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문제 정의
- 또한 신생아 경련은 신생아 이후의 소아경련이나 성인의 경련과는 원인인자와 임상양상, 치료, 그리고 예후 등에 있어 여러 가지 면에서 많은 차이를 보인다. 그러나 국내에서는 이에 대한 연구 및 자료가 부족하여 저자들은 신생아 경련으로 입원한 환자를 대상으로 이들의 임상양상, 치료 및 예후에 관해 알아보고자 본 연구를 시행하였다.
제안 방법
- 2000년 1월부터 2003년 4월까지 경북대학교병원 소아과 신생아 중환자실에서 신생아 경련으로 입원하였거나 다른 질환으로 입원하던 중 경련이 발생한 41명을 대상으로 후향적 조사를 시행하였으며 이들의 병력상에 나타난 위험인자, 신경학적 진찰소견, 검사실소견, 뇌영상소견, 뇌파소견, 경련의 양상, 치료에 대한 반응 및 예후 등을 비교하였다. 뇌파는 Lombroso 분류4)에 따라 분석하였고 뇌영상 촬영은 뇌초음파, 뇌컴퓨터 단층촬영, 뇌자기 공명영상 등을 시행하였으며 발작형태는 Volpe5)에 의한 분류를 사용하였다.
- 2000년 1월부터 2003년 4월까지 경북대학교병원 소아과 신생아 중환자실에서 신생아 경련으로 입원하였거나 다른 질환으로 입원하던 중 경련이 발생한 41명을 대상으로 후향적 조사를 시행하였으며 이들의 병력상에 나타난 위험인자, 신경학적 진찰소견, 검사실소견, 뇌영상소견, 뇌파소견, 경련의 양상, 치료에 대한 반응 및 예후 등을 비교하였다. 뇌파는 Lombroso 분류4)에 따라 분석하였고 뇌영상 촬영은 뇌초음파, 뇌컴퓨터 단층촬영, 뇌자기 공명영상 등을 시행하였으며 발작형태는 Volpe5)에 의한 분류를 사용하였다.
- 치료는 저혈당이나 전해질 이상이 동반된 경우 당, 칼슘제제, 나트륨 등을 투여하였으며, 16례(39%)에서 phenobarbital을 단독으로 투여하였고 12(29%)례에서 phenobarbital과 phenytoin 을 함께 투여하였으며, 1례(2%)에서는 midazolam drip을 필요로 했다. 경련이 조절되기까지 걸린 시간은 1.
대상 데이터
- 뇌파는 전체 41례 중 33례에서 시행되었고 17례(52%)에서 이상소견을 보였으며 이 중 abundance of sharp transients가 5례(15%), severely depressed electrical activity가 3례(9%), 정상배경의 국소성 간질파가 2례(6%), 비정상 배경의 국소성 간질파가 2례(6%), burst suppression 양상이 2례(6%), focal monorhythmic periodic pattern이 1례(3%), 다발성 간질파가 1례(3%), 전반적인 배경의 서파가 1례(3%)였다(Table 5).
- 대상 환아는 41명으로 이들 중 남아가 24례, 여아가 17례였다. 재태연령(gestational Age)은 25주 4일부터 41주 3일까지 다양하였으며 평균 38.
- 6개월이었으며 입원기간 동안에만 투여한 예가 27례(66%)로 가장 많았고 1개월에서 3개월 사이가 4례(10%), 3개월에서 6개월 사이가 6례(15%), 6개월 이상이 3례 (7%)였고 1례(2%)에서는 약물을 투여하지 않았다(Table 7). 이들 중 25례(61%)에서 경련이 재발하지 않았으며 4례(10%)에서는 경련이 재발하였고 2례(5%)는 단풍 당뇨증과 신생아 괴사성 장염으로 사망하였고 10례(24%)에서는 추적관찰이 되지 않았다 (Table 8).
성능/효과
- 24례(59%)에서 정상적인 발달을 보였으며 간질이 4례(10%), 뇌성마비가 2례(5%), 발달장애가 2례(5%), 2례(5%)에서는 비경련성 질환인 단풍 당뇨증과 신생아 괴사성 장염으로 사망하였다 (Table 9). 경련이 재발하거나 나쁜 예후를 보인 환아들은 많은 수에서 신생아 가사에 의한 뇌손상이나 뇌의 선천성 기형이 있었으며 뇌파상에 비정상적인 배경파(abnormal background activity)나 뇌영상 소견상 이상을 보이는 경우가 많았고 이들의 원인인자, 뇌파소견, 뇌영상 소견 등은 Table 10, 11과 같다.
- 결론적으로 본 연구결과를 토대로 볼 때 신생아 경련의 많은 경우가 비정상적인 출산력과 미숙아, 기타 전해질이상과 관련된 문제가 많았고, 전반적으로 약물에 대한 반응이 좋았으며 경련 발생당시의 임상적 소견이나 검사소견 특히 뇌파나 뇌영상 촬영 소견상 큰 이상이 없었던 경우에는 예후가 좋았다. 따라서 신생아 경련의 위험요소를 잘 이해하고 분만 및 경련발생 시 적절한 대처를 해주는 것이 환아의 예후에 중요한 요인으로 작용하는 것 같다.
- 뇌영상 촬영상 21례(51%)에서 비정상적인 소견을 보였으며 이중 뇌출혈이 9례(22%)였으며 뇌실주변부 백질연화증(periventricular leukomalacia)이 2례(5%), 뇌경색이 2례(5%)였고 그외 선천성 수두증, 피질 이형성증(cortical dysplasia), dural sinus thrombosis, 시상부위 음영증가 등의 소견을 보였다(Table 4).
- . 본 연구결과에서는 평균 생후 6일째 경련이 발생하였고 만삭아에서 빈도가 높았고 전체 41례 중 5례(12%)가 미숙아였다. 이러한 신생아 시기의 경련은 미성숙한 뇌로 인하여 경련의 임상양상이나 뇌파소견이 다른 연령의 경련과는 차이가 있으며 경련이 오래될수록 뇌에 손상을 줄 수 있고 신경학적인 후유증을 남길 수 있어 신속하게 원인을 밝히고 치료를 하는 것이 중요하다8-11).
- 일반적으로 약제는 단일 약제를 사용하도록 권고하고 있으며 경련조절은 약물의 혈중농도와도 관련이 있고 단일 약제의 최대용량에도 경련조절이 안될 경우 다른 약제를 병합하는 것이 바람직하다고 할 수 있다19). 본 연구에서는 원인인자 교정과 함께 항경련제 사용이 필요한 경우 phenobarbital을 1차 약으로 사용하였으며 과반수 이상에서 경련이 조절되었고 반응이 좋지 않은 경우 phenytoin을 추가하였으며 1례에서는 이러한 조치에도 불구하고 경련조절이 되지 않아 midazolam drip을 사용한 경우도 있었지만 많은 수에 있어서 약물에 대한 반응이 좋았다.
- 전해질 이상으로는 저혈당증과 저칼슘혈증이 가장 많고 그 외 저나트륨혈증 또는 고나트륨혈증이 있으며 본 연구에서도 전체 41례 중 11례(27%)에서 전해질 이상소견을 보여 신생아 경련 시에 반드시 전해질 이상에 대한 조사를 하여야 할 것으로 생각된다. 이러한 경련의 원인을 알아내고 적합한 치료를 신속하게 하는 것이 중요한데 전해질 이상이 원인인 경우에는 항경련제의 사용 없이 전해질 교정만으로 치료가 가능하였으며 예후도 좋으며 본 연구에서도 다른 원인 없이 전해질 이상만 있는 경우 경련의 재발이나 신경학적 후유증을 보이지 않았다. 그러므로 이러한 원인인자를 밝혀내는 것이 치료방향 설정에 중요하며 또한 예후를 결정하는 중요한 인자가 되기 때문에 임상가에게 매우 중요하다고 할 수 있다.
- 전해질 이상으로는 저칼슘혈증이 7례(17%)로 가장 많았고 저혈당이 2례(5%), 저나트륨혈증이 1례(2%), 저나트륨혈증과 저칼슘혈증이 동반된 경우가 1례(2%)였으며 저마그네슘혈증은 없었다(Table 2). 전체 41례 중 10례(24%)에서 신경학적 진찰 상 이상소견을 보였으며 이중 대천문확장(fontanelle bulging)이 4례(10%), 두혈종(cephalohematoma)이 4례(10%)로 가장 많았으며 그 외 비정상적인 Moro반사와 sacral dimpling이 각각 1례 씩을 차지하였다(Table 3).
- Diaz 등26, 27)에 의하면 항경련제가 동물실험에서는 뇌의 무게를 감소시키고 DNA, RNA, protein, cholesterol을 감소시킨다고 하였으나 다른 학자들은 이러한 부작용이 실제 임상에서는 증명된 바가 없어 phenobarbital 사용을 주저하지 말아야 한다고 주장하는 사람도 있어28) 아직까지 이에 대한 연구가 더 필요할 것으로 생각된다. 항경련제 사용기간에 대해서는 일반적으로 퇴원 전에 중단하는 것이 권고되며 뇌영상 소견상 이상이 있었던 경우나 비정상적인 신경학적 진찰소견을 보이는 경우에는 사용기간을 늘여야 하는 것으로 되어있고 본 연구에서도 대부분의 경우(66%) 입원 기간 동안만의 치료로 좋은 결과를 얻을 수 있었다.
후속연구
- 그리고 경련자체가 뇌에 나쁜 영향을 줄 수 있으나 항경련제 자체가 발달하는 뇌에 영향을 줄수 있으며 오래 사용한다고 해서 간질의 빈도를 줄인다는 것이 증명되지 못해25) 아직까지 항경련제의 용량이라든지 사용기간에 대해서는 논란의 여지가 많다. Diaz 등26, 27)에 의하면 항경련제가 동물실험에서는 뇌의 무게를 감소시키고 DNA, RNA, protein, cholesterol을 감소시킨다고 하였으나 다른 학자들은 이러한 부작용이 실제 임상에서는 증명된 바가 없어 phenobarbital 사용을 주저하지 말아야 한다고 주장하는 사람도 있어28) 아직까지 이에 대한 연구가 더 필요할 것으로 생각된다. 항경련제 사용기간에 대해서는 일반적으로 퇴원 전에 중단하는 것이 권고되며 뇌영상 소견상 이상이 있었던 경우나 비정상적인 신경학적 진찰소견을 보이는 경우에는 사용기간을 늘여야 하는 것으로 되어있고 본 연구에서도 대부분의 경우(66%) 입원 기간 동안만의 치료로 좋은 결과를 얻을 수 있었다.
- 경련의 양상은 뇌의 구조적 미성숙으로 인하여 소아나 성인과는 달리 전신성 강직-근대는 드물고 비정형적인 경련이 가장 많고 그 외 다발성 간대, 전신성 강직, 국소성 간대, 전신성 간대, 근간대 발작 등이 있다. 본 연구에서는 다발성 간대경련이 42% 로 가장 많은 것으로 나타났으나 대상 환아 수가 적고 병력 및 경련관찰 기록이 완전하지 않아 결론을 내리기 전에 좀더 연구를 해야 할 것으로 생각된다.
- Levene 등1)은 신생아 경련 환아의 20% 정도에서 뇌출혈이나 뇌경색 소견을 보여 경련 환아 모두에서 뇌영상 촬영을 하는 것이 도움이 된다고 주장할 정도로 뇌출혈이나 뇌경색도 신생아 경련의 중요한 원인이 된다. 전해질 이상으로는 저혈당증과 저칼슘혈증이 가장 많고 그 외 저나트륨혈증 또는 고나트륨혈증이 있으며 본 연구에서도 전체 41례 중 11례(27%)에서 전해질 이상소견을 보여 신생아 경련 시에 반드시 전해질 이상에 대한 조사를 하여야 할 것으로 생각된다. 이러한 경련의 원인을 알아내고 적합한 치료를 신속하게 하는 것이 중요한데 전해질 이상이 원인인 경우에는 항경련제의 사용 없이 전해질 교정만으로 치료가 가능하였으며 예후도 좋으며 본 연구에서도 다른 원인 없이 전해질 이상만 있는 경우 경련의 재발이나 신경학적 후유증을 보이지 않았다.
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