A neonate born at 38 gestational weeks was admitted due to generalized tonic-clonic seizure and cyanosis. The neonate was born six days previously at home through normal delivery and the umbilical cord was cut using scissors sterilized in boiling water. The neonate weighed 3,180 g at admission. Phys...
A neonate born at 38 gestational weeks was admitted due to generalized tonic-clonic seizure and cyanosis. The neonate was born six days previously at home through normal delivery and the umbilical cord was cut using scissors sterilized in boiling water. The neonate weighed 3,180 g at admission. Physical examination revealed cyanosis, opisthotonus, trismus and reactive muscle spasms. Laboratory exam, brain sonogram and EEG showed no significant abnormal findings. Based on her history and physical examination, the neonate was diagnosed with tetanus and put in an incubator isolated in a quiet, dark room. Treatment with tetanus human immunoglobulin along with antibiotics (penicillin G) were started immediately, and mechanical ventilation, administration of neuromuscular blocking agent and muscle relaxant were also started off. The frequency of seizure episode decreased gradually, and on the 32nd hospital day, mechanical ventilatory support was stopped along with extubation two days later. Thereafter, the neonate was in continuous generalized hypertonic state and showed feeding difficulty, but there was gradual improvement. She was dismissed on the 49th hospital day and is currently under OPD follow-up, doing well with no special problems. Respiratory management is critical to neonatal tetanus. We report here a case of tetanus treated with inhibition of self-respiration, neuromuscular blocker and application of ventilator, and present this method as a useful direction for future treatment of neonatal tetanus.
A neonate born at 38 gestational weeks was admitted due to generalized tonic-clonic seizure and cyanosis. The neonate was born six days previously at home through normal delivery and the umbilical cord was cut using scissors sterilized in boiling water. The neonate weighed 3,180 g at admission. Physical examination revealed cyanosis, opisthotonus, trismus and reactive muscle spasms. Laboratory exam, brain sonogram and EEG showed no significant abnormal findings. Based on her history and physical examination, the neonate was diagnosed with tetanus and put in an incubator isolated in a quiet, dark room. Treatment with tetanus human immunoglobulin along with antibiotics (penicillin G) were started immediately, and mechanical ventilation, administration of neuromuscular blocking agent and muscle relaxant were also started off. The frequency of seizure episode decreased gradually, and on the 32nd hospital day, mechanical ventilatory support was stopped along with extubation two days later. Thereafter, the neonate was in continuous generalized hypertonic state and showed feeding difficulty, but there was gradual improvement. She was dismissed on the 49th hospital day and is currently under OPD follow-up, doing well with no special problems. Respiratory management is critical to neonatal tetanus. We report here a case of tetanus treated with inhibition of self-respiration, neuromuscular blocker and application of ventilator, and present this method as a useful direction for future treatment of neonatal tetanus.
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문제 정의
가정분만으로 태어난 후 생후 6일된 신생아에서 전신성 강직-간대 경련이 발생하여 내원한 환아에서, 병력과 진찰 소견상 신생아 파상풍으로 진단하여 근이완제 및 인공환기요법으로 치료한 1례를 경험하였기에 보고하는 바이다.
본 저자들은 가정분만으로 태어난 6일된 신생아에서 발생한 신생아 파상풍에서 근이완제 및 인공 환기요법으로 치료한 1례를 경험하였기에 보고하는 바이다.
7%로 여전히 높았으며 그 이후에는 발생률의 감소로 사망률에 대한 국내 연구는 이루어진 바가 없다. 본 증례는 한국에서 남궁 등1)이 1987년에 마지막 증례를 보고한 이후 그동안 발생이 없다가 다시 발생된 증례를 보고하는 것이다.
제안 방법
효과적인 자발 호흡이 불가능하여 기도내 삽관하여 인공 환기치료를 시행하면서 진경진정제(diazepam), 신경근차단제(vecuronium) 투여하여 호흡근을 포함한 전신 근육의 이완효과를 기대하면서 인공 호흡을 통한 호흡 보조를 도모하였다. 경련의 빈도가 점차 감소함에 따라 신경근차단제의 투여간격을 점차 늘이면서 인공환기기에서의 이탈을 시도하여 입원 32병일째 인공 환기요법을 중단하였고, 그 이틀 후 기도삽관을 제거하였다. 이후 더 이상 경련은 보이지 않았으나, 경구 수유가 불가능하고 전신 근긴장도의 현저한 증가 지속되어 뇌 자기공명영상 촬영을 시행하였는데 정상소견을 보였다.
진경진정제로 흔히 사용되는 diazepam은 진경 및 근육이완의 효과도 있고 다른 근육이완제와의 병용시에 상승효과가 있으며, 과진정, 호흡억제, 심맥관 및 자율신경계에 대한 부작용이 적다. 본 증례에서는 diazepam 6 mg/day로 시작하여 25일간 사용하였으며, vecuronium 0.1 mg/kg/dose를 3시간 간격으로 정주하여 경련의 빈도에 따라 그 투약 빈도를 조정하여 29일간 사용하였고, 경련이 완전히 소실될 때까지 인공호흡기를 32일간 부착하였다. 이와 같이 충분한 양과 기간의 신경근차단제와 진정제를 사용하여 자발호흡을 억제하고 인공호흡에 의한 호흡 보조를 통해 성공적으로 파상풍을 완치시킬 수 있었으며, 이와 같은 방법으로 파상풍의 사망률을 크게 줄일 수 있을 것이라 생각된다.
치료 및 경과 : 환아 병력과 이학적 소견상 파상풍으로 진단하여 치료를 시작하였다. 외부 자극을 최소화하기 위하여 보육기 속에 넣어 어둡고 조용한 곳에 격리하였으며, 파상풍 인간 면역 글로불린 3,000 IU 근주 및 항생제(penicillin G) 치료를 시작하였고, 고혈당증과 저칼슘혈증에 대해 인슐린 정맥 내 지속주입과 칼슘공급을 병행하였다. 효과적인 자발 호흡이 불가능하여 기도내 삽관하여 인공 환기치료를 시행하면서 진경진정제(diazepam), 신경근차단제(vecuronium) 투여하여 호흡근을 포함한 전신 근육의 이완효과를 기대하면서 인공 호흡을 통한 호흡 보조를 도모하였다.
치료 및 경과 : 환아 병력과 이학적 소견상 파상풍으로 진단하여 치료를 시작하였다. 외부 자극을 최소화하기 위하여 보육기 속에 넣어 어둡고 조용한 곳에 격리하였으며, 파상풍 인간 면역 글로불린 3,000 IU 근주 및 항생제(penicillin G) 치료를 시작하였고, 고혈당증과 저칼슘혈증에 대해 인슐린 정맥 내 지속주입과 칼슘공급을 병행하였다.
파상풍은 균주의 분리가 매우 까다로우며, 기본적 검사실 소견은 대개 정상이고, 뇌척수액, 뇌파, 근전도검사가 모두 정상이므로 진단은 임상적인 바탕에서 이루어지며, 저자들 역시 진행되는 수유의 곤란, 마비, 운동감소, 경련, 후궁반장 등의 특징적인 임상증상으로 신생아 파상풍을 진단하였다. 인공 환기기에 의존했던 기간이 길고 회복이 느렸던 점 역시 진단을 뒷받침하는 소견이다7).
외부 자극을 최소화하기 위하여 보육기 속에 넣어 어둡고 조용한 곳에 격리하였으며, 파상풍 인간 면역 글로불린 3,000 IU 근주 및 항생제(penicillin G) 치료를 시작하였고, 고혈당증과 저칼슘혈증에 대해 인슐린 정맥 내 지속주입과 칼슘공급을 병행하였다. 효과적인 자발 호흡이 불가능하여 기도내 삽관하여 인공 환기치료를 시행하면서 진경진정제(diazepam), 신경근차단제(vecuronium) 투여하여 호흡근을 포함한 전신 근육의 이완효과를 기대하면서 인공 호흡을 통한 호흡 보조를 도모하였다. 경련의 빈도가 점차 감소함에 따라 신경근차단제의 투여간격을 점차 늘이면서 인공환기기에서의 이탈을 시도하여 입원 32병일째 인공 환기요법을 중단하였고, 그 이틀 후 기도삽관을 제거하였다.
대상 데이터
현병력 : 집에서 자연 분만 후, 끓는 물로 소독한 가위로 탯줄을 절단하였다. 이후 집에서 지내던 중 출생 5일 후부터 수유곤란과 보채는 증상이 나타났고, 출생 6일경 전신성 강직-간대 경련과 청색증 발생하여 응급실 통해 입원하였다.
성능/효과
1 mg/kg/dose를 3시간 간격으로 정주하여 경련의 빈도에 따라 그 투약 빈도를 조정하여 29일간 사용하였고, 경련이 완전히 소실될 때까지 인공호흡기를 32일간 부착하였다. 이와 같이 충분한 양과 기간의 신경근차단제와 진정제를 사용하여 자발호흡을 억제하고 인공호흡에 의한 호흡 보조를 통해 성공적으로 파상풍을 완치시킬 수 있었으며, 이와 같은 방법으로 파상풍의 사망률을 크게 줄일 수 있을 것이라 생각된다.
경련의 빈도가 점차 감소함에 따라 신경근차단제의 투여간격을 점차 늘이면서 인공환기기에서의 이탈을 시도하여 입원 32병일째 인공 환기요법을 중단하였고, 그 이틀 후 기도삽관을 제거하였다. 이후 더 이상 경련은 보이지 않았으나, 경구 수유가 불가능하고 전신 근긴장도의 현저한 증가 지속되어 뇌 자기공명영상 촬영을 시행하였는데 정상소견을 보였다. 재활치료와 보존적 치료 시행하여 입원 49병일째 양호한 상태로 퇴원하였다.
이후 더 이상 경련은 보이지 않았으나, 경구 수유가 불가능하고 전신 근긴장도의 현저한 증가 지속되어 뇌 자기공명영상 촬영을 시행하였는데 정상소견을 보였다. 재활치료와 보존적 치료 시행하여 입원 49병일째 양호한 상태로 퇴원하였다. 현재 외래 추적 관찰 중이며 월령 8개월째로 정상 성장과 발달을 보이고 특별한 문제 없이 양호한 상태이다.
진찰 소견 : 입원시 몸무게는 3,180 g이었으며, 신체 계측지수는 모두 정상 범위였다. 전신소견상 청색증을 보였고, 근긴장도가 현저히 증가되어 있었으며, 후궁반장(opisthotonus), 아관긴급(trismus)과 외부자극에 민감하게 반응하여 근경축 일어나는 상태 보이고 있었다. 대천문 팽창이나 함몰의 소견 없었고, 배꼽에서 악취가 나는 농성 분비물을 보였다.
후속연구
모체가 면역을 가지고 있는 경우 항체가 태반을 통해 태아에 전달되어 장기간 지속되는(5년까지) 면역학적인 방어 효과를 기대할 수 있다16). 따라서 제대 처리시 철저한 멸균조치와 국민 계몽, 철저한 예방 접종 등이 아직 강조되어야 하며, 본 증례에서와 같이 특징적인 증상과 병력을 보이는 신생아를 보았을 때 빠른 판단으로 파상풍을 진단할 수 있어야 하겠다. 이환된 환아의 치료에 있어서는 적절한 호흡관리와 세심한 보조적 치료가 필수적이다.
신경-근 차단제로써 전신근육의 이완을 일으키고 인공 환기로 호흡을 보조하는 방법으로 파상풍에서의 생존율을 크게 높일 수 있다. 본 증례에서도 이와 같은 치료로 좋은 결과를 얻어 이에 앞으로의 파상풍 치료에 도움이 될 수 있으리라 생각된다.
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