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문제 정의
- 본 연구는 병원감염에 대한 고위험 영역인 중환자실 의료인을 대상으로 손씻기 향상프로그램과 보균자 색출프로그램을 적용한 후 중환자실 환자의 MRSA 감염발생율이 어떻게 변화되는지를 보기 위한 단일군 전후실험연구이다.
- 본 연구는 중환자실 의료인에게 감염관리 프로그램을 제공한 후 제공전과 비교하여 중환자실 입원환자의 MRSA감염발생율을 비교하기 위한 단일군 전후 실험 설계이다.
- 본 연구에서는 손씻기 향상프로그램과 보균자 색출프로그램이 MRSA 감염률 저하에 두드러진 효과를 보이지는 못하였지만 의료인의 손씻기와 MRSA감염발생률의 관계를 규명한 보고가 국내에서는 드물고, 또한 기존 연구에서도 손씻기와 MI3A감염발생률간의 관계에 대해 아직도 서로 다른 의견이 있음을 감안할 때 본 연구가 이의 관계를 규명하는데 일조할 수 있었다는 데 그 의의가 있을 것이다. 그러나 이번 연구에서는 손씻기 향상 프로그램은 손씻기의 빈도와 질적 향상을 도모할 것으로 가정하고 프로그램 적용전후 손씻기의 빈도와 질적 특성 변화에 대해 측정하지 않았기 때문에 이들에 대한 객관적인 비교가 되지 못하였다는 것이 가장 큰 연구의 제한점으로 지적될 수 있으며, 앞으로 추후 연구를 계획함에 있어 이에 대한 보완이 요구된다.
- 이러한 배경하에 본 연구에서는 MRSA 감염발생률을 낮추기 위한 중재방안으로 손씻기 방법의 적절성을 높이기 위한 손 씻기 향상 프로그램과 MRSA 보균자 색출 프로그램을 선정하고, 중환자실내 의료인에게 적용한후 이들 프로그램의 효과를 평가하고자 하였다. 구체적인 연구목적은 다음과 같다.
가설 설정
- 첫째, 프로그램 적용 전후 중환자실에 입원한 환자의 위중도에 차이가 있었기 때문이다. 환자의 위중도를 간접적으로 반영하는 것이 각종 침습성 기구의 사용비이다.
제안 방법
- 검사 결과 한 번이라도 양성으로 판정되는 경우를 균 장착 발생으로 간주하였다. 1차 검사에서 보균자로 나타난 9 명의 의료인에 대하여 치료제(뮤피로신)를 제공하여 비 강에 도포하도록 하였다. 약물도포후 4주후 이들을 대상으로 2차 검사를 실시하였으며 더 이상의 MRSA , 보균자가 발견되지 않았다.
- 2001.2.1 ~2001.2.28까지 프로그램 적용하기 전 중환자실을 드나드는 의료인의 손씻기 장면을 B대학 방송부원의 협조를 얻어 총 30회가량 촬영하여 그 중 손가락 사이사이를 씻지 않거나 물이 흐르는 채 환자곁으로 다가가는 등 잘못된 방법을 적용했거나 씻는 시간이 부족하거나 너무 긴 경우 다 씻은 후에 일회용 타올을 쓰지 않거나 수돗물을 끌 때 팔꿈치를 쓰지 않는 등 감염예방 수칙에서 벗어난 장면들을 모아서 약 15분가량의 제1 VTR을 제작하였다. 또한 한국방송대학교재로 사용하고 있는 손씻기 교육용 VTR(15분용)을 편집해두었다.
- 6. 30까지 B 대학병원의 감염관리간호사와 연구자가 직접 중환자실을 방문하여 멸균된 면봉으로 의사 및 간호사의 양쪽 비강을 문질러서 MRSA 선택배지인 Mannitol Salt Agar에 접종한 뒤 미생물검사실로 보내어 검사하였다. 검사 결과 한 번이라도 양성으로 판정되는 경우를 균 장착 발생으로 간주하였다.
- 12. 31까지 매달 B대학병원 중환자의 병원감염 감시를 통해 MRSA감염율을 조사하였다. MRSA 감염발생률 조사는 B 대학병원의 감염관리간호사가 담당하였으며, 미국 CDC (Center for Disease Control and Prevention)의 NNIS(National Nosocomial Infection Control)프로그램에서 사용하는 병원감염 정의(Gamer, Jarvis, Emori, horan, & Hughes, 1996)에 근거하여 조사하였다.
- 1-2001. 7. 31까지 MRSA 감염예방을 위한 직원의 손씻기 교육을 위하여 중환자실, 간호사실 및 의국을 돌며 기존에 제작하였던 VTR 두편을 총 30분에 걸쳐 시청하게 하고, 30분간 손씻기 방법에 대한 교육을 실시하였다. 또한 손 씻기 행위는 중환자 마다 제공되는 모든 의료행위 및 간호행위의 전과 후로 행하여져야 한다는 것을 강조하기 위하여 자가평가용 설문지를 의사용과 간호사용으로 구분하여 제공하였다.
- 협조공문을 발송했다. 두 번째로 중환자실 관련 의국원과 간호사를 대상으로 중환자실에서 행하여지는 모든 행위에 대한 정보를 취합하여 중환자실에서의 간호행위와 의료행위 항목을 선정하였다.
- 둘째, 손씻기 향상 프로그램과 MRSA 보균자 색출프로그램을 적용 전후 MASA감염발생률의 변화를 조사한다.
- 31까지 MRSA 감염예방을 위한 직원의 손씻기 교육을 위하여 중환자실, 간호사실 및 의국을 돌며 기존에 제작하였던 VTR 두편을 총 30분에 걸쳐 시청하게 하고, 30분간 손씻기 방법에 대한 교육을 실시하였다. 또한 손 씻기 행위는 중환자 마다 제공되는 모든 의료행위 및 간호행위의 전과 후로 행하여져야 한다는 것을 강조하기 위하여 자가평가용 설문지를 의사용과 간호사용으로 구분하여 제공하였다. 손씻기에 대한 교육은 1시간동안 1회 제공되었으며, 해당 중환자실에서 근무하는 의사 106명과 간호사 30명 모두 손 씻기 교육을 이수하였다.
- 중재인 감염관리프로그램은 손씻기 향상프로그램과 MRSA 보균자 색출프로그램으로 2001년 6월부터 7월까지 시행되었다. 반응변수는 MRSA 감염발생률이며 NMIS의 병원감염 정의에 따라 2001년 1월에서 5워 2001년 8월에서 12월의 병원감염 및 MRSA 감염을 조사하였다. 수집된 자료를 바탕으로 손씻기 향상프로그램과 보균자 색출프로그램 적용전후 입원환자 100명당 MRSA 감염발생률, 연환자 1,000일당 MRSA 감염발생률의 차이는 Chi-square test을 이용하여 검정하였다.
- 본 연구를 위해서 중환자실, 의무기록실, 임상병리학교실, 감염관리실, 간호부, 의국 등의 협조가 요구되었으며 먼저 각 실의 책임자를 방문하여 본 연구의 목적과 연구계획 등을 설명하고 협조공문을 발송했다. 두 번째로 중환자실 관련 의국원과 간호사를 대상으로 중환자실에서 행하여지는 모든 행위에 대한 정보를 취합하여 중환자실에서의 간호행위와 의료행위 항목을 선정하였다.
- 손씻기 향상프로그램은 손씻기에 대한 교육을 중심으로 하는 프로그램이며 피교육자의 학습 흥미를 북돋우고 교육의 효과를 높히기 위하여 교육매체로 비디오테이프를 활용하였다. 2001.
- 전체적인 연구결과는에 도식화하였다.
- 의사 106명과 간호사 30명이었다. 중재인 감염관리프로그램은 손씻기 향상프로그램과 MRSA 보균자 색출프로그램으로 2001년 6월부터 7월까지 시행되었다. 반응변수는 MRSA 감염발생률이며 NMIS의 병원감염 정의에 따라 2001년 1월에서 5워 2001년 8월에서 12월의 병원감염 및 MRSA 감염을 조사하였다.
- 구체적인 연구목적은 다음과 같다. 첫째, 손씻기 향상 프로그램을 개발한다.
대상 데이터
- 28까지 프로그램 적용하기 전 중환자실을 드나드는 의료인의 손씻기 장면을 B대학 방송부원의 협조를 얻어 총 30회가량 촬영하여 그 중 손가락 사이사이를 씻지 않거나 물이 흐르는 채 환자곁으로 다가가는 등 잘못된 방법을 적용했거나 씻는 시간이 부족하거나 너무 긴 경우 다 씻은 후에 일회용 타올을 쓰지 않거나 수돗물을 끌 때 팔꿈치를 쓰지 않는 등 감염예방 수칙에서 벗어난 장면들을 모아서 약 15분가량의 제1 VTR을 제작하였다. 또한 한국방송대학교재로 사용하고 있는 손씻기 교육용 VTR(15분용)을 편집해두었다.
- 본 연구의 중재대상은 2001년 1월 1일부터 2001년 12월 31 일까지 B 대학병원 중환자실 환자와 그들을 치료하고 간호하고 관리하는 의사 106명과 간호사 30명으로 하였으며, 손 씻기 교육과 보균자색출을 목표로 한 감염관리 프로그램을 적용하기 전에 모든 중환자실 관련 의국 및 간호부서, 임상 주임교수들에게 연구의 필요성과 진행절차에 대한 공문을 보내(2001년 3월) 중환자실 의료인을 전수 조사한다는 것을 공지한 후 동의를 얻었다. 결과변수인 MRSA감염발생율을 구하기 위한 대상은 연구기간동안 중환자실에 입원하였던 환자에서 얻어진 모든 검체 결과이며, 이 중 MRSA 병원감염으로 확인된 건수이다.
- 연구 대상 병원은 850개의 입원병상을 가지고 있는 3차 대학병원으로 총 3개의 중환자실(내·외과계중환자실, 신경외과 중환자실, 신생아중환자실)을 가지고 있다. 이 중 내·외과 중환자실은 14개의 입원병상을 가지고 있으며 호흡기 간호가 필요한 내·외과환자, 집중관리가 요구되는 신경과 환자들이 주로 입원하고 있다.
- 연구대상은 2001년 1월 1일부터 2001년 12월 31일까지 부산의 B 대학병원 중환자실 환자와 그들을 치료하고 간호하고 관리하는 의사 106명과 간호사 30명이었다. 중재인 감염관리프로그램은 손씻기 향상프로그램과 MRSA 보균자 색출프로그램으로 2001년 6월부터 7월까지 시행되었다.
데이터처리
- • 손씻기 향상프로그램과 보균자 색출프로그램 적용 전후의 입원환자 100명당 MRSA 감염발생률, 연환자 1, 000일당 MRSA감염 발생률을 구하고 Chi-square test을 이용하여 프로그램 적용전후 이들 MRSA감염 발생률에 통계적으로 유의한 차이가 있는 지를 검정하였다.
- • 손씻기 향상프로그램과 보균자 색출프로그램 적용전후 입원환자 수, 연환자일수, 기구일수의 차이는 비모수적인 방법인 Wilcoxon rank sum test를 이용하여 검정하였다.
- 0/PC를 이용하여 분석하였다. 기술적 통계로 전체 자료를 요약하여 추이를 분석하고 통계 분석 방향을 결정하며, 자료의 입력 오류가 없는 지 확인하기 위한 예비 분석과정을 거쳤다. 모든 통계적 검정에서 유의수준(a)은 0.
- 반응변수는 MRSA 감염발생률이며 NMIS의 병원감염 정의에 따라 2001년 1월에서 5워 2001년 8월에서 12월의 병원감염 및 MRSA 감염을 조사하였다. 수집된 자료를 바탕으로 손씻기 향상프로그램과 보균자 색출프로그램 적용전후 입원환자 100명당 MRSA 감염발생률, 연환자 1,000일당 MRSA 감염발생률의 차이는 Chi-square test을 이용하여 검정하였다.
이론/모형
- 31까지 매달 B대학병원 중환자의 병원감염 감시를 통해 MRSA감염율을 조사하였다. MRSA 감염발생률 조사는 B 대학병원의 감염관리간호사가 담당하였으며, 미국 CDC (Center for Disease Control and Prevention)의 NNIS(National Nosocomial Infection Control)프로그램에서 사용하는 병원감염 정의(Gamer, Jarvis, Emori, horan, & Hughes, 1996)에 근거하여 조사하였다.
성능/효과
- MRSA 감염만을 별도로 비교하여 보면 손씻기 향상프로그램과 보균자 색출프로그램 적용전에는 입원환자 100명당 발생률은 3.0건, 연환자 1,000일당 3.2건이었으며, 적용후에는 각각4.6건, 3.7건으로 약간 증가하는 추세를 보였지만 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(각각 p=.411, p=.769),
- MRSA 감염발생률은 중재전 입원환자 100명당 3.0건, 연 환자 1,000일당 3.2건이었으며, 적용후에는 각각 4.6건, 3.7건으로 약간 증가하는 추세를 보였지만 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.
- MRSA 감염율도 감염관리 프로그램적용전에는 입원환자 100명당 발생률은 3.0건, 연환자 ,1000일당 3.2건이었으며, 적용 후에는 각각 4.6건, 3.7건으로 약간 증가하는 추세를 보였지만 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. MRSA감염발생을 감소시킬 것으로 기대되는 손씻기 향상프로그램 및 MRSA 보균자 색출 프로그램을 적용하였음에도 불구하고 이러한 결과를 보인 데 대해 다음과 같은 몇 가지 해석이 가능할 것이다.
- 얻었다. 결과변수인 MRSA감염발생율을 구하기 위한 대상은 연구기간동안 중환자실에 입원하였던 환자에서 얻어진 모든 검체 결과이며, 이 중 MRSA 병원감염으로 확인된 건수이다.
- 넷째, 손씻기 향상프로그램과 MRSA 보균자 색출프로그램이 MRSA감염발생의 감소를 초래할 수 있을 만큼 충분하지 않았을 가능성이 있다. 이전의 일부 선행 연구에서 손씻기 이행도 증가가 병원감염의 감소를 나타내지 않은 경우가 있었는데(Simmons et al.
- 환자의 위중도를 간접적으로 반영하는 것이 각종 침습성 기구의 사용비이다. 본 연구에서 중심정맥관, 인공호흡기, 유치도뇨관의 총 삽입기관(device- days)가 프로그램 적용전에는 3848일, 적용후에는 4212일로 통계적으로 유의한 차이를 보이고 있다(p=.O28). 아울러 기구사용비를 구하였을 때 중심정맥관 사용비(p< .
- 2%까지 낮출 수 있었다고 보고하였다. 본 연구에서는 MRSA에 의한 병원감염 발생률은 중재 이전 3.2%에서 중재 이후 3.5%로 선행 연구보다 낮았다. 특히 본 연구 대상 병원이 비교적 감염발생위험이 높은 신경외과환자가 많았던 점을감안한다면 이 정도의 MRSA에 의한 병원감염발생률은 상당히 낮은 수준이라고 할 수 있다.
- 셋째, 연구 대상 중환자실의 MRSA감염발생률이 이미 상당히 감소한 상태여서 더 이상 감소될 여지가 없었을 가능성이 있다. Jin 등(1999)은 외과계중환자실에서 MRSA로 인한 병원감염 발생률이 14.
- O28). 아울러 기구사용비를 구하였을 때 중심정맥관 사용비(p< .0001), 인공호흡기 사용비(p< .0001), 유치도뇨관 사용비(p= .0004) 등 주요 기구에 대한 사용비가 프로그램 적용후에 모두 통계적으로 유의하게 증가되어 있는 것으로 나타났다.
- 1차 검사에서 보균자로 나타난 9 명의 의료인에 대하여 치료제(뮤피로신)를 제공하여 비 강에 도포하도록 하였다. 약물도포후 4주후 이들을 대상으로 2차 검사를 실시하였으며 더 이상의 MRSA , 보균자가 발견되지 않았다.
- 간접적으로 반영하는 것이다.<Table 2>에 의하면 손 씻기 향상프로그램과 보균자 색출프로그램 적용후 중심정맥관, 인공호흡기, 유치도뇨관 등의 기구사용비가 모두 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다.
- 이상의 연구결과에 의하면 손씻기 향상프로그램과 보균자색출프로그램이 MRSA 감염률의 감소에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났으나, 이는 짧은 관찰기간과 낮은 대상 중환자실의 병원감염발생률과 관련이 있다고 생각된다. 앞으로 동일한 중재를 활용한 좀 더 장기간의 추후연구를 제언한다.
- 4%(139명) 에서 입원하는 경우에 비해 많았다. 한편, 중재전후 기간동안 입원환자의 성별분포 (p=.278), 연령별 분포(p=.942), 진료과를 내과계와 외과 계로 구분하였을 때 진료과별 분포 (p=.241), 그리고 입실경로 (p=.9O5) 간에는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다 <Table 1>.
후속연구
- 있었다는 데 그 의의가 있을 것이다. 그러나 이번 연구에서는 손씻기 향상 프로그램은 손씻기의 빈도와 질적 향상을 도모할 것으로 가정하고 프로그램 적용전후 손씻기의 빈도와 질적 특성 변화에 대해 측정하지 않았기 때문에 이들에 대한 객관적인 비교가 되지 못하였다는 것이 가장 큰 연구의 제한점으로 지적될 수 있으며, 앞으로 추후 연구를 계획함에 있어 이에 대한 보완이 요구된다.
- 아쉽게도 지금까지의 손씻기 연구는 주로 손씻기 이행도를 높이는 데 초점을 두고 있으며 손 씻기 방법의 적절성에 대해서는 거의 관심을 가지지 않고 있다. 따라서 앞으로의 손씻기 연구는 손씻기의 빈도 증가와 함께 손 씻기 방법의 적절성이 병원감염발생에 어떠한 영향을 미치는지에 대한 연구가 필요하다고 생각하였다.
- 병원감염발생률과 관련이 있다고 생각된다. 앞으로 동일한 중재를 활용한 좀 더 장기간의 추후연구를 제언한다.
- 5%로 선행 연구보다 낮았다. 특히 본 연구 대상 병원이 비교적 감염발생위험이 높은 신경외과환자가 많았던 점을감안한다면 이 정도의 MRSA에 의한 병원감염발생률은 상당히 낮은 수준이라고 할 수 있다.
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