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문제 정의
- 여러 동물 실험에서 악관절에 미치는 영향이 악교정수술에 비해 적었다고 보고되어 골신장술이 악관절에 대해 덜 유해한 효과를 보일 것이라고 예상되지만, 이를 뒷바침하는 임상적인 연구나 보고가 거의 없는 것이 사실이다. 본 논문에서는 하악의 양측성 전진에서의 골신장술의 효과에 대해 문헌 고찰을 통해 과학적인 근거에 대해 재고해 보고, 본 교실에서의 하악골 후퇴증 환자 중 하악의 필요한 전진량이 많아 기존의 악교정수술을 통해서는 수술 후 안전성을 확보하기가 힘들 것으로 예상되는 증례에서 구강내 골신장기를 이용하여 하악골의 전진술을 시행하여 얻은 일련의 임상적 경험을 보고하고자 하였다.
제안 방법
- 남자 환자가 1명, 여자 환자가 2명으로 모두 18세 이상의 성장이 종료되었다고 판단되는 증례였다. Angle Class II, Division I의 부정 교합을 보이는 환자에서 교정과 의사와 상의한 후 골신장술을 시행하기로 하였다. 세 환자 모두에서 수술 전에 과두 전방부가 편평한 흡수양상이 관찰되었다.
- 세 명의 환자 모두 수술 전에 rapid prototyping model을 제작하여 미리 예비 수술을 시행하였다. 골신장장치(Ramus distractor, KLS Martin, Tuttlingen, Germany)의 금속판을 미리 구부려 수술 시간을 단축할 수 있도록 하고, 적절한 고정 위치를 결정하였다. 골신장 후에 악관절에 대한 영향을 최소화하기 위하여 되도록이면 양측의 골신장기가 평행하도록 위치시켰다.
- 골신장 후에 악관절에 대한 영향을 최소화하기 위하여 되도록이면 양측의 골신장기가 평행하도록 위치시켰다. 두 명의 환자에서 투명한 acrylic resin을 이용하여 stent를 제작하여, 술 전 계획대로 실제의 수술 시에 골신장기를 위치시킬 수 있도록 계획하였다.
- 이렇게 기존의 절골방법이 신경에 큰 영향을 주지는 않는다고 보고 되었지만, 하악골의 설측 절골 시에 설신경의 손상 가능성 등을 비추어 보면, 구강악안면외과의사에게 익숙한 시상분리골절단술(sagittal split osteotomy)를 응용한 접근법을 사용하는 것이 조금이라도 신경손상을 줄이고, 골접촉 면적을 넓혀 신생골의 생성에 유리할 것으로 생각된다28,29). 본 보고의 증례에서는 수직 절골선을 통법의 시상분리골절단 술처럼 하악 제2대구치 원심부까지 연장하지는 않고, antegonial notch부위를 향하도록 하였다. 이것은 통상의 시상분리골절단술처럼 수직 절골선이 전방으로 위치할수록 그 자체가 신경손상의 가능성을 가지고 있기 때문에 골신장 부분 내에 신경이 포함되지 않으면서 골접촉 면적을 충분히 가지고, 골신장기를 고정하는 screw가 골접촉을 방해하지 않게 할 수 있다고 판단되었다.
- 세 명의 환자 모두 수술 전에 rapid prototyping model을 제작하여 미리 예비 수술을 시행하였다. 골신장장치(Ramus distractor, KLS Martin, Tuttlingen, Germany)의 금속판을 미리 구부려 수술 시간을 단축할 수 있도록 하고, 적절한 고정 위치를 결정하였다.
- 한 명의 환자에서는 상악골의 교합평면의 기울기가 너무 심해서 Le Fort I osteotomy시행 후 구치부를 3 mm elongation시키는 것으로 수술 계획을 수립하였다. 수술 후 5일의 잠복기를 기다린 후 1 mm/day (2 turns)의 속도로 상하악 전치부에서 반대교합을 얻을 때까지 골연장을 하였다. 일정기간(4-8개월) 경착기가 지난 후, 전신마취하에 골신장기를 제거하였으며, 제거시 추가적인 이부성형술(전진술, genioplasty)을 시행하였다.
- 수술 후 5일의 잠복기를 기다린 후 1 mm/day (2 turns)의 속도로 상하악 전치부에서 반대교합을 얻을 때까지 골연장을 하였다. 일정기간(4-8개월) 경착기가 지난 후, 전신마취하에 골신장기를 제거하였으며, 제거시 추가적인 이부성형술(전진술, genioplasty)을 시행하였다.
- 하악골 후퇴증을 보이는 3명의 환자에서 하악골의 골신장술을 통한 하악골 전진술을 시행하였다. 남자 환자가 1명, 여자 환자가 2명으로 모두 18세 이상의 성장이 종료되었다고 판단되는 증례였다.
- 수술 절개는 BSSRO에서와 동일하게 하였으나, 전방부로 의 연장은 최소화하였다. 하악지 협측 부위에 미리 구부려 놓은 골신장기를 시적해 보고 transbuccal approach를 통하여 screw로 고정을 하였다. 고정 후 절골선을 표시한 후 다시 골신장기를 제거하였다.
- 고정 후 절골선을 표시한 후 다시 골신장기를 제거하였다. 하악지의 내측을 박리하고, 하악혀돌기(lingula) 상방에 수평 골 절개를 하고 SSRO처럼 하악지 전연을 따라 내려온 다음 협측으로 하악우각부를 향하는 골 절단을 시행하였다. 수평 골절단은 하악혀돌기 직후방까지만 연장하였다.
- 수술전 분석결과 이들 환자에서는 하악골의 전방이동량이 많아 수술 후의 재발이나 과두의 흡수가 우려되는 경우였다. 한 명의 환자에서는 상악골의 교합평면의 기울기가 너무 심해서 Le Fort I osteotomy시행 후 구치부를 3 mm elongation시키는 것으로 수술 계획을 수립하였다. 수술 후 5일의 잠복기를 기다린 후 1 mm/day (2 turns)의 속도로 상하악 전치부에서 반대교합을 얻을 때까지 골연장을 하였다.
- 수평 골절단은 하악혀돌기 직후방까지만 연장하였다. 한 환자(patient 2)에서는 상악의 수술을 먼저 시행하여, 구치부를 3 mm 정도 하방 이동을 시키고, 상악을 3 mm 정도 전진시키는 수술을 시행하였다.
대상 데이터
- A, Preoperative radiograph. Overjet was 12 mm. B, During the consolidation period.
성능/효과
- 과두의 흡수를 동반하는 심한 하악 후퇴증 환자에서 골신장술을 이용하여 하악골 전진시켜 임상적으로 양호한 결과를 얻었다. 하지만, 한 환자에서 골신장기 제거 후 개교합이 발생하였으며, elastic을 이용하여 유도할 수 있었다.
- 악교정수술로는 10, 20 mm의 하악골 전진이 어려움이 있지만, 골신장술로는 가능하다는 점과 악교정수술이 새로운 골을 만들어 내는 것이 아니기 때문에 궁극적으로는 하악골의 전진 후에 상대적으로 하악골의 폭이 줄어드는 데 비해 골신장술은 하악골이 전진된 만큼 골이 만들어 진다는 것이다. 또한, 연조직이 점진적으로 늘어난다는 것과, 수술을 위한 골막박리가 적다는 점, pterygomasseteric sling보다 원위부에서 절골선이 설정된다는 점에서 재발과 관련된 요소들을 줄일 수 있다. 과두에 대한 점진적인 부하는 수술 후에 나타날 수 있는 과두의 흡수를 예방할 수 있을 것으로 여겨진다18).
- 마지막 환자에서는 골신장기를 제거하면서 관찰된 재생골이 충분한 경도와 강도를 가지고 있는 것처럼 관찰이 되었으나, 수술 후 바로 개교합이 나타났으며, elastic을 이용한 교합 유도로 어느 정도 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다.
- 모든 환자들에서 골신장기를 제거하기 전까지 개구제한이 관찰되었다. 경착기 동안에 환자들은 약 20-25 mm정도의 개구량을 보였다.
- 본 보고의 환자들도 골신장이 진행되면서 정확히 하악정중부가 대칭이 되게 하악이 전진 되는 것이 아니었기 때문에 교정용 elastic을 이용하여 교합유도를 하였으며, 결과적으로 원하는 위치에 하악을 유도할 수 있었다.
- Angle Class II, Division I의 부정 교합을 보이는 환자에서 교정과 의사와 상의한 후 골신장술을 시행하기로 하였다. 세 환자 모두에서 수술 전에 과두 전방부가 편평한 흡수양상이 관찰되었다. 수술전 분석결과 이들 환자에서는 하악골의 전방이동량이 많아 수술 후의 재발이나 과두의 흡수가 우려되는 경우였다.
- 수술 전과 골신장 후, 그리고 장치 제거 후의 두부계측방 사선 사진을 비교하였을 때, 골신장 종료 후에는 반대교합을 얻을 정도였던 교합이 경착기와 추적기간 동안에 어느 정도 하악의 후퇴가 관찰되었으며 이 양은 방사선 사진 상에서 3.4 mm 정도로 관찰되었다(Table 3, Fig. 4).
- 세 환자 모두에서 수술 전에 과두 전방부가 편평한 흡수양상이 관찰되었다. 수술전 분석결과 이들 환자에서는 하악골의 전방이동량이 많아 수술 후의 재발이나 과두의 흡수가 우려되는 경우였다. 한 명의 환자에서는 상악골의 교합평면의 기울기가 너무 심해서 Le Fort I osteotomy시행 후 구치부를 3 mm elongation시키는 것으로 수술 계획을 수립하였다.
후속연구
- 충분한 하악골의 전진 이후에도 경착기와 장치 제거 후 어느 정도의 재발이 발생하여, 하악골의 전진시 골신장술에서 과도수정(overcorrection)이 필요할 것으로 사료된다. 골신장술이 기존의 악교정술에 비해 많은 장점을 가지는 것으로 기대되었으나, 임상적인 유용성에 관해서는 더 많은 임상적인 데이터가 쌓여야 할 것으로 사료된다. 이러한 데이터는 수술 후의 결과, 수술과정, 합병증, 전체적인 치료 기간, 비용, 환자의 만족도와 불편감 등을 고려한 총체적인 것이 되어야 할 것이다.
- 골신장술이 기존의 악교정술에 비해 많은 장점을 가지는 것으로 기대되었으나, 임상적인 유용성에 관해서는 더 많은 임상적인 데이터가 쌓여야 할 것으로 사료된다. 이러한 데이터는 수술 후의 결과, 수술과정, 합병증, 전체적인 치료 기간, 비용, 환자의 만족도와 불편감 등을 고려한 총체적인 것이 되어야 할 것이다. 하지만 골신장술은 악교정수술을 전부 대체하지는 못하겠지만, 많은 양의 악골 전진이 필요한 환자에서는 우선 고려될 수 있는 방법으로 사료된다.
- Strijen 등은 하악 후퇴증에서 골신장술을 시행한 70명의 환자를 1년간 추적 조사한 결과, 3명의 환자에서 명확한 악관절의 변화를 확인할 수 있었다고 보고하면서 그 중 2명의 환자에서는 편측의 경도의 변화가, 1명의 환자에서는 양측 관절의 심한 흡수가 관찰되었다고 보고하였다23). 이러한 실험적인 보고들은 골 신장술이 악관절에 유리한 점을 가지고 있는 근거로 생각될 수 있지만, 악교정술과의 비교를 통한 장기적인 임상적인 데이터가 뒷바침 되어야 할 것으로 판단된다.
- 명확한 메커니즘이 설명되어 있는 것은 아니지만, 골신장기에 대한 이물반응으로 그 협측에 위치하는 교근의 활동변화에 의한 경직성 개구장애(trismus)가 아닌가 추측된다. 하악의 골신장 시 나타나는 개구장애에 관하여 언급하고 있는 보고는 찾아 볼 수 없었으며, 앞으로 그 원인에 대한 분석이나 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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