배뇨 후 실신은 신경 매개성 반사에 의한 실신으로 사태실신의 한 종류이며 건강한 남성에서 아침에 기립 배뇨시에 잘 일어난다. 실신의 원인은 다양하기 때문에 배뇨후 실신의 진단을 위해 정확한 병력과 심전도, 운동부하검사, 심초음파, 기립경사검사, 뇌파, 뇌 자기공명영상, 요류 동태 검사 등이 사용된다. 배뇨후 실신의 기전은 부교감 신경계의 반사 자극으로 서맥과 말초혈관 확장이 일어나고 Valsalva 효과에 의해 심실로 정맥환류가 감소하게 되어서 대뇌 혈류감소가 일어나 실신하게 된다. 실신시 뇌파는 대뇌 혈류감소에 의해 고진폭의 서파와 평탄화 소견이 나타나게 되고 심한 허혈시에는 허혈성 경련을 일으킬 수도 있다. 저자들은 9세 남아로 기립배뇨시 실신을 보인 후 저혈압을 보이고 특징적인 뇌파소견을 보인 환아를 경험하였기에 보고하는 바이다.
배뇨 후 실신은 신경 매개성 반사에 의한 실신으로 사태실신의 한 종류이며 건강한 남성에서 아침에 기립 배뇨시에 잘 일어난다. 실신의 원인은 다양하기 때문에 배뇨후 실신의 진단을 위해 정확한 병력과 심전도, 운동부하검사, 심초음파, 기립경사검사, 뇌파, 뇌 자기공명영상, 요류 동태 검사 등이 사용된다. 배뇨후 실신의 기전은 부교감 신경계의 반사 자극으로 서맥과 말초혈관 확장이 일어나고 Valsalva 효과에 의해 심실로 정맥환류가 감소하게 되어서 대뇌 혈류감소가 일어나 실신하게 된다. 실신시 뇌파는 대뇌 혈류감소에 의해 고진폭의 서파와 평탄화 소견이 나타나게 되고 심한 허혈시에는 허혈성 경련을 일으킬 수도 있다. 저자들은 9세 남아로 기립배뇨시 실신을 보인 후 저혈압을 보이고 특징적인 뇌파소견을 보인 환아를 경험하였기에 보고하는 바이다.
Syncope in children and adolescents have a common occurrence according for up to 15% before adulthood. Micturition syncope, a kind of situational syncope, can be considered a form of reflex syncope. It can typically occur in healthy young men after rising from bed in the early morning who experience...
Syncope in children and adolescents have a common occurrence according for up to 15% before adulthood. Micturition syncope, a kind of situational syncope, can be considered a form of reflex syncope. It can typically occur in healthy young men after rising from bed in the early morning who experience sudden loss of consciousness during or immediately after urination. The mechanism of micturition syncope is not completely understood, but it has been suggested that vasovagal reflex mediated bradycardia and peripheral vasodilation and decreased venous return due to Valsalva effect and standing position lead to the decrease in cerebral blood flow resulting in syncope. The causes of syncope are variable. So complete history taking, physical examination, electrocardiography, exercise stress test, echocardiography, head-up tilt table test, electroencephalography(EEG), brain magnetic resonance image and urodynamic study should be required for the diagnosis of micturition syncope. There were several reports about micturition syncope. However, literature of micturition syncope at the pediatric age has rarely been reported in Korea so far. Therefore, we report a case of a 9-year-old boy with micturition syncope with typical EEG findings of high amplitude delta wave and flattening during syncope.
Syncope in children and adolescents have a common occurrence according for up to 15% before adulthood. Micturition syncope, a kind of situational syncope, can be considered a form of reflex syncope. It can typically occur in healthy young men after rising from bed in the early morning who experience sudden loss of consciousness during or immediately after urination. The mechanism of micturition syncope is not completely understood, but it has been suggested that vasovagal reflex mediated bradycardia and peripheral vasodilation and decreased venous return due to Valsalva effect and standing position lead to the decrease in cerebral blood flow resulting in syncope. The causes of syncope are variable. So complete history taking, physical examination, electrocardiography, exercise stress test, echocardiography, head-up tilt table test, electroencephalography(EEG), brain magnetic resonance image and urodynamic study should be required for the diagnosis of micturition syncope. There were several reports about micturition syncope. However, literature of micturition syncope at the pediatric age has rarely been reported in Korea so far. Therefore, we report a case of a 9-year-old boy with micturition syncope with typical EEG findings of high amplitude delta wave and flattening during syncope.
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문제 정의
배뇨 후 실신에 관하여 많은 보고가 있었으나, 국내에서는 소아 연령에서 배뇨 후 실신에 관하여 아직까지 국내 보고된 문헌이 드문 상태이다4). 이에 저자들은 9세 남아로 기립 배뇨시 실신을 보인 후 저혈압을 보이고, 고진폭의 서파와 평탄화 같은 특징적인 뇌파소견을 보인 환아를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
실신시 뇌파는 대뇌 혈류감소에 의해 고진폭의 서파와 평탄화 소견이 나타나게 되고 심한 허혈시에는 허혈성 경련을 일으킬 수도 있다. 저자들은 9세 남아로 기립배뇨시 실신을 보인 후 저혈압을 보이고 특징적인 뇌파소견을 보인 환아를 경험하였기에 보고하는 바이다.
제안 방법
요로 동태 검사상 방광근 수축력이 떨어지고 strain으로 배뇨하는 양상을 보였다. 항콜린제제(DitropanⓇ 5 mg po bid)를 복용하기 시작하였으나 잔뇨량이 늘어나고 배뇨 횟수는 줄어들고 저혈압, 서맥, 실신 지속되어서, 베타 차단제(InderalⓇ 15 mg po bid)를 복용하기 시작하였으며, 배뇨일지를 작성하면서 배뇨 전 후의 혈압과 심박동수를 모니터 하였다. 약물치료와 소량씩 자주 배뇨하도록 행동치료를 병행하면서 더 이상 실신 관찰되지 않아 퇴원하였고 소아과 외래 추적 관찰하면서 약 30개월간 실신 없이 정상적인 생활을 영위하였으나, 보호자가 임의로 베타 차단제 투약을 중단한 후 1년 만에 다시 배뇨 후 실신이 발생하였다.
앙와위에서 배뇨시 실신은 일어나지 않았으며 배뇨 전 혈압은 114/73 mmHg, 배뇨 후 혈압은 105/66 mmHg로 의미있는 혈압 변화는 보이지 않았다. 기립 경사 검사상 특이소견은 보이지 않았으나 24시간 뇌파 검사상 배뇨시 전반적인 서파와 평탄화 소견을 보이며 실신하였다(Fig. 1). 요로 동태 검사상 방광근 수축력이 떨어지고 strain으로 배뇨하는 양상을 보였다.
현병력 : 6세경부터 배뇨시마다 팔, 다리가 뻣뻣해지면서 10-15초 가량 실신하는 양상이 반복되어 충남대학교병원에서 두부 자기공명영상 및 뇌파검사 시행하였고, 베타 차단제(InderalⓇ 20 mg po bid)와 dexamethasone 치료받았으나 별다른 효과가 없어 본원으로 전원 되었다.
성능/효과
전반적으로 배경파가 느려지면서 고진폭의 Theta파와 delta파가 나타나며 허혈이 더 진행될 경우 평탄화와 같은 뇌파소견을 보이게 된다16, 17). 본 증례에서도 24시간 뇌파 모니터상에서 이러한 특징적인 뇌파 소견이 관찰됐다. 허혈이 오래 지속되는 경우 뇌파 검사상 평탄화를 보이면서 강직성, 간대성 또는 근간대성의 경련을 보이는 경우 경련성 실신(convulsive syncope)이라 하고, 이 경우에 간질파는 관찰되지 않는다는 점에서 경련성 질환과 감별된다17).
이는 보고하는 각 센터의 환자 선택, 검사실 환경, 검사전 금식 및 수액요법, 기립경사의 시간과 각도, isoproterenol의 용량 및 투여시간 등이 각각 다르고 통일된 기준이 없기 때문으로 사료된다. 본 증례에서도 배뇨 후 실신시 수축기 혈압이 20 mmHg 이상 감소되는 소견을 보였으나 기립경사검사를 시행시에는 오심, 구토, 창백, 과호흡 등의 실신의 특징적인 전구증상을 보였으나 실제 저혈압이나 서맥 실신은 나타나지 않았었다.
항콜린제제(DitropanⓇ 5 mg po bid)를 복용하기 시작하였으나 잔뇨량이 늘어나고 배뇨 횟수는 줄어들고 저혈압, 서맥, 실신 지속되어서, 베타 차단제(InderalⓇ 15 mg po bid)를 복용하기 시작하였으며, 배뇨일지를 작성하면서 배뇨 전 후의 혈압과 심박동수를 모니터 하였다. 약물치료와 소량씩 자주 배뇨하도록 행동치료를 병행하면서 더 이상 실신 관찰되지 않아 퇴원하였고 소아과 외래 추적 관찰하면서 약 30개월간 실신 없이 정상적인 생활을 영위하였으나, 보호자가 임의로 베타 차단제 투약을 중단한 후 1년 만에 다시 배뇨 후 실신이 발생하였다. 현재 베타 차단제 투약을 증량하고 있으나 실신이 지속되어서 행동치료와 병행하는 중이다.
치료 및 입원경과 : 입원해 시행한 앙와위, 기립시 1분, 2분, 3분, 4분에 측정한 혈압은 특별한 변화는 없었고, 심전도 검사상 특이 소견은 없었다. 기립상태에서 배뇨시 실신이 일어났으며 배뇨 전 혈압은 122/72 mmHg, 배뇨 후 혈압은 98/73 mmHg로 수축기 혈압 감소 소견을 보였다.
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