제거하고 새로운 골절 선을 형성한 후 견인기를 부착하였다.

성능/효과

본 증례에서도 어떤 악관절에서 변화가 관찰되지는 않았지만, 장기적 추적관찰과 조직학적 연구가 필요하다. 넷째, 근신경계 면에서 치료초기 견인장치가 활성화되면서 mylohyoid 근육의 당기는 느낌만 호소하였고 기타 저작근에서 특별한 증상은 호소하지 않았으며, 신경의 부분마비 느낌도 관찰되지 않았다. 이러한 근신 경계의 불편감이 발생하면 Epker命는 견인장치 활성을 나누어서 시행하여 환자의 tolerance를 높이는 형태로 장치 활성을 추천하였다.
편측성 하악신장의 경우 편측성으로 신장하려는 방향에 골편의 양을 증가시키는 형태의 골절단이 필요하고, 양측성의 경우 symphysis에서 골절단이 이 루어지면 역학적으로 양측 확장을 유도할 수 있으리 라 사료된다. 본 증례에서 편측성 신장을 위해서 견인장치의 leg 부위 가 편측성 확장이 요구되는 쪽에 짧게 하고, 저 항원 부위의 leg를 길게 위치시킨 후 신장시키면 편측성 신장을 유도할 수 있었다. 셋째, 치료기간 두 증례 모두 악관절의 임상적 변화는 관찰되지 않았다的.
본 증례에서 편측성 신장을 위해서 견인장치의 leg 부위 가 편측성 확장이 요구되는 쪽에 짧게 하고, 저 항원 부위의 leg를 길게 위치시킨 후 신장시키면 편측성 신장을 유도할 수 있었다. 셋째, 치료기간 두 증례 모두 악관절의 임상적 변화는 관찰되지 않았다的. 이러한 견인골 신장술로 인한 악관절 변화에 대해 Samchukov등'"은 이론적으로 정중선에서 1mm 확장은 0.

후속연구

34mm의 하악과두 회전을 유도하며 이러한 회전력은 과두의 전내측과 후외측에 압박력을 가해 과두의 퇴행성 변화를 가져올 수 있다고 보고하였지만, Mommaerts的는 그의 임상 증례에서 악관절의 퇴행성 변화는 관찰되지 않았다고 보고하였다. 본 증례에서도 어떤 악관절에서 변화가 관찰되지는 않았지만, 장기적 추적관찰과 조직학적 연구가 필요하다. 넷째, 근신경계 면에서 치료초기 견인장치가 활성화되면서 mylohyoid 근육의 당기는 느낌만 호소하였고 기타 저작근에서 특별한 증상은 호소하지 않았으며, 신경의 부분마비 느낌도 관찰되지 않았다.
주의깊게 시행한 견인골 신장술은 사고나 기형으로 인한 하악궁 횡적 결핍 환자에서 유용하게 적용될 수 있는 치료의한 부분으로, 치료기 간 동안에 치 주 조직과 생역학적 요소, 악관절의 적응력, 근신경계의 적응력 등을 고려하여 시행하여야 할 것으로 사료된다.
이러한 근신 경계의 불편감이 발생하면 Epker命는 견인장치 활성을 나누어서 시행하여 환자의 tolerance를 높이는 형태로 장치 활성을 추천하였다. 하지만 근신경계의 적응과정에 대해 추가적인 연구가 필요하다고 사료된다.

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