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문제 정의
- 목 적: 3개월 이하 연령의 요로감염증 환자 41례의 임상 양상과 특히 균혈증과 뇌수막염의 동반 양상을 관찰하고자 하였다.
- 저자들은 3개월 이하 연령의 요로감염증 환자 41례의 임상 양상을 관찰하였으며 특히 균혈증과 뇌수막염의 동반 여부와 그 위험인자에 대해서 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 1996년 4월부터 2001년 12월까지 5년 9개월 동안 서울대학교 병원 소아과에 발열을 주소로 내원하여 요로감염증의 의심 하에 입원한 3개월 이하 연령의 환아 41례를 대상으로 성별빈도, 임상소견, 원인균 및 검사소견 등을 후향적으로 분석하였다.
- 방 법: 5년 9개월 동안 서울대학교병원 소아과에서 요로감염증을 진단 받고 퇴원한 환자 중에서 연령이 3개월 이하이고 요 세균 배양 검사에서 집락형성단위가 105/mL 이상이면서 내원 당시 발열과 농뇨가 있었던 예의 의무기록을 분석하였다. 이전에 알려진 비뇨기계 기형이나 면역결핍증이 있거나 원내감염의 경우는 조사대상에서 제외하였다.
- 환아들에게 ampicillin, gentamicin, amikacin, cefotaxime, ceftriaxone을 단독 혹은 병용 투여하였다. 열이 소실되는 데는 평균 1.
대상 데이터
- 복부초음파조영술을 40례에서 시행하여 이중 11례(28%)에서 이상소견을 관찰하였다. 11례 중 남아가 8례, 여아가 3례였다. 초음파 검사 소견은 신우의 확장(20%), 수신증(10%), 비정상 집합관계(collecting systems) 의심(2%) 등이었다.
- 41례 모든 예에서 혈액 배양 검사를 시행하여 오염으로 판단되는 피부상재균 9주, 즉 Staphylococcus aureus(1), Staphylococcus epidermidis(4), coagulase-negative staphylococci(3), viridans streptococci(1)-를 제외하고 5례(12%)에서 5균주가 배양되었다(남아 3례, 여아 2례). 이중 E.
- 41례의 요로감염증 환자에서 요 세균 배양 검사를 시행하여 40례(97.6%)에서는 단일 균주가, 1례에서는 2가지의 균주가 배양되었다. 이 중 Escherichia coli가 34주(83%)로 가장 많았고 그 다음 Klebsiella pnemoniae 3주(7%), Citrobacter 2주(5%), Klebsiella oxytoca 1주(2%), Enterococcus faecalis 1주(2%), Enterobacter cloacae 1주(2%)순이었다.
- Nitrite가 17례(41%)에서 양성이었다. 첫 요검사시 요백혈구수 grade 3이 3례(7%), grade 4-5가 7례(17%), grade 6-7이 14례(34%), grade 8이 17례(41%)였다.
- 대상에 포함된 환아는 요 세균 배양 검사상 집락형성단위(colony forming unit)가 105/mL 이상이면서 내원 당시 38.0℃이상의 발열과 고배율 시야(high power field, HPF)당 백혈구 5개 이상의 농뇨가 있었던 경우로 하였다. 채뇨방법은 클로르헥시딘(chlorhexidine) 솜으로 요도주위를 잘 닦고 소변 백(urine bag)을 부착하였으며 치골상부천자(suprapubic aspiration)이나 도뇨법(transurethral catheterization)을 시행한 경우는 없었다.
- 복부초음파조영술을 40례에서 시행하여 이중 11례(28%)에서 이상소견을 관찰하였다. 11례 중 남아가 8례, 여아가 3례였다.
- 초음파 검사에서 정상소견을 보인 29례 중 25례가 VCUG를 시행받았고 이중 15례가 정상이었으며 10례는 grade I-III의 방관요관역류를 보였다. 초음파 검사에서 비정상소견을 보인 11례 모두 VCUG를 시행받았고 이중 5례가 정상이었으며 6례에서 grade I-V의 방관요관역류가 관찰되었다(Fig. 4). 초음파 검사의 방광요관역류 발견에 대한 민감도(sensitivity)는 38%, 특이도(specificity)는 50%였다.
- 초음파 검사에서 정상소견을 보인 29례 중 25례가 VCUG를 시행받았고 이중 15례가 정상이었으며 10례는 grade I-III의 방관요관역류를 보였다. 초음파 검사에서 비정상소견을 보인 11례 모두 VCUG를 시행받았고 이중 5례가 정상이었으며 6례에서 grade I-V의 방관요관역류가 관찰되었다(Fig.
데이터처리
- 통계분석은 Statistical Program for the Social Science(SPSS) 10.0 버전을 이용하였고 Mann-Whitney U-검정법을 사용하였으며 P값은 0.05 이하일 때 유의하다고 간주하였다.
성능/효과
- 균혈증이 있었던 5례의 연령분포는 1개월 미만이 3례, 1-2개월 사이가 1례, 2-3개월 사이가 1례로서 각 연령군의 30%, 6%, 7%였다. 1개월 미만과 1-3개월 사이의 연령을 비교하였을 때 균혈증의 빈도는 유의한 차이는 없었다(P=0.051).
- 5). VCUG에서 이상소견을 보인 16례 중 4례에서 균혈증이 동반되었고 VCUG 에서 정상소견을 보인 20례 중 1례에서 균혈증이 동반되어 유의한 차이는 없었다(P=0.09).
- 초음파 검사 소견은 신우의 확장(20%), 수신증(10%), 비정상 집합관계(collecting systems) 의심(2%) 등이었다. 배뇨 중 방광 요도 조영술(voiding cystourethrogram, VCUG)은 36례에서 시행하였고 이중 16례(44%)에서 이상소견을 보였고 8례에서는 양측성을 보여 총 24신단위에서 역류를 보였으며 이 중 grade I이 3신단위, grade II가 11신단위로 가장 많았으며 grade III가 3신 단위, grade IV가 3신단위, grade V가 4신단위이었다(Fig. 3).
- Shaw 등5)에 의하면 요로감염증의 열성 영아에서 구토, 설사, 보챔, 섭취량 감소가 각각 40%, 30%, 80%, 65%로 보고하였다. 본 연구에서는 보챔과 섭취량 감소가 가장 흔한 점은 일치하였으나 전반적으로 그 비율은 상대적으로 낮았다.
- 이 1세 이하의 연령을 대상으로 한 연구에서 40%였다. 본 연구에서도 방관요관역류의 빈도는 배뇨 중 방광요도 조영술을 시행받은 환자의 44%였다. 방관요관역류의 빈도는 1세 이하의 연령에서 가장 높다13).
- 이 중 Escherichia coli가 34주(83%)로 가장 많았고 그 다음 Klebsiella pnemoniae 3주(7%), Citrobacter 2주(5%), Klebsiella oxytoca 1주(2%), Enterococcus faecalis 1주(2%), Enterobacter cloacae 1주(2%)순이었다. 원인균들은 환자들에게 투여된 항생제 중 ampicillin을 제외한 gentamicin, amikacin, cefotaxime, ceftriaxone에 비교적 높은 감수성을 보였다(Table 2).
- 6%)에서는 단일 균주가, 1례에서는 2가지의 균주가 배양되었다. 이 중 Escherichia coli가 34주(83%)로 가장 많았고 그 다음 Klebsiella pnemoniae 3주(7%), Citrobacter 2주(5%), Klebsiella oxytoca 1주(2%), Enterococcus faecalis 1주(2%), Enterobacter cloacae 1주(2%)순이었다. 원인균들은 환자들에게 투여된 항생제 중 ampicillin을 제외한 gentamicin, amikacin, cefotaxime, ceftriaxone에 비교적 높은 감수성을 보였다(Table 2).
- 41례 모든 예에서 혈액 배양 검사를 시행하여 오염으로 판단되는 피부상재균 9주, 즉 Staphylococcus aureus(1), Staphylococcus epidermidis(4), coagulase-negative staphylococci(3), viridans streptococci(1)-를 제외하고 5례(12%)에서 5균주가 배양되었다(남아 3례, 여아 2례). 이중 E. coli가 4주, E. faecalis가 1주로서 다섯 예 모두에서 소변에서 배양된 균과 혈액에서 배양된 균이 동일하였다(Table 1). 균혈증이 있었던 5례의 연령분포는 1개월 미만이 3례, 1-2개월 사이가 1례, 2-3개월 사이가 1례로서 각 연령군의 30%, 6%, 7%였다.
- 입원 당시의 주요 임상증상으로 모든 예에서 발열이 있었으며 수유량 감소(33%), 보챔(33%), 기면(21%), 구토(7%), 열성 경련(7%), 배뇨곤란(7%), 황달(7%), 설사(5%) 등이 있었다.
- Crain과 Gershel의 연구4)에서는 생후 8주 이내의 요로감염증 환자에서 균혈증의 빈도가 6%이었으며 유사한 Lin의 연구8)에서는 균혈증이 동반된 환자가 없었는데 이러한 차이는 뒤의 두 연구에서는 외래에서 치료하기에는 중해 보이는 환자를 선별하지 않고 요로감염증에 의해 발열이 있는 영아의 일반 인구를 반영한 결과라고 하겠다. 즉, 1차진료기관에서 8주 이내의 발열이 있는 모든 영아를 대상으로 한 경우에는 균혈증의 빈도가 상대적으로 낮았다. 서울대학교 소아병원 응급실이 인근 지역의 일차진료 센터로서의 역할도 하므로 비슷한 이유로 균혈증의 빈도가 낮게 나왔다고 할 수 있다.
- 초음파 검사에서 이상소견을 보인 11례 중 2례에서 균혈증이 동반되었고 초음파 검사에서 정상소견을 보인 29례 중 3례에서 균혈증이 동반되어 유의한 차이는 없었다(P=0.5). VCUG에서 이상소견을 보인 16례 중 4례에서 균혈증이 동반되었고 VCUG 에서 정상소견을 보인 20례 중 1례에서 균혈증이 동반되어 유의한 차이는 없었다(P=0.
- 4). 초음파 검사의 방광요관역류 발견에 대한 민감도(sensitivity)는 38%, 특이도(specificity)는 50%였다.
- 방관요관역류의 빈도는 배뇨중 방광요도 조영술을 시행받은 환자의 44%였다. 초음파검사의 방광요관역류 발견에 대한 민감도는 38%, 특이도는 50%였다.
- 요백혈구수가 grade 3와 grade 8인 두 군간에 전혈검사상 백혈구수와 최고 체온은 차이가 없었다. 평균적으로 입원 6병일에 요백혈구수가 grade 3이하로 감소하는 경향을 보였다(Fig. 2).
후속연구
- 결 론: 임상적 특징과 검사 결과는 증상 발현 당시에 균혈증이 동반된 환자를 발견하는데 도움을 주지 못했다. 따라서 모든 3개월 이하 열성 요로감염증 환자에서 혈액배양검사는 필요하다.
- 따라서 모든 3개월 이하 열성 요로감염증 환자에서 혈액배양검사는 필요하다. 열성 요로감염증 소아 환자에서 뇌척수액 검사의 적응증을 밝히기 위한 대규모의 연구를 비롯하여 3개월 이하 연령의 요로감염증 환자군의 진단적 접근과 치료에 대한 연구가 진행되어야 하겠다.
- 이는 뇌척수액 검사가 시행된 환자수가 25명으로 다른 연구보다 작은 것의 영향일 것으로 생각된다. 열성 요로감염증 소아 환자에서 뇌척수액 검사의 적응증을 밝히기 위해서 이 환자군에서의 뇌수막염의 빈도가 높지 않으므로 환자의 수가 충분하려면 대규모의 연구가 필요하겠다. 초기 영아기에서의 요로감염의 중요성은 잘 알려진 사실이나이 연령군에서의 진단과 치료에 대해서는 여전히 논란이 있다.
- 발표된 지침13)에서도 2개월 이하의 요로감염 환아에 대한 언급은 없다. 향후 이에 대한 연구가 진행되어야 하겠다.
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